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文档简介

高血压

primaryhypertension主讲人:陈琳10/21/20221PrimaryHypertension高血压

primaryhypertension以血压升高为主要表现临床的综合征多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素影响主要脏器(心、脑、肾)的功能—衰竭10/21/20222PrimaryHypertensionWHO标准收缩压>=140mmHg舒张压>=90mmHg

10/21/20223PrimaryHypertension中血压的分类(4分法)正常<120及<80高血压前期120–139或80–891级高血压140–159或90–992级高血压>160或>100血压分类SBPmmHgDBPmmHg10/21/20224PrimaryHypertension2003ESC/ESH(7分法)

血压分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)最佳血压<120<80正常血压120-12980-84正常高值血压130-13985-89I级高血压(轻度)140-15990-99II级高血压(中度)160-179100-109III级高血压(重度)180110单纯收缩期高血压140<90非同日反复血压测量10/21/20225PrimaryHypertension中国血压的分类(6分法)

类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120<80正常高值120-13980-89高血压>140>901级高血压(轻)140-15990-992级高血压(中)160-179100-1093级高血压(重)>

180>110单纯收缩期高血压>140<9010/21/20226PrimaryHypertension中国高血压治疗现状知晓率治疗率控制率200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%2004年发布的《中国居民营养与健康现状》调查结果显示:ChinJhypervol12No.6487-48910/21/20227PrimaryHypertensionChinJhypervol12No.6487-489患病率患病人数高血压18.8%>1.6亿糖尿病2.6%>2000万糖耐量异常1.90%2000万超重22.80%2亿肥胖7.10%>6000万高TC(>5.72mmol/L)2.90%1.6亿人次高TG(>1.7mmol/L)11.90%低HDL(<0.91mmol/L)7.40%中国高血压治疗现状10/21/20228PrimaryHypertension病因病因不明确,可分为遗传和环境两个方面遗传因素环境因素

-饮食:钠正相关,钾负相关,钙不确定,蛋白质和饱和脂肪酸正相关,饮酒量线性相关

-精神应激:脑力劳动,精神紧张度高工种和噪音血压高;高血压患者休息后症状和血压下降其他

-体重

-避孕药物

-阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)10/21/20229PrimaryHypertension病理小动脉病变:小动脉中层平滑肌增殖和纤维化,管壁增厚、管腔狭窄,靶器官缺血心:左心室肥大-心力衰竭;冠心病;脑:脑血管缺血变性,易形成微动脉瘤-脑出血,使脑动脉粥样硬化-血栓形成,腔隙性脑梗死肾:入球小动脉硬化-肾实质缺血、肾功能衰竭;视网膜:小动脉痉挛-硬化-视网膜渗出、出血10/21/202210PrimaryHypertension临床表现(一般表现)起病缓慢头晕、头痛、颈项扳紧、疲劳、心悸等,不一定与血压水平有关1/5无症状,体检测血压时发现血压升高,有时检查其他疾病时才发现;体征:

-随季节、昼夜、情绪波动

-A2>P210/21/202211PrimaryHypertension并发症★脑表现部

脑血栓、TIA、高血压脑病、脑水肿或脑出血等所致剧烈头痛、视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等。★心脏表现

心肌肥厚、心脏扩张、心力衰竭、心绞痛、心律失常等。★肾脏表现

夜尿,多尿,尿中含蛋白、管型及红细胞,氮质血症及尿毒症。

★动脉改变

主动脉夹层、间歇性跛行、肢体环疽等。

★眼底改变

分四级

Ⅰ级:视网膜动脉痉挛,动脉变细。

Ⅱ级:视网膜动脉狭窄硬化,动静脉交叉压迫。

Ⅲ级:出血或棉絮状渗出。

Ⅳ级:视神经乳头水肿。10/21/202212PrimaryHypertension颈动脉阻塞10/21/202213PrimaryHypertension外颈动脉颈动脉窦

颈动脉窦部的血管内膜明显增厚10/21/202214PrimaryHypertension外膜中膜增厚的内膜10/21/202215PrimaryHypertension

左心室向心性肥大10/21/202216PrimaryHypertension向心性左室肥厚10/21/202217PrimaryHypertension左心室肥厚的心肌细胞10/21/202218PrimaryHypertension增厚的内膜管腔脂质沉积冠状动脉冠状动脉粥样硬化10/21/202219PrimaryHypertension冠状动脉血栓和粥样硬化10/21/202220PrimaryHypertension心肌梗塞-肥厚心脏的横断面10/21/202221PrimaryHypertension动脉瘤CharoctBouchard动脉瘤10/21/202222PrimaryHypertension脑皮质前脑动脉草莓状动脉瘤纤维壁大脑Wills环处的草莓状动脉瘤10/21/202223PrimaryHypertension颅内出血10/21/202224PrimaryHypertension脑出血10/21/202225PrimaryHypertension脑桥出血10/21/202226PrimaryHypertension脑梗塞10/21/202227PrimaryHypertension颗粒状外观萎缩的皮质输尿管原发性高血压之肾硬化。10/21/202228PrimaryHypertension中膜弹性增生原发性高血压肾入球肾小动脉10/21/202229PrimaryHypertension微小动脉玻璃样物质入球小动脉的玻璃样变。10/21/202230PrimaryHypertension红细胞管型恶性高血压肾小球出血10/21/202231PrimaryHypertension恶性高血压患者的眼底治疗后治疗前10/21/202232PrimaryHypertension高血压的临床分型急进性高血压缓进性高血压10/21/202233PrimaryHypertension诊断要点正确测血压非药物状态2次或以上非同日血压平均值排除继发性高血压(肾小球肾炎、多囊肾、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症)。10/21/202234PrimaryHypertension血压的测量决定

血压标准的准确性

对于血压测量,建议测2遍,取其平均值。指南修订本特别提出,下述6种情况时舒张压读数应以柯氏音第Ⅳ时相(变音)为准:老年人(尤其是>70岁者)、妊娠妇女、儿童(<12岁)、严重贫血、甲亢和主动脉关闭不全患者。

10/21/202235PrimaryHypertension高血压危险度分层血压水平、其他危险因素、糖尿病、靶器官损害和并发症其他危险因素:男性>55岁,女性>60岁;吸烟、血胆固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)、糖尿病、早发心血管疾病家族史靶器官损害:左心室肥厚(ECGorUCG)、蛋白尿和/或肌酐升高(106~177umol/L)、超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块(颈、髂、股或主动脉)、视网膜局灶或广泛狭窄并发症:心脏疾病(AP,MI,HF,PTCAorCABG)、脑血管疾病(脑出血、缺血卒中、TIA)、肾脏疾病;血管疾病;重度高血压性视网膜疾病10/21/202236PrimaryHypertension注意:原发性高血压有可能与继发性高血压并存应严密随访观察,注意各种继发性高血压的特点和药物的疗效临床应综合分析10/21/202237PrimaryHypertension治疗的目的和原则治疗目的:减少高血压患者心、脑血管病及的发病率和死亡率

-确立血压控制目标值

-综合治疗治疗原则

-改善生活行为

-降压药治疗对象

-血压控制目标值10/21/202238PrimaryHypertension改善生活行为减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒增加运动10/21/202239PrimaryHypertension降压药治疗对象高血压2级或以上(>=160/100mmHg)合并糖尿病已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高6个月以上,改善行为后血压仍未有效控制高危和极高危患者强化治疗10/21/202240PrimaryHypertension血压控制目标值原则是患者最大耐受水平至少<140/90mmHg糖尿病和慢性肾病<130/80mmHg老年收缩期性高血压SBP<140~150,DBP<9010/21/202241PrimaryHypertension降压治疗的目标

循证医学证据显示,血压在正常理想范围内越低越好。只要缓慢而平稳地将血压降至目标水平以下,既可显著降低各种心脑血管事件的危险,也可减轻症状。血压目标水平如下:

★中青年高血压无靶器官损害和/或糖尿病者———

血压应降至130/85mmHg以下

★中青年高血压有靶器官损害和/或糖尿病者———

血压应降至130/80mmHg以下,甚至125/75mmHg以下

★老年高血压患者———

血压应降至140/90mmHg以下(尤应重视降低收缩压)

★急性脑梗塞发病一周内,血压维持于160-180/90-105之间最宜

★急性脑出血血压维持于150-160/90-100之间为宜

★脑卒中病情恢复稳定后逐步将血压控制在140/90mmHg以下10/21/202242PrimaryHypertension常用药物-利尿剂利尿剂:常用药物有双氢克尿噻,吲哒帕胺等。降压作用肯定,为一线用药,能降低心脑血管事件机制:减少细胞外容量,降低心排血量,利钠作用。分类:噻嗪类,袢利尿剂剂保钾利尿剂常用药物:氢氯塞嗪12.5mgqd、吲哒帕胺2.5mgqd副作用:低钾、高尿酸血症、血糖及血脂升高JNC-7中将利尿剂作为基础用药10/21/202243PrimaryHypertension常用药物-受体阻滞剂受体阻滞剂:一线用药,作用可定,特别是伴有心绞痛及心率增快者首选。糖尿病患者使用安全。常用药物:阿替洛尔25mg-50mgbid;美托洛尔:50-100mgbid;比索洛尔:5-10mgqd对呼吸道阻塞性疾病和周围血管疾病的患者,应避免使用β阻滞剂。10/21/202244PrimaryHypertension常用药物--钙离子拮抗剂机制:阻断L型通道,抑制平滑肌及心肌钙离子通道,平滑肌松弛,心肌收缩减弱,血管扩张分类:维拉帕米、地尔硫卓及二氢吡啶类临床疗效:降压作用疗效肯定,短效的二氢匹啶类使用减少,特别是伴有冠心病者。最好使用长效钙拮抗剂常用药物:拜心同(硝苯地平控释片)、络活喜、波依定等特别推荐用于老年收缩期高血压患者。副作用:心悸、面红、心动过速、下肢水肿10/21/202245PrimaryHypertension常用药物--ACEI作用机制:阻断肾素血管紧张素系统(RAS),使血管紧张素-II减少;抑制缓激肽合成,起到降压作用常用药物:卡托普利;依那普利;赖诺普利、福辛普利、西拉普利等临床疗效:降压作用肯定,对心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、糖尿病及糖尿病肾病者尤为合适AT-II受体阻断剂作用与ACEI相似副作用:咳嗽最为常见,与缓激肽合成增多有关。血钾升高,与醛固酮被抑制有关,肾功能不全时明显。血管神经性水肿,白细胞减少。10/21/202246PrimaryHypertension常用药物-AT阻滞剂(ARB)作用机制:阻断AT-II受体,减少水钠储留、血管收缩及细胞增生。适应征与ACEI相同,可以与多数降压药物合用常用药物:氯沙坦(Losartan),依贝沙坦等副作用:几乎没有副作用,与ACE抑制剂相比的最大优点:无咳嗽。10/21/202247PrimaryHypertension常用药物-受体阻滞剂作用机制:选择性受体阻滞剂阻断突触后1受体,对抗去甲肾上腺素的动静脉扩张作用常用药物:哌唑嗪、卡维地洛等临床疗效:对糖、脂代谢无不良影响,临床作用尚无大规模临床试验证实,适用于其它药物效果不好者副作用:体位性低血压、心动过速、水肿等效果:目前对其研究不多,不作为一线用药10/21/202248PrimaryHypertension药物分类强适应证可能适应证强禁忌证可能禁忌证利尿剂心力衰竭老年人收缩期高血压糖尿病痛凤异常脂质血症性旺盛的男性β阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速心律失常心力衰竭妊娠糖尿病哮喘和慢性阻塞性肺疾患心脏传导阻滞1异常脂质血症运动员和从事重体力活动者未梢血管疾病ACE抑制剂心力衰竭左室功能异常心肌梗死后糖尿病肾病

妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄高血压药物选择的原则110/21/202249PrimaryHypertension药物分类强适应证可能适应证强禁忌证可能禁忌证钙拮抗剂心绞痛老年人收缩期高血压外周血管疾病二度和三度AVB充血性心力衰竭(非二氢吡啶类)阻滞剂前列腺肥大糖耐量异常,血脂异常直立性低血压ARBACE-I引起干咳糖尿病肾病

心力衰竭妊娠,双侧肾动脉狭窄,高血钾高血压药物选择的原则210/21/202250PrimaryHypertension2004年中国高血压防治指南禁忌症糖耐量减低经常运动者2-3度房室传导导滞心绞痛,心梗后,快速心律失常充血性心力衰竭,妊娠β阻滞剂妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄充血性心力衰竭,心梗后左室功能不全,非糖尿病肾病,1型糖尿病肾病,蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄2型糖尿病肾病,蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿,左室肥厚,ACEI咳嗽血管紧张素转换酶抑制剂快速心律失常充血性心衰2-3度房室传导导滞充血性心力衰竭老年性高血压,周围血管病,妊娠单纯收缩期高血压心绞痛,颈动脉粥样硬化,室上性心动过速钙拮抗剂(二氢吡啶类)钙拮抗剂(非二氢吡啶类)充血性心衰体位低血压前列腺增生,高血脂

阻滞剂妊娠周围血管病痛风肾功能衰竭,高血钾充血性心力衰竭,老年高血压单纯收缩期高血压肾功能不全,充血性心力衰竭充血性心力衰竭,心梗后利尿药(噻嗪类)利尿药(袢利尿药)利尿药(抗醛固酮药)可能强制性适应症类别ChinJhypervol12No.6483-48610/21/202251PrimaryHypertension降压药物的选择和应用用药选择:能有效控制血压+适宜长期治疗的药物,无明显副作用,不影响生活质量;降压目标:中青年(<60岁)降至正常(<140/90),糖尿病或肾脏疾病患者降至<130/85;应用方法:终身治疗、小剂量开始,2-3周后加量或换药、可2种或以上联合、长效制剂,减少血压波动。10/21/202252PrimaryHypertension有并发症和合并症的降压治疗脑血管病:ARB、CCB、ACEI或利尿剂冠心病:ß-blocker、CCB,MI者ß-blocker、ACEI预防心肌重构心力衰竭:无症状blocker、ACEI,有症状ACEIorARB、利尿剂和ß-blocker慢性肾功能衰竭:早期ACEIorARB可延缓病情进展,晚期可使病情恶化糖尿病:ACEIorARB、CCB和利尿剂10/21/202253PrimaryHypertension

高血压药物治疗步骤第一步:单药应用

根据病情,选

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