高血压诊断和治疗概述课件

高血压诊断和治疗概述上海市高血压研究所概念高血压不单是动脉压上升，更是由此引起一系列靶器官损伤和/或功能障碍的一组临床综合征。治疗目标不仅首要是控制血压，同时要保护靶器官，防治并发症，改善预后。高血压问题的严重性大多数的卒中和半数以上的IHD（缺血性心脏病）是由高血压引起2000年时，全世界超过1/4成年人患高血压，约10亿；到2025年，将增29%，达到15.6亿高血压造成沉重负担：——中低收入国家，归因于高血压负担>80%;——中年人群(45~69岁)中，归因于高血压负担>50%我国2014年公布：2012年截止，患心血管病人达2.9亿。>15岁以上人群高血压已达2.4亿，形势严峻！制定诊断程序——目的：明确血压水平；确定高血压有无继发原因（如肾性、内分泌性、肾动脉狭窄、主动脉缩窄、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和药源性高血压）；通过检查寻找其他危险因素、靶器官损害、并发病(concomitantdiseases)、和伴有的临床情况(ACC)，总体评估心血管的危险程度。三种血压测量方法均有用(OBPABPMHBPM)？如何检出高危患者？我们为什么要测量中心血压？为什么要设正常高值？通过612天前瞻性研究100万成人发现SBP和年龄对卒中及冠心病死亡率的影响呈连续的指数增加；即使血压<140，随血压的升高，卒中和冠心病也同样增加，故列为“正常高限”对这组人群进行干预，可望改善预后。家庭自测血压(HBPM)其临床价值和预后意义已被证实。鼓励HBPM情况：

—提高更多关于降压效应的信息；

—提高患者对治疗方案的依从性；

—对ABPM数据可靠性有怀疑时。不建议做HBPM情况：

—可引起患者焦虑；

—导致患者常根据血压读数自行调整治疗方案。

根据不同测量方法定义高血压阈值(mmHg)收缩压舒张压诊所血压14090ABPM24h125~13080日间130~13585晚间12070HBPM130~13585高血压的ABPM分类正常血压;单纯白天高血压（杓型、超杓型）;单纯夜间高血压（反杓型）;全天高血压;“单纯诊室高血压”或“白大衣高血压”：诊室血压升高+ABPM或HBPM正常“单纯动态高血压”或“隐性高血压”：诊室血压正常+ABPM或HBPM升高如何检出高危患者？对高血压患者应根据：血压水平伴/不伴危险因素有无亚临床靶器官损伤和ACC进行危险分层欧洲指南危险分层的积分依据ESHSCORE10年CV死亡Framingham10年致死/非致死CV率平均危险低危<4%<15%中危4~5%15~20%高危5~8%20~30%极高危>8%>30%影响预后的因素血压、老年患者肱动脉PP年龄(M>55yF>65y)吸烟异常脂血症：TC>5.0,LDL-c>3.0,HDL-C(男<1.4,女<1.2mmol/L),TG>1.7mmol/LFPG5.6~6.9mmol/LOGTT肥胖(WC:M>102,F>88cm)早发CVD(M<55,F,65y)我国指南加入同型半胱氨酸升高为危险因素强调了代谢综合征和糖尿病的重要性！强调ACEI和ARB对这类高血压治疗的重要性！CASE-J亚组分析，降低新发糖尿病危险，坎地沙坦优于氨氯地平(36%)亚临床TOD心肌肥厚——ECGUCG颈动脉IMT、斑块颈-股动脉脉搏波速率>12m/sABI（踝肱指数）眼底改变OGTT异常肾损害：scrM1.3~1.5,F1.2~1.4mg/dl

Ccr<60ml/min或GFR<60ml/m/1.73m2MA30~300mg/24h,或尿Alb/crratioM>17,F>25mg/g三种血压测量方法均有用？如何检出高危患者？我们为什么要测量中心血压？中心动脉压(centralbloodpressur)中心动脉的SBP或PP是损害靶器官的真正负荷；已知与——LVH、——GFR下降、——颈动脉IMT增加、——斑块破裂、——脑白质病变(WML)相关中心动脉压=前进波+反射波增强指数(AIx)=反射波指数%=增强压力/脉压年轻人桡动脉血压>中心动脉压老年人中心动脉压>桡动脉压中心脉压和AIx是中年以后CV事件的独立危险因素复代文(缬沙坦+氢氯噻嗪)/氨氯地平比较：

—PP下降：复代文>氨氯地平

—尿AER：复代文明显下降，氨氯地平不降说明：ARB对中心动脉压也有降低作用ASCOT研究：氨氯地平/培哚普利vs阿替洛尔/氢氯噻嗪致死性/非致死性卒中：前者下降大，HR=0.77(0.66~0.90,p=0.0007)但血压下降差仅-2.7/-1.9mmHgCAFÉ研究：肱APP两组分别56.2/55.2，而中心动脉PP分别43.4/46.4mmHg肾功能受损与CV事件相关Goasetal,NEJM,2004GFR年CV事件率60ml/min/1.73m22.11%45~593.65%30~4411.29%15~2921.81%<1536.6%治疗进展

治疗目标的变迁治疗目标：最大程度降低疾病总体危险；治疗策略：除了降压外，还应积极治疗相关的可逆的危险因素，逆转亚临床和靶器官损伤。降压目标：<140/<90mmHg，如能耐受；应降的更低些：以往指南认为糖尿病、代谢综合征、高危/很高危者(CKD、CHF、stroke、多重危险因素者)应<130/80；DM+CKD应<125/75mmHg，但后两者未能得到循证医学证明，最近国外指南也不强调。

老年高血压以<150/90mmHg为目标值。如允许，低于140mmHg更好。对所有高血压患者：第一治疗是降压。所有一线药物的降压力度大体相似；对高危人群无论血压值是多少，联合治疗可作为起始治疗；在控制血压基础上，兼顾危险因素治疗和保护靶器官；CCB和抗RAS药物在高血压联合治疗中起主导地位利尿降压药襻利尿剂作用于髓襻升支，阻断Na-K-CL共同转运体抑制NaCL主动重吸收，外髓部渗透梯度难形成而利尿呋塞米托拉噻米布美他尼噻嗪类利尿剂作用于远曲小管始段，阻断Na-Cl同向转运体，NaCl重吸收减少而利尿氯噻酮氢氯噻嗪吲达帕胺保钾利尿剂1，抑制远曲小管和集合管Na-H共同转运体，抑制Na再吸收减少K排泌；2，醛固酮受体拮抗，保钾排钠1，阿米洛利氨苯蝶定2，螺内酯依普利酮噻嗪类利尿剂降压机制短期效应：1～2周，尤其48小时内起利尿、使有效容量减少，CO和BP下降。但外周阻力代偿增加，反射性心动过速RAAS激活长期效应：6～8周后，由于排钠，降低SMC的钠浓度，通过Na-Ca交换使Ca胞内减少，降低SMC对缩血管物质的敏感性，周围阻力减低，血压下降。噻嗪类可抑制SMC碳酸酐酶，使PH升高，使Ca激活的K通道开放，使胞膜过激化。噻嗪利尿剂部分阻滞电压依赖性钙通道作用，使胞内钙减少，SMC舒张SMC内RhoA和Rho激酶表达减少，减少AngⅡ、NE的缩血管效应。利尿剂的降压地位通过1967～2002年多个研究证实利尿剂的降压一线地位。在预防脑卒中方面优于ACEI，与CCB无差异。一项荟萃42项RCT，192478例高血压结果：可减少心血管死亡、心衰、卒中和心血管事件方面，优于安慰剂，类同于B-B、CCB、ACEI。全球各国指南均把利尿剂作为一线降压药中国指南（2010）将以下情况作为优先选择利尿剂：噻嗪利尿剂：心衰、老年高血压、高龄高血压、ISH襻利尿剂：心衰、肾功能不全醛固酮拮抗剂：心衰、心梗后心功能不全双氢吡啶类钙离子通道拮抗剂第一代：硝苯地平、尼卡地平第二代：尼群地平、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片第三代：氨氯地平、拉西地平、乐卡地平双通道阻滞剂：西尼地平三通道阻滞剂：贝尼地平抗RAAS药物肾素拮抗剂：阿利吉仑（Aliskiren）ACE拮抗剂：卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培多普利、福辛普利、赖诺普利，等ARBs：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、奥美沙坦，等醛固酮拮抗剂：螺内酯、依普利酮各降压药物适应症的比较（1）噻嗪类B-BsD-CCBsND-CCBsISH－老人心绞痛ISH-老人心绞痛心衰心梗后心绞痛颈动脉粥样硬化黑人高血压心衰LVH室上速快速心律失常颈/冠状动脉粥样硬化青光眼妊娠妊娠黑人高血压各降压药物适应症的比较（2）ACEIsARBs保钾利尿剂襻利尿剂心衰心衰心衰ESRDLVds心梗后心梗后心衰心梗后DNDN（微）蛋白尿nDNLVHLVH房颤颈动脉粥样硬化代谢综合征房颤ACEi咳嗽代谢综合征（微）蛋白尿ACEI+CCB效果优于B-B+HCT(ASCOT-BPLA)ACEI+CCB优于ACEI+HCT(ACCOMPLISH)高血压患者建议应用他汀类药物，使TC<4.5mmol/l、LDL-C<2.5mmol/l强调“无心血管病的所有高血压”均应

调控在安全范围。(ASCOT-LLA)常用单片固定复方制剂复方利血平片珍菊降压片复方阿米洛利片氯沙坦/氢氯塞嗪片缬沙坦/氢氯塞嗪厄贝沙坦/氢氯塞嗪替米沙坦/氢氯塞嗪奥美沙坦/氢氯塞嗪复方卡托普利片复方依那普利氨氯地平/缬沙坦氨氯地平/贝那普利培多普利/吲达帕胺贝那普利/氢氯塞嗪依那普利/叶酸氨氯地平/阿托伐他汀B-B在高血压治疗中的地位下降B-B与Placebo或未治疗组比较的终点事件：卒中、心梗、全因死亡率虽有下降，但均未达到统计学意义；B-Bvs其他降压药比较卒中、心梗等终点事件下降比其他降压药差；P值分别为0.02、0.04;全因死亡率无差异，P=0.20关于B-B的争议不作一线药选择NICE/BHS2006，2014Cochrone2007AHA2007WHO(ISH)2007瑞典药品署2008应作一线药选择ESH/ESC2007但是：不适用于MS；DM不首选；老年患者不首选；黑人患者不首选。降低收缩压的重要性与舒张压相比，SBP与心血管事件风险关系更密切；随年龄增加，SBP上升，而50岁以后DBP渐降。由于年龄与SBP都是危险因素，所以SBP更能反映危险性。NHANCES研究：美国<40岁高血压中IDH50%，ISH20%；40~49岁IDH35%,ISH20%,DH+SH45%；50~59岁50%ISH；>60岁ISH80%；70岁以上ISH>90%。认为>50岁SBP预测心血管危险意义大；<50岁DBP预测性较强，但预测价值小。HOT研究中，以DBP<90mmHg为达标值，有91%能达标；而以SBP<140mmHg为达标值，仅46%达标。现状是SBP达标不理想。因此>50岁高血压者更应关注SBP。应选用CCB、DIU、ACEI、ARB为宜。几个临床试验的解读HYVET认知功能亚组分析HYVET-COG共1467例随访2年，治疗组血压进一步降低15/5.9mmHg(p<0.0001)；诊断263例痴呆，两组分别为33/1000l例和38/1000例。P=NS。荟萃分析四项研究：Sys-EURO、SHEP、PROGRESS和HYVET-COG，表明降压治疗对老年高血压认知功能有明显改善。JIKEIHeart:最大规模ARB干预亚洲人群研究JIKEIHeart:3081例亚洲患者

既往ARB大型临床研究亚洲人群样本较少JIKIEHeart-两组血压无差异

缬沙坦组卒中仍然进一步降低40%JIKIEHeart-两组血压无差异

缬沙坦组卒中仍然进一步降低40%基于相关研究，

FDA批准的心血管相关适应症缬沙坦氯沙坦厄贝沙坦坎地沙坦替米沙坦高血压√√√√√心梗√Х

Х√Х心衰√ХХ√Х心力衰竭各期治疗药物的选择药物 A期 B期C期坎地沙坦 H －

HF依普沙坦 H －