正颌与关节外科病人病历书写规范

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生。XXX副教授查看病人及颌骨片后指示：根据正位片所显示，患者双侧下颌升支较菲薄，行“下颌升支矢状劈开术”的难度较大，术中可能根据情况改行“下颌升支垂直切开术”，同时术中可能根据情况拔除C8D8阻生牙，这些应与患者及家属充分交流，说明术中术后可能发生的情况，并建议患者尽快去正畸科制作咬合导板，遵嘱执行。XXX/XX2011-5-9今日患者入院第三天，生命体征平稳，一般情况可，未诉特殊不适。正畸科已将患者的咬合导板制作完成，并在患者口内试戴，符合手术要求。各项术前常规检查已回，未见明显手术禁忌症，择期手术。XX2011-5-10术前讨论记录（是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况，手术指征，手术方案，可能出现的意外及防范措施，参加讨论者的姓名及专业技术职务，具体讨论意见及主持人小结意见，讨论日期，记录者的签名等。）讨论时间：2011-5-109：00主持人：XXX教授参加人员：XXX教授、XXX副教授、XXX主治医师、XX住院医师主管医生XX汇报病史及术前检查结果。XXX教授：根据患者病史和体征以及辅助检查的结果，目前患者的诊断为：下颌前突伴上颌发育不足。诊断较为明确，手术方案应采取双颌手术来矫治畸形，效果最佳，但是该患者的颌骨片显示：双侧下颌升支较菲薄，如果拟行“下颌升支矢状劈开术”，意外骨折的风险较大，术中根据情况可能改行“下颌升支垂直切开术”，应与患者及家属充分交流。双颌手术术中大出血的可能性较大，术前应该合血并导尿，做好输血准备。XXX副教授：同意XXX教授的分析和方案。查体见：患者颜面部外形不对称，下颌颏部略向右偏斜，面下1/3过长。术中待双颌手术完成后，如果下颌颏部外形仍然不对称，或面下1/3仍然过长，那么需要行“颏成形术”将颏部摆正并适当缩短。XXX主治医师：同意XXX教授和XXX副教授的意见，术中如果不影响手术操作及效果，可以拔除患者C8D8阻生牙，以免术后发生智齿冠周炎，影响手术效果。主持人小结：该患者诊断明确，手术方案拟为上颌骨LefortⅠ型骨切开前徙术+双侧下颌升支矢状劈开后退术，备双侧下颌升支垂直切开后退术+颏成形术。术中注意保护腭降动脉及下牙槽神经血管束，充分止血，轻柔操作，尽量避免意外骨折的发生。术前应合血、导尿。2011-5-10术前小结（是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情，术前诊断，手术指征，拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式，注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。）患者XXX，男性，19岁，因“自觉咬合不佳10年”入院，术前各项检查未见明显手术禁忌症。术前诊断：下颌前突伴上颌发育不足手术指征：正畸治疗不能根治，必须行正畸-正颌联合治疗；术前检查未见反指证。拟施手术：上颌骨LefortⅠ型骨切开前徙术+双侧下颌升支矢状劈开后退术，备双侧下颌升支垂直切开后退术+颏成形术。拟施麻醉：静吸复合全身麻醉。注意事项：术中注意保护腭降动脉及下牙槽神经血管束，充分止血，轻柔操作，尽量避免意外骨折的发生。手术者术前查房意见：拟定主刀医师XXX教授查看患者后指示：目前术前检查基本完成，未见明显手术禁忌症。今日应予合血，备妥明日术前预防性使用的抗生素、咬合导板、橡皮筋及颌骨片，明晨术前导尿。并向患者及家属交待术中、术后风险及并发症，征得理解并签署手术同意书、输血同意书、特殊器材使用同意书以及麻醉同意书。2011-5-1116:30术后小结（是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。）患者XXX，男性，19岁，于今日9:30-14：30在全麻下行上颌骨LefortⅠ型骨切开前徙术+双侧下颌升支矢状劈开后退术+C8D8拔除术，术中用电锯、电钻、骨刀及骨凿分别将上、下颌骨劈开，将上颌骨前徙约4mm，将下颌骨后退约6mm,并在咬合导板的引导下，用A.O.钛板及钛钉坚固内固定上下颌骨骨断端。用牙挺及拔牙钳拔除C8D8。术后见患者颏部外形基本对称，效果满意，未行颏成形术及双侧下颌升支垂直切开后退术。术后分别于上下颌伤口内填塞碘仿纱条四根，于上颌伤口内放置橡皮引流条两根，于下颌伤口内放置负压引流管两根。手术顺利，历时5小时，术中出血500ml,尿量1000ml，术中输液2200ml。术后适当加压包扎，平稳复苏后安全送至ICU，并给予XXX抗生素静脉滴入（注明用量、用法）治疗。术后请注意患者呼吸道管理、颌下肿胀情况、伤口出血情况。（术后三日内必须有上级医师查房记录）2011-5-12主刀医师XXX查房记录今日患者术后第一天，自诉昨晚至今晨呕吐三次，呕吐物为咖啡色胃内容物，呕吐后恶心症状明显缓解。术后至今晨左侧负压引流量为45ml，右侧负压引流量为60ml。查体见：患者上、下唇肿胀明显，双侧颊部及颌下扪之较软，未见明显肿胀，口底轻度肿胀，舌体动度好，口内伤口未见明显活动性出血。XXX教授查房指示：患者呕吐系全麻后副作用，可给予胃复安10mg肌注，碘仿纱条、橡皮引流条以及负压引流管暂时保留，预防感染方案同前，可从监护室转回病房，继续观察病情变化，遵嘱执行。XXX/XX2011-5-13XXX副教授查房记录今日患者术后第二天，自诉未再出现呕吐症状。24小时左侧负压引流量为15ml，右侧负压引流量为20ml。体温未超过37.5℃。患者上、下唇肿胀明显，双侧颊部轻度症状，双侧颌下扪之较软，未见明显肿胀，口底轻度肿胀，舌体动度好，口内伤口未见明显活动性出血。XXX副教授查房指示：患者负压引流量明显减少，可以抽出伤口内填塞的碘仿纱条，并给予交换敷料、适当加压包扎。患者面部肿胀明显，可给予地塞米松注射液10mgivgttq24h消肿治疗XXX/XX2011-5-14XXX主治医师查房记录今日患者术后第三天，无发烧症状，未诉特殊不适。24小时左侧负压引流量为3ml，右侧负压引流量为5ml。患者上、下唇肿胀明显，双侧颊部轻度症状，双侧颌下扪之较软，未见明显肿胀，口底肿胀明显减轻，舌体动度好，口内伤口未见明显活动性出血。XXX主治医师查房指示：患者双侧负压引流量少于5ml，可以拔除橡皮引流条以及负压引流管，并在咬合导板的引导下给予颌间弹性牵引固定，给予交换敷料、适当加压包扎。患者面部肿胀明显，可给予注射用七叶皂苷钠10mgivgttq24h消肿治疗，预防感染方案同前，继续观察病情变化，遵嘱执行。XXX/XX2011-5-17XXX副教授查房记录今日患者术后第六天，未诉特殊不适。患者面部肿胀明显缓解，口内伤口未见明显活动性出血，咬合关系正常。XXX副教授查房指示：患者术后过程顺利，预防感染及消肿方案同前，明日开始停用抗生素及消肿药物，明日拆线后可按计划出院，出院后继续颌间弹性牵引固定两周，继续观察病情变化，遵嘱执行。XXX/XX2011-5-18今日患者术后第七天，伤口愈合良好，给予拆除全部伤口缝线。今日出院，出院后继续颌间弹性牵引固定两周，两周后复诊拆除颌间弹性牵引固定。XXX/XX5.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术