宣教版肺结核课件

共同点同一个时间同一个空间同一个目的同一个敌人

结核病1.共同点同一个时间1.结核病防控知识讲座胡群英2.结核病防控知识讲座胡群英2.3.3.4.4.人类与结核病斗争的历史与现状我国最早的医书《皇帝内经素问》西医鼻祖希波格拉底古埃及木乃伊中国历史名人周公、孟轲1973年长沙马王堆出土女尸《红楼梦》中的林黛玉旧中国——“东亚病夫”、“谈痨色变”5.人类与结核病斗争的历史与现状我国最早的医书《皇帝内经素问》5结核病的现状------五高感染率：高全球每3人中有1人受到感染发病率：高全球每年有一亿人，每秒钟有2人受感染。患病率：高目前全球有两千万肺TB病人。死亡率：高每年300万人死于TB病。每7名成人死亡中，1名死于TB病。耐药率：高6.结核病的现状------五高感染率：高全球每3人中有1人受

7.

7.我国肺TB流行病学调查结果活动性肺TB患病率

涂阳率

1979年

717／10万

187／10万

1984／‘1985年

550／10万

156／10万

1990年

523／10万

134／10万

2000年367/10万122／10万年递减率

3.2％

3.6％

近年来，校园的发病率呈上升趋势8.我国肺TB流行病学调查结果8.我国仍属高疫情国家

TB菌感染者近5.5亿，患者500万例，占世界TB病人数的25％，每年死于TB病高达13万。中青年患者占人口总数61.6%。

HIV与TB双重感染，促使TB↑。我省疫情居全国第10位。死亡率居全国第四位。卫生部决定将结核病列为乙类传染病。9.我国仍属高疫情国家TB菌感染者近5.5亿，患者500万例，我校属高疫情地区我校每年新生3千余名2005-2009年发病200余名去年48例，今年以来69例，且病重的甚至肺损毁者3例。10.我校属高疫情地区我校每年新生3千余名10.

形势：三高一低患病率高死亡率高耐药率高年递减率低原因

耐药TB菌株的出现与播散

TB与HIV双重感染

结核病管理不完善11.

形势：三高一低11.3月24日1882年3月24日（3月24日为世界结核病防治日）罗伯特▪科赫（Koch）发现了结核杆菌

——现代医学史上一个辉煌的成就

Koch于1905年荣获诺贝尔医学奖12.3月24日1882年3月24日（3月24日为世界结核病防治日

病因学分枝杆菌属

---结核菌特征

生长慢

抗酸性

抵抗力强13.病因学分枝杆菌属特征生长慢13.脂质坏死空洞变态反应蛋白变态反应多糖免疫反应特殊结构

特征14.脂质坏死空洞变态反结核杆菌四大家族人形－－人肺结核的90％致病原牛形非洲形鼠形少数对人致病15.结核杆菌四大家族人形－－人肺结核的90％致病原少数对人致病1结核病是如何传播的？ 传染源－－排菌的结核病人传播途径－－呼吸道（主要）易感人群16.结核病是如何传播的？ 传染源－－排菌的结核病人16.传染途径☆

呼吸道

呼吸道的分泌液（咳嗽，喷嚏）

☆消化道污染的奶☆其他皮肤等17.传染途径☆呼吸道呼吸道的分泌液17.18.18.易感人群-------普遍易感老年人、婴幼儿HIV感染者免疫抑制剂使用者糖尿病、肝硬化等慢性疾病移居城市的边远地区人群19.易感人群-------普遍易感老年人、婴幼儿19.影响感染性因素

传染性大小取决于患者排菌多少空间含TB菌微滴浓度通风情况接触时间和密切程度个体免疫力化疗可使TB菌传染力20.影响感染性因素传染性大小取决于患者排菌多少化疗可使T

免疫力

变态反应人体反应性免疫力先天性——非特异性后天性——特异性（获得性）自然——患病人工——预防接种21.

免疫力

变态反应人体反应性免疫力先天性——非特异性后天性—变态反应

TB菌侵入人体后4～8周，身体组织对TB菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应。属Ⅳ型（迟发型）变态反应。22.变态反应TB菌侵入人体后4～8周，身体组织（3~6周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初次++10至14天后局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂Koch现象23.（3~6周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初科赫（Koch）现象:机体对结核菌再感染与初感染不同反应的现象。初次感染重，再次感染轻，故用接种疫苗的方法预防接种。

初感染和再感染24.科赫（Koch）现象:机体对结核菌初感染和再感染24.

病理学＊渗出

＊增生

＊肉芽肿

＊干酪样变25.病理学＊渗出25.

结核病

结核病系结核杆菌引起的一组疾病，它可以侵犯全身各个器官，但主要是肺。26.

结核病

结核病系结核杆菌引起的一组疾病，它结核杆菌可侵犯人体全身器官肺、胸膜、支气管、喉心内膜、心包膜淋巴结（颈淋巴结群）肠管、腹膜、肝、肾、睾丸骨（脊柱、关节）等27.结核杆菌可侵犯人体全身器官肺、胸膜、支气管、喉27.

肺结核28.

肺结核28.肺结核Tuberculosis结核杆菌肺部慢性炎肉芽肿干酪样变传染性定义29.肺结核Tuberculosis结核杆菌定义29.结核病的发生与发展

原发感染吸入结核菌结核菌在肺巨噬细胞内生长繁殖肺吞噬细胞强，细菌毒力弱不发病原发病灶结核菌沿肺内淋巴管道肺门淋巴结扩大、入血、播散原发综合症继发性肺结核30.结核病的发生与发展原发感染吸入

继发性肺结核内源性复发外源性再感染特点1、症状明显

2、易发空洞和排菌，具传染性

3、1/4发展为慢性或自然痊愈

4、发病方式结核病的发生与发展缓慢轻涂(-)预后佳急快重涂(+)预后差免疫力31.继发性肺结核内源性复发结核病的发生与发展缓症状:(1)结核中毒症状:低热,盗汗,消瘦,食欲减退,乏力。(2)呼吸系统症状:咳嗽,白痰,咯血,胸痛,呼吸困难。体征:早期多无异常体征病变范围较大时：上、下肩胛间区叩诊略浊，呼吸音减低，可闻及湿罗音，有时可闻及管状呼吸音

临床表现32.临床表现32.

近年来，该病的临床表现极不典型，因此，对于慢性咳嗽、咳痰两周以上，一般治疗无效的者，应该想到本病，宜做进一步检查，如拍胸片、查血沉，必要时CT。临床表现33.近年来，该病的临床表现极不典型，临床表现

我国结核病分型（1999年）1.原发型肺结核————I型2.血行播散型肺结核——II型急性，亚急性3.继发型肺结核————III型4.结核性胸膜炎—————IV型5.其它肺外结核—————V型6.菌阴肺结核34.我国结核病分型（1999年）1.原发型肺结核————肺结核患者发现

发现和治愈肺结核患者是当前控制结核病疫情的最有效措施。在保证患者获得较高治愈率的前提下，要加大患者发现的力度。35.肺结核患者发现

发现和治愈肺结核患者是当前控制结核病疫情的最一、发现对象和方式（一）肺结核可疑症状者咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰是肺结核的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。此外，胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。（二）发现对象活动性肺结核患者是发现的对象，其中痰涂片阳性的肺结核患者是主要的发现对象。36.一、发现对象和方式36.（三）发现方式

1.因症就诊2.转诊3.追踪4.因症推荐5.接触者检查6.健康检查37.（三）发现方式

1.因症就诊37.二、接诊和诊断程序

（一）问诊对初诊患者应详细询问其是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发烧、乏力、食欲减退、盗汗等症状，症状出现和持续时间，既往史（结核病史、抗结核治疗史、肝肾病史、药物过敏史、粉尘接触史与肺结核患者密切接触史等），是否已在其他地区登记和治疗等内容。对推荐或转诊来的患者要询问诊疗经过、诊断结果和治疗情况，并保存其推荐/转诊单。对已在其他地区登记和治疗的患者，要查阅本单位是否收到该患者的转入信息，若无转入信息，则要通过电话等方式与首次登记治疗单位联系，获取该患者的既往治疗信息。（二）填写“初诊患者登记本”38.二、接诊和诊断程序

（一）问诊38.二、接诊和诊断程序（三）影像学诊断（四）痰细菌学胸部X线检查CTMRI痰培养痰涂片39.二、接诊和诊断程序胸部X线检查CTMRI痰培养痰涂肺结核的诊断程序发现可疑病人的筛选确定有无肺结核有无活动性是否排菌40.肺结核的诊断程序发现可疑病人的筛选40.肺结核患者检查及诊断流程

痰涂片显微镜检查+X线胸片检查

2份及以上痰涂片阳性痰涂片阴性+胸片有活动性病变

1份痰涂片阳性+胸片有活动性病1份痰涂片阳性+1份痰涂片培养阳诊断性抗炎治疗（不能使用抗结核药）

病变无改善病变明显吸收联合病案讨论临床症状（诊断小组复核）诊断肺结核排除肺结核肺结核可疑症状者41.肺结核患者检查及诊断流程联合病案讨论肺结核可疑症状者41.放射学诊断胸部X线检查是诊断和评估肺结核的重要手段42.放射学诊断胸部X线检查是诊断和42.原发型肺结核（Ⅰ型）

43.原发型肺结核（Ⅰ型）43.I型—原发型肺结核

放射学诊断原发综合征1.原发病灶2.淋巴管炎3.肺门淋巴结增大哑铃形44.I型—原发型肺结核放射学诊断原发综合征哑铃形44.放射学诊断I型—胸内淋巴结结核45.放射学诊断I型45.II型—急性:三个“一致”即“青一色”放射学诊断粟粒状大小,分布,密度46.II型—急性:三个“一致”即“青一色”放射学诊断粟II型—亚急性:

三个“不同”

即“四世同堂”放射学诊断

大小分布密度点片状47.II型—亚急性:

三个“不同”

即“四继发性肺结核III型放射学诊断浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪性肺炎纤维空洞性肺结核48.继发性肺结核III型放射学诊断48.III型放射学诊断纤维空洞性厚壁空洞纤维化支气管播散

49.III型放射学诊断纤维空洞性49.IV型—结核性胸膜炎放射学诊断50.IV型—结核性胸膜炎放射学诊断50.资料可以编辑修改使用资料来源网络，如有侵权联系删除，不负法律责任谢谢感谢您的观看和下载资料仅供参考，实际情况实际分析51.资料可以编辑修改使用51.放射学诊断胸部CT检查——对特殊病变有独到之处发现普通X线盲区

在显示纵膈、肺门、淋巴结、支扩、胸水等均较x线敏感。52.放射学诊断胸部CT检查——对特殊病变有独到之处52.结核菌素试验目前应用

PPD—结核菌素纯蛋白衍化物试验方法取0.1ml／5IU注入左前臂内侧上中1／3交界处皮内，48－72h观察反应。

53.结核菌素试验目前应用53.结核菌素试验结果判断54.结核菌素试验结果判断54.<5mm(–)5~9mm(+)10~19mm(++)>20mm(+++)

伴水泡与坏死结核菌素试验结果判断55.<5mm(–)结核菌素试验结果判断55结核菌素试验临床意义结素试验阴性反应1.提示没有结核菌感染2.应用糖皮质激素等免疫抑制剂3.严重结核病和各种危重病人4.免疫系统缺陷(如淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等)病人5.老年人的结素反应也常为阴性。

56.结核菌素试验临床意义结素试验阴性反应56.结核菌素试验临床意义结素试验阳性反应1.阳性表示结核感染，并不一定患病2.强阳性者，应视为有新近感染，或提示体内有活动性结核灶，须给予重视，应进一步检查，根据情况给与治疗。

57.结核菌素试验临床意义结素试验阳性反应57.实验室检查

细菌学—确诊的方法方法：直接涂片

痰集菌法咽试子气管镜检查涂片必要时培养或动物接种58.实验室检查细菌学—确诊的方法58.

淋巴结活检胸膜活检支气管粘膜活检

病理检查:59.病理检查:59.其他:对诊断TB价值较小

ESR:常增高轻度贫血

Wbc:正常，淋巴细胞增高60.其他:对诊断TB价值较小60.鉴别诊断1.肺癌2.肺炎3.肺脓肿4.支气管扩张5.纵隔和肺门疾病61.鉴别诊断1.肺癌61.结核病的转归

抵抗力强：吸收、缩小、纤维化、钙化。抵抗力弱：扩散、增多、溶解、干酪样坏死空洞形成，造成全身播散，播散的途径有①支气管播散②经淋巴管播散③血行播散④直接播散62.结核病的转归抵抗力强：吸收、缩小、纤维化、钙化。62.

结核病的治疗63.结核病的治疗63.结核病的化学治疗64.结核病的化学治疗64.

现代结核病控制策略(DOTS)

DirectlyObservedTreatmentShort-course1991年第44届世界卫生大会认识到结核病作为公共卫生问题，有其突出的重要性，因而提出，全球结核病控制的目标是发现70%的涂片阳性肺结核病人和达到85%的治愈率，鼓励各国积极参与全球结核病控制工作。世界卫生组织于1993年宣布全球处于结核病紧急状态，动员和要求各国政府大力加强结核病的控制工作，以遏制结核病危机。1994年WHO提出了有效控制结核病的基本框架，把DOTS作为全球结核病控制策略65.现代结核病控制策略(DOTS)

Dir现代结核病控制策略（DOTS）DOTS五要素：政府承诺和经费投入；通过痰涂片检查发现传染性肺结核病人；对涂片阳性肺结核病人在督导人员面视下短程化疗；建立药物保障系统，提供高质、价廉的抗结核药物；建立结核病人的报告、登记、信息系统，对病人的发现、治疗、转归情况进行监控。DOTS策略的核心是发现和治愈传染性（涂阳）肺结核病人。66.现代结核病控制策略（DOTS）DOTS五要素：66.政府承诺痰检督导药品监测67.政府承诺痰检督导药品监测67.肺结核的化疗与管理治疗史的三个里程碑：

卫生营养疗法20、30年代，疗效仅25％

萎陷疗法——

30、40年代，疗效45％

化学疗法——1946年SM问世，效果良好

1952年INH出台，使更多TB得以治疗

1970年RFP使疗效大大提高达95％68.肺结核的化疗与管理治疗史的三个里程碑：68.化疗原则:

早期、联合、适量、规律、全程适应症：

一切活动性肺TB

69.化疗原则:69.初治初治：指有下列情况之一者。ⅰ从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者。ⅱ正进行标准化疗方案规律用药而未满疗程的患者（登记分类以治疗开始时为准）。ⅲ不规则化疗未满1个月的患者。70.初治初治：指有下列情况之一者。70.初治化疗方案

一、初治活动性肺结核化疗方案新涂阳和新涂阴肺结核患者可选用以下方案治疗。1.2H3R3Z3E3/4H3R3强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次。

全疗程共计90次。

71.初治化疗方案一、初治活动性肺结核化疗方案71.初治化疗方案2.2HRZE/4HR强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共2个月。用药60次。继续期：异烟肼、利福平每日1次，共4个月。用药120次。全疗程共计180次。72.初治化疗方案2.2HRZE/4HR72.初治化疗方案（二）备注①如新涂阳肺结核患者治疗到2个月末痰菌检查仍为阳性，则应延长1个月的强化期治疗，继续期化疗方案不变，第3个月末增加一次查痰；如第5个月末痰菌阴性则方案为3H3R3Z3E3/4H3R3或3HRZE/4HR。在治疗到第5个月末或疗程结束时痰涂片仍阳性者，为初治失败。73.初治化疗方案（二）备注73.初治化疗方案②如新涂阴肺结核患者治疗过程中任何一次痰菌检查阳性，均为初治失败。③所有初治失败患者均应进行重新登记，分类为“初治失败”，用复治涂阳肺结核化疗方案治疗。④儿童慎用乙胺丁醇。⑤对初治失败的患者，如有条件可增加痰培养和药敏试验，根据药敏试验结果制定化疗方案。74.初治化疗方案②如新涂阴肺结核患者治疗过程中任何一次痰菌检查复治:①初治失败或正规化疗已超过6个月，痰菌仍为阳性，病灶恶化者。②临床治愈后复发者。③不正规治疗累计超过3个月者。

75.复治:①初治失败或正规化疗已超过6个月，75.复治化疗方案（一）复治涂阳肺结核化疗方案1.2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共6个月，用药90次。全疗程共计120次。76.复治化疗方案（一）复治涂阳肺结核化疗方案76.复治化疗方案2.2HRZES/6HRE强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素每日1次，共2个月，用药60次。继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6个月，用药180次。全疗程共计240次77.复治化疗方案2.2HRZES/6HRE77.复治化疗方案（二）备注：①因故不能用链霉素的患者，延长1个月的强化期即3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE；②如复治涂阳肺结核患者治疗到第２个月末痰菌仍阳性，使用链霉素方案治疗的患者则应延长一个月的复治强化期方案治疗，继续期治疗方案不变，即3H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZES/6HRE；未使用链霉素方案的患者则应再延长一个月的强化期，继续期治疗方案不变，即4H3R3Z3E3/6H3R3E3或4HRZE/6HRE，均应在第3个月末增加一次查痰。第5个月末或疗程结束时痰菌阳性为复治失败；78.复治化疗方案（二）备注：78.复治化疗方案③复治涂阳肺结核患者复治失败，不再为其提供免费治疗；④在有条件的地区，对复治失败的患者，可增加痰培养和药敏试验，根据药敏试验结果制定化疗方案。79.复治化疗方案③复治涂阳肺结核患者复治失败，不再为其提供免费结核性胸膜炎推荐化疗方案

1.2HRZE/10HRE强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共2个月，用药60次。继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共10个月，用药300次。全疗程共计360次。2.2H3R3Z3E3/10H3R3E3强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共10个月，用药150次。全疗程共计180次。80.结核性胸膜炎推荐化疗方案

1.2HRZE/10HRE80.耐药菌

可用2HRZE/7HRE或

2S3H3R3Z3E3/6H3R3E3。

慢性排菌者可用敏感的一线与二线药联用，如卡那霉素、丙硫异烟胺、卷曲霉素等。新近主张用喹诺酮类药。81.耐药菌可用2HRZE/7HRE或81我院化疗方案

传统疗程

18~24个月

短程疗法

6~9个月

标准短程化疗6个月标准短化方案：

2HRZS(E)/4HR82.我院化疗方案传统疗程18~24个月82.我院现行长程治疗方案1～1.5年联合INH、KM、PAS必要时利福平静滴每日用药痰阴转率80％～90％缺点：费用较高、疗程长、不易坚持规律治疗83.我院现行长程治疗方案1～1.5年83.84.84.

常用抗结核药物药物每日成人(g)间歇疗法成人(g)副反应Isoniazid,H0.30.6—0.8肝功能损害周围神经炎Rifampin,R0.45～0.6※0.6—0.9肝功能损害Pyrazinamide,Z1.5—2.02～3肝功能损害Streptomycin,S0.75一1.0△0.75—1.0

第8对颅神经损肾功能损害Ethambutal,E0.75一l.01.5—2.0

视神经炎※体重<50Kg，用0．45体重>50Kg，用0．6△老年每次SM0．75。

85.常用抗结核药物化疗主要药物全杀菌剂异烟肼（INH或H）利福平（RFP或R）半杀菌剂链霉素SM(S)

菌吡嗪酰胺PZA(Z)

抑菌剂乙胺丁醇EMB(E)

对氨水扬酸钠PAS(P)86.化疗主要药物全杀菌剂86.吡嗪酰胺吡嗪酰胺是用于结核病治疗的一线药，其杀菌作用最强，可以将通常持续9-12个月的抗结核疗程缩短数个月。原理：阻止细菌的核糖体蛋白合成和翻译过程，进而阻止结核杆菌体蛋白的合成及维系其生存的其他蛋白合成。

《科学》2011.333复旦大学华山医院感染科。87.吡嗪酰胺吡嗪酰胺是用于结核病治疗的一线药，其杀菌作用最强，可88.88.89.89.药物的不良反应

异烟肼肝功能损害周围神经炎