尖峰眼科角膜塑形镜验配常规及常见问题处理part1陈志

尖峰眼科角膜塑形镜验配常规及常见问题处理parti陈

志周行涛：一直心里赞陈志博士，扎实的视光学理论，勤勤恳恳，敏而好学，到每个病房轮转都特别受到同仁称赞！四年前他去云南希望小学做志愿者时辛勤无私的付出打动我，去伯克利大学期间他克服很多困难….我为他每一个进步而欢喜！他今天讲授微课，为他加油！我是陈志，非常荣幸到尖峰群里讲课，和大家分享我对角膜塑形镜的理解和一些非常实用的知识。陈志：真心感谢周老师的支持和鼓励！现代角膜塑形镜有几个重要特点：高透氧材料保证夜戴安全，反几何设计加快塑形速度并使效果稳定持续，角膜地形图仪及其软件的支持使结果更可控。角膜塑形镜呈中央平、中周部陡的形态，和中央陡、周边平的正常角膜几何形态相反，因此称为反几何设计。临床使用的角膜塑形镜设计大同小异，大多分为四个弧区(zone)，从中间到周边分别为基弧、反转弧、定位弧和周边弧区。其中基弧和反转弧区负责角膜塑形，定位弧区负责镜片定位，周边弧区负责泪液交换。很多镜片弧段多于4个，比如有2个定位弧，所以说分成4个区更加合适角膜塑形镜是通过什么原理完成角膜塑形的？目前的理解是，通过泪液的流体动力学。人在一夜睡眠中发生数千次瞬目，每次瞬目时眼睑会对镜片施加压力，这个压力由镜片基弧区传递到中央角膜，对角膜形成一个正压力；同时“隆起”的反转弧区对角膜中周部形成一个负压力，类似虹吸的作用。镜下的泪液顺着基弧区和反转弧区之间的压力差流动，产生流体剪切力(shearforce)，类似两辆火车擦肩而过时产生的相互吸引力，角膜和镜片因为这个作用力越吸越紧，最终完成对角膜的塑形。这样的反几何设计使得塑形的速度非常快，通常在第一个晚上完成70%的目标降幅，第7-10天达到稳定。所以在配戴镜片后的第一天和第一周复查时得到的信息量是最大的，这两个随访时间点不要错过。我们要感谢澳大利亚新南威尔士大学的HelenSwarbrick教授在这方面的研究，她也是我的好朋友长话短说，我们快速进入角膜塑形镜的验配常规。角膜塑形镜配戴的禁忌症和其他角膜接触镜相似，有很多，比如眼前节各种活动性的炎症，未经治疗的春季卡他性结膜炎，还有重症干眼、睑板腺功能障碍等等，总结成一句话就是：我们要塑形的必须是一个正常的角膜，病人必须具有正常的眼表生理，因为角膜塑形术是锦上添花的治疗（虽然有时也是雪中送炭，比如应付体检，但也不能跨越禁忌症）。在排除了最明显的禁忌症后，我们就要着手给病人验光了。验光能让我们快速了解病人的屈光状态，了解塑形的难度；如果是个1.0D的近视，不管怎样的角膜曲率，都可以轻松做到完美。那么哪种方法得到的屈光度最适合用于角膜塑形呢？是根据单眼最大正镜最佳矫正视力（MPMVA）获取的小瞳孔主觉验光值。验光的时候要充分雾视，9岁以上的孩子配合综合验光仪检查一点问题都没有。如果小瞳验光值有疑问，需扩瞳验光验证是否有调节成分。然后是眼轴长度测量，测量方法分A超和IOL-Master（或者Lenstar）。要提醒大家的是，两者在同一只眼上测得的数值都是不一样的，原因在于：A超属于超声，超声辨认的是反射界面，因此在玻璃体/视网膜交界面反射；而IOL-Master使用的是光，光辨认的是色素界面，因此在RPE/脉络膜界面反射。两者测得的眼轴长度差值即黄斑区的视网膜神经上皮层厚度，约200微米。我们用A超和IOL-Master预测人工晶体度数的时候结果往往相差0.5D，原因就在这里。眼轴长度不是验配角膜塑形镜的指标，却是判断近视是否进展的重要参数，我们在第三节课“角膜塑形镜控制近视原理与研究进展”中会反复提到。测完眼轴长度后不要离开IOL-Master，顺便测HVID。IOL-Master测得的角膜直径一般比电脑验光仪和HVID尺测得的大0.2mm左右。右图中的HVID尺是我今年去拉斯维加斯开特殊接触镜大会时展台上看见的，拿了两把，非常好用。理论上来说，不管角膜大小如何，我们都可以定制个性化的镜片来对付，但临床上被证明成功率最高的是11.8mm-12.3mm直径的角膜，也是初学者应该记住的数字。最重要的配戴前检查是角膜地形图。没有角膜地形图，角膜塑形术就是瞎子摸象术，摸到哪里靠运气。在角膜地形图的辅助下，经验法验配的成功率可以达到70%-85%，试戴法的成功率可以达到90%-95%。角膜地形图测量的是9-12mm直径范围内的曲率，帮助我们了解角膜上下方、鼻颞侧的对称程度，散光大小及宽度，顶点位置等信息；角膜曲率计观察的仅仅是角膜中央3mm范围内的曲率，参考意义有限。地形图中的三个参数是我们验配塑形镜要重点关注的：平坦K值，e值，散光大小及宽度。图中显示的是一个偏陡的角膜，其中平坦子午线的K值（屈光力）为45.47D，e值（角膜偏心指数）中等，两条子午线的e值分别为0.62和0.43，散光大小1.26D，是一个相对中心的散光（非边-边散光）。对于角膜地形图仪的种类，如果你使用的是基于placido环原理的地形图仪，首选小的placido锥，大的placido盘容易受到泪液均匀度、鼻梁、眼睑位置的影响。如果是基于scheimpflug相机测量高度原理的地形图仪，则需要注意地形图模式和色阶的调整。值得注意的是，越来越多的地形图仪开发出角膜塑形镜的配适软件，根据地形图测得的曲率或高度推荐试戴片，增加第一片试戴片的成功率，学习如何用这些软件提高效率是我们塑形师将来要努力的方向。角膜地形图是每次复诊时必须测的项目，是评估配戴效果（包括定位和降幅）和更换镜片的指南针。我们最常用的几种模式有差异图、矢向图、切向图和对色阶进行标准化后的矢向图。差异图用于配戴前后任意两个时间点的屈光力比较，配戴后减去配戴前最理想的形态是“靶眼征”（Bull’seye）（如上图右）,即治疗区居中、平坦，反转弧完整、陡峭。差异图在试戴早期判断真假中央岛和有散光的病例中最有帮助。大多数角膜地形图仪有差异图这个功能配戴角膜塑形镜前，角膜呈规则的非球面形态，矢向图和切向图的差别不大。在配戴塑形镜后，角膜曲率发生剧变，两者就表现出明显差别。左图是配戴后的矢向图，会让我们觉得治疗区偏下方；右图是配戴后的切向图，可见治疗区居中，周围被完整、陡峭的反转弧包绕，是理想的配适。矢向图和切向图的差别在于曲率半径的定义不一样，如右图所示，前者圆心一定在测量轴上，而后者不一定。在配戴角膜塑形镜后，切向图更能反映角膜局部形态，对判断镜片定位更准确、可靠。做完以上检查，我们已经知道病人是不是理论上的合格者。但这远远不够，还有其他重要信息要了解。首先是患者及家属要有很好的沟通能力，实践中发现沟通良好的病人依从性也好，医患配合很愉快。其次是患者家庭的经济能力，告诉她/他1到2年要更换一次镜片，每次都要数千元费用，没有医保。经济能力一般的家庭对镜片参数调整、丢失、损坏所发生的费用承受能力往往较差，是医患纠纷的主要来源，虽然白纸黑字说明权利与义务，发生矛盾时带给我们自己的不愉快却是一样，所以掂量患者的经济能力很重要。然后要细心聆听患者或家长的诉求，了解他们选择角膜塑形镜的目的，是视力矫正还是控制近视？多数儿童配戴的目的是控制近视，但控制的效果因人而异，差异很大，因此我们要降低患者家长的期望值，让他认识到近视进展受基因的影响大，受环境的影响小，配戴塑形镜能相对减缓近视进展的速度，却无法制止它。当然，如果配戴者是儿童，需要评估患儿的依从性，主观能动性，是否住校或走读，是否很敏感或易躁狂，是否讲卫生和自律，这些都是保证长期安全有效塑形的不可或缺的信息。采集好参数和病史，我们要综合判断患者是否适合角膜塑形。以上列出的是最适合塑形的区间，初学者要尽量从这个区间开始，逐步积累经验，再过渡到有难度的病例。图中所示的是角膜的几何形态和圆的比较，e=0时是圆，e=1时是抛物线，0和1之间是椭圆。如何选择第一片试戴片呢？你了解自己的试戴片吗？它们有几片，曲率范围多大，直径和曲率是否联动？镜片的品牌不同，标准片的参数范围设计也不同，我们需要不断去了解现有的试戴片并不断增加新的试戴片（我的梦想是能放满整个房间）。简单来讲，试戴片有三个基本参数：直径（TD）、定位弧曲率60、目标降幅（TR）。最理想的TD比HVID小1.5mm，这样的镜