DIP与DRG的异同以及DIP存在的问题

区分DRG与按病种分值付费的异同，有助于认清事物的本来面目，减少政策执行和落实中的不理解和迷惑。一、 DRG与DIP的起源DiagnosisRelatedGroup，简称DRG，现中文名称为"疾病诊断相关分组”。从1983年被美国医疗保障局用于Medicare(老年医疗保险)后，DRG作为医疗质量管理和医疗费用支付的革命性手段，迅速在全球推广开来。上世纪90年代初中国引入DRG概念时，因为种种原因，在日常使用中被中文化为“单病种付费”或“按病种付费”等。虽然有过小范围内的试点和探索，但整体上在临床医疗实践中几乎没有人提起。2007年前后，卫生部作为医疗服务管理的手段之一，要求一些县级公立医院抓十几个病种进行医保打包付费；2018年人社部发文，要求各地应确定不少于100个病种开展按病种付费。两个部门的工作要求，推动了单病种付费工作的强制性和热度。近年来，随着中国各地对按病例支付方式的不断探索，类似于 DRG的概念不断出现，诸如按病种付费、病组点数法、基于大数据的按病种分值付费(BigDataDiagnosis-InterventionPackage，DIP)等概念。二、 差异在哪里从起源看，本质上DRG与DIP应该属于一个事物，其基本特征为：以ICD为疾病诊断的分组基础；以ICD—CM为临床处置的分组基础；以前面两个因素为基础，对病例进行分组；赋予每一个病例组不同的权重，依据基础费率与权重值大小进行医保支付。在中国的实践中，DRG与DIP出现了差异。举例说明，S市和G市分别于2018年1月1日开始试点DRGs和DIP，随后分别被国家医保局列为DRGs和DIP的试点城市。区别一：包含的病种组数量不同G市的DIP包含12030个核心病种，S市的DRG包含746个病种，国家医保局的CHS-DRG包含618个病种。有人说病种分组越多越有利于临床实践，因而认为DIP更具优势。其实如何去衡量哪种方法更先进，不在于病种分组的多少，而要看其是否能够促使医疗行为向着更规范的方向发展，要看其是否有利于医疗质量和医疗资源利用效率的提升。区别二：支付标准的稳定性不同实行DRG和DIP付费的地区，每个病种组都有一个权重值，两者都是既往医保资金总额预算下的支付方式，权重值的确定思路基本相同。 G市和S市，医保支付的时候，都对不同水平的医疗机构设置了机构系数，显示诊治相同的病种不同级别的医疗机构支付水平略有差别。G市所有级别的医院都实行了DIP，机构系数由基本权重系数和加成、扣减权重系数两部分构成。其中（1）基本权重系数，三级医院、二级医院和一级医院分别设为1、0.702和0.504；（2）加成、扣减权重系数，包括A,医保评定等级加成系数，B.CMI（病例组合系数，反映收治病种的复杂程度）加成系数，C.老年、儿童患者比例加成系数，D,长期住院患者比例，E,重点专科，F.频繁住院患者比例扣减系数等6个因素。S市DRG试点都是在三级医院进行，试点的25个三级医院分为三个级别，全病种平均费率分别为12200元、11800元和11000元。无加成、扣减权重系数。可以看出，S市的DRG试点医院同质性更好，因而医保支付时的机构系数差异较小；G市的DIP试点医院相互间差异性大，机构间的基本权重系数差距也更大，其引起的结果将会是基层医疗机构因为得到的补偿少而变得越来越弱。因而，DRG或DIP，应该在什么样的医院范围内试点，是个值得思考的问题。据笔者了解，S市的各医院对DRG的接受程度和满意程度普遍较高；而在G市，则存在一些意见和担忧，尤其是基层医疗机构。此外，G市的加成、扣减权重系数，使其支付系统比S市要复杂很多，影响医院获得医保基金多少的因素也很多，既有固定的跟疾病本身复杂程度相关的因素，也有很多人为的、变动的因素。当然，在 DRG支付方式中，DIP的加成、扣减权重系数中的考虑因素并不是没有被纳入，而是进行了不同方式的处理。比如CMI，本身就由各个病种组的权重值与收治的患者数量加成而成，其作用已由各个DRG组的权重值体现。区别三：基金的支付方式不同实行DIP的G市年底清算及奖罚：G市医保管理部门会在每月将各医院预结算总额的95%拨付给医院，留5%用于年底考核奖罚。年度考核相关指标包含病种费用增长率、疾病和手术编码准确率、人次人头比增长率、年度总体自费率、参保人满意度调查等。实行DRG的S市医保管理：S市医保管理部门对住院采取目标性总控，相应的DRG组称为“目控组”。医保付费的过程中，一旦目控组以及相对应的合并症组或相关DRG组人次增幅超出合理范围时，除目控组按修正权重支付外，同时将对应的高编DRG组付费权重进行下调，对已查实的恶意高编病例不予支付并按骗取医保基金处理。比较两市的医保管理，S市的管理更简便更科学，G市的管理更复杂更艰难。三、两者对医疗行为的影响分析对医疗资源使用效率的影响:G市的“年度住院统筹基金支出总额=上年度基金实际支出额*（1+基金支出增长率）+调节金总额”。因为“上年度基金实际支出额”是本年度基金支出的基础，所以各医疗机构为了使自己能够在下一年度得到更多的预算，都在想方设法多收病人，做大基数。结果反映在DIP中，作为分母的总分值越来越大，但作为分子的医保基金额度变化很少，致使每个分值的价格逐年下降，像摊饼一样越摊越薄。往往到了下半年，医保管理部门会告诫各医院基数不能做得再大。S市由于合理设置了不同DRG组的权重值，使得医院收治轻症患者无利可图、甚至赔本。因而DRG试点付费后，多数医院收治患者的CMI值在提高，轻症可住院可不住院的患者收治率下降，使得医疗资源利用效率得到提高。对支付过程中医院心态的影响：G市的DIP属于总额控制下的按病种分值结算方式，每分值价值都是每年期末确定，是当地医保局在医保年度结束后正式公布的，此前无法预知。S市的各个DRG组的权重值和每个分值的支付价格，都是事先确定、基本准确无误的，部分年度变化大的病种年底会有微调。当前，由于种种原因，比如国家鼓励探索多种形式的医保支付方式、地方经济社会发展阶段和特点的要求、第三方信息化资本的市场介入等，推动DIP迅速开启了试点工作。相信经过各地的探索和修正，将为多元化医保支付方式更多探路。放眼长远，笔者认为， DIP是完成全面DRG付费过程中的一个过渡手段。随着地方实践的成熟，更具科学性、系统性和长期性的医保支付体系将会形成。那么，DIP可能存在哪些问题？一、医保支付制度改革的目标及指标政策的实施目标和效果评估标准是寻找问题的线索。发现政策实施中存在的问题,判断是否实现各方利益和预期效果，从而观察至U调控政策不尽如人意的地方，以便参考，推动政策不断完善，实现医改目标。医疗保险政策支付制度改革的目标，不外乎以下几个目标：第一是对医保支付方来说，要合理使用医保基金，实现医保基金可持续;二是对医院来说，要规范医疗服务行为，控制不合理费用的增长；三是对患者来说，减轻参保人的疾病经济负担。在目标引导下，政策的效率、公平性、充分性、可持续性等作为评估标准。目前医保支付方提出以下评估指标和评估标准：出院人次、住院次均医疗总费用、平均住院天数、偏差病例（特殊病例）数、参保人自付费用等。从医疗机构结算数据的比较研究中，分析参保人住院次均医疗总费用，可评估政策的实施是否控制了医疗费用的增长，分析平均住院天数、偏差病例数、收治病种情况等可评估床位周转情况及是否对分级诊疗产生积极影响，分析参保人自付部分费用的变化来评估是否一定程度上缓解了一些经济负担。二、医保支付方存在的问题按病种分值付费方法是基于病例组合的核心理念，因为病人情况千差万别，主目录还存在一定问题，包括病种组合对应分值不合理，基准费用远远低于病种的实际医疗费用、同种疾病诊断难度较高的术式操作反而比难度低的操作对应的分值更低、《分值表》病种不完善、或与临床实际脱节、或病种及其对应的术式操作划分不尽合理等情形。在数据提取的技术层面，也存在一些问题。统筹地区医保基金的范围，目前还是集中在城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险，而医保基金类型有多种，包括城镇职工保险、城镇居民保险、新农合、少儿基金、大学生保险等，虽然城镇职工保险占到整体医保的大部分，但医保基金统筹范围没有全覆盖会导致医院的投机行为，希望在下一阶段进行扩展。门诊和住院费用支付的比例关系。因为医保基金筹集时没有区分门诊统筹和住院统筹部分，在初期可以根据历史数据分盘子，根据一定比例作为预留，但是在

实施按病种分值付费后，医生行为会导致门诊和住院费用变化。因为对门诊实行按服务项目支付的话，也会导致总额膨胀、挤占住院基金的情况。根据按病种分值付费的计算原理，是对资源消耗进行补偿，但由于对医生劳务成本核算还未到位，退而求其次，只能用病种均次费用作为资源消耗标准，而非根据价值或者成本，即假定项目定价是合理的，所以目前的支付标准在一定程度上并没有完全体现病种真实的资源消耗。价格的畸形导致了支付的非合理化。三、医生方面存在的问题从理论上说，住院均次费用降低会影响医生行为，比如会有交叉互补、组别高套、诱导住院、风险选择、分解住院、抑制需求等行为，试点方案中提到会通过大数据监测以及抽样检查进行监督，希望这种现象越来越少。但还有一种可能是会导致医生用比较便宜的药和耗材降低费用。在合理范围内没有问题，是鼓励的，但如果过了界限，那么接下来的一个问题就是医疗质量如何保证。医保支付制度改革的目标，还是应该在"健康"理念之下，在控制费用不合理增长、实现医保基金可持续的同时，还要关注医疗质量，要平衡好医保支付方式和医疗质量的关系。者方面存在的问题者方