慢病管理业务信息技术规范

慢病管理业务信息技术规范宁夏疾控中心慢病科·杨艺.6慢病管理业务信息技术规范第1页背

景慢病管理业务信息技术规范第2页慢性非传染性疾病定义和范围慢性非传染性疾病（简称慢病）是一些发病隐匿、潜伏期长，一旦发病，不能自愈或极难治愈。慢病普通为常见病、多发病；含有各种原因共同治病（多因一果）；一个危险原因引发各种疾病（一因多果），相互关联、一体多病等特点。慢病管理业务信息技术规范第3页慢性非传染性疾病死亡率连续上升呼吸病脑血管病心脏病恶性肿瘤消化病代谢病慢病管理业务信息技术规范第4页年按死因分列死亡人数慢病管理业务信息技术规范第5页年死因组成比

全球

中国慢病（700万）意外伤害（100万）传染病（100万）慢病（3300万）传染病（1800万）意外伤害（500万）慢病管理业务信息技术规范第6页年：因各种病因而死亡有5800万人。

其中慢病造成死亡达3500万。

比全部传染病（艾滋病、结核及疟疾）加上孕妇和围产期疾患和不良营养所造成死亡人数总和还多1倍。慢病管理业务信息技术规范第7页城市前六位慢性病患病率改变（‰）慢病管理业务信息技术规范第8页农村前六位慢性病患病率改变（‰）慢病管理业务信息技术规范第9页医疗费用快速攀升，经济负担沉重慢病是造成我国医疗费用上涨主要原因;1989~1994年慢病治疗费用年递增21.58%;高于卫生总费用年均20.9%增加速度慢病管理业务信息技术规范第10页年卫生部门医院出院病人

常见病住院医疗费用（亿元）慢病管理业务信息技术规范第11页年主要慢性病次均住院费用与居民家庭（城镇、农村）人均年收入比较罹患常见慢性病住一次院，普通要花掉城镇居民人均年收入二分之一以上罹患常见慢性病住一次院，普通要花掉农村居民人均年收入1.5倍资料起源：年中国卫生统计年鉴慢病管理业务信息技术规范第12页主要慢病危险原因

———慢病危险原因水平连续上升

结局心血管疾病脑卒中周围血管病变癌症慢性阻塞性肺气肿中间危险原因血压血脂血糖肥胖/超重行为危险原因吸烟饮酒不平衡膳食体力活动不足不可改变原因年纪性别遗传原因

社会经济文化环境慢病管理业务信息技术规范第13页多数地域最主要危险原因<<体力活动不足<<烟草使用不健康饮食>>饮酒l>>慢病管理业务信息技术规范第14页主要疾病模式及死因组成已转变传染性疾病和营养缺乏病慢性非传染性疾病；慢病发病、死亡以及相关危险原因流行日益上升代表：心血管病（高血压、冠心病、中风…）、癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病严重威胁我国人民健康和生命，并给个人、家庭和社会带来巨大经济损失和负担。（《中国慢性病汇报》、《慢病防治有效办法在基层卫生机构应用保障机制与政策提议》、《年中国居民营养与健康情况调查-综合汇报》）慢病管理业务信息技术规范第15页主要慢病：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤和慢性阻塞性肺部疾患；主要生物学危险原因：血压高、血脂高、血糖高、超重和肥胖；主要行为危险原因：膳食不合理、身体活动不足、吸烟、过分饮酒；慢病管理业务信息技术规范第16页以健康管理为主慢病防治策略提出三种干预策略：对病人和高危人群管理、合理膳食、中等强度体力活动和戒烟。慢病管理业务信息技术规范第17页我国慢性病基层防治模式：框架：国家基本卫生保健制度，平台：基层卫生服务机构，两大技术伎俩：健康管理和疾病管理，目标：控制危险原因和慢性病管理，提供连续、相互衔接公共卫生服务、基本医疗服务及其它医疗服务。

慢病管理业务信息技术规范第18页疾病管理疾病发生疾病治疗高危状态临床症状低危状态早期症侯早期预防控制疾病危险原因健康评定健康管理疾病管理技术策略：健康管理与疾病管理相结合慢病管理业务信息技术规范第19页基层健康档案建设慢病信息搜集和管理是国家公共卫生职责，也是基层慢病防治工作基础，充分利用以个人健康档案为基础慢病信息，是慢病防治工作长久、可连续发展前提。

慢病管理业务信息技术规范第20页各地基层健康档案建设现实状况缺乏统一标准。各地健康档案系统建设如雨后春笋却又五花八门，数据难以共享、交换和比较，无法发挥个人健康信息在健康管理和疾病管理中作用。慢病管理业务信息技术规范第21页全国健康档案软件开发与应用情况：正在使用慢病软件数量众多；软件欠规范，软件之间数据标准不一，无法共享与交换，数据无法整合；软件功效基本局限于患者个人基本信息管理和收费管理，缺乏对慢病患者针对性疾病管理功效。慢病管理业务信息技术规范第22页慢病管理业务信息技术规范慢病管理业务信息技术规范第23页《慢病管理业务信息技术规范》三项内容：《慢病管理业务功效规范》《慢病管理基本数据集》《慢病管理基本数据集数据交换接口规范》慢病管理业务信息技术规范第24页《规范》意义在业务功效、数据集和数据交换3方面进行统一。指导各地健康档案与慢病管理软件开发与改造；向基层卫生服务机构提供规范、专业慢病防治指导。最大程度推迟慢病发生，使早期出现临床症状者经过控制危险原因而逆转症状，使患者经过规范疾病管理取得良好预后。慢病管理业务信息技术规范第25页小区慢病管理主要业务功效搜集服务人群健康信息；进行人群分类；高危人群及患者慢病风险评定；个体化行为干预和患者管理；管理效果评价；人群慢病信息汇总分析。慢病管理业务信息技术规范第26页健康信息利用确定重点目标人群跟踪与指导连续搜集管理信息个体健康风险评定与人群分类(2)个人健康信息搜集与健康档案建立(1)个体及人群健康改进效果评价(4)个体健康改进处方及群体健康改进计划(3)循环式管理工作流程

慢病管理业务信息技术规范第27页人群慢病相关信息采集个人慢病风险评定/人群分类个体健康评定汇报普通人群高危人群慢病患者健康教育和健康促进慢病管理信息搜集危险分层慢性病患病风险评定疾病管理（高血压、糖尿病）群体干预：健康促进和健康维护个体干预：行为改进与危险原因慢病管理技术路线

慢病管理业务信息技术规范第28页人群分类信息搜集目标：识别慢病高危个体和患者搜集信息简单、易测量和客观问询：个人普通情况、慢病病史、吸烟情况；体格检验：身高、体重、腰围和血压测量；试验室检验：空腹血糖、血胆固醇和血甘油三酯等。慢病管理业务信息技术规范第29页人群分类及标准人群分类标准慢病患者被明确诊疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病及其它慢病慢病高危人群满足以下情况之一者：①超重且中心型肥胖：BMI≥24kg/m2和腰围男性≥90cm；女性≥85cm②正常高值血压：SBP：130-139mmHg或DBP：85-89mmHg③血脂异常：TC边缘升高≥5.18或TG升高≥2.26mmol/L④空腹血糖受损：6.1mmol/L≤FBG<7.0mmol/L普通人群除以上情况人群。慢病管理业务信息技术规范第30页行为危险原因信息搜集膳食：就餐习惯，各类食品食用频率和食用量，油、盐及酱油等调味品食用量。身体活动：日常工作、出行、锻炼、家务和静态等工作和生活状态时间。吸烟：尼古丁依赖程度。饮酒：饮用高度白酒、中度白酒、葡萄酒、啤酒频率和每次饮酒量。慢病管理业务信息技术规范第31页膳食评价标准指标参考标准食物摄入量粮谷类食物<200克、蔬菜<300克、食用油>30克、食盐>6克为摄入不合理。膳食结构膳食脂肪供能比<20%或>30％为不合理粮谷类供能比<55%或>65％为不合理慢病管理业务信息技术规范第32页个体化行为干预指导

—平衡膳食指导（1）以体重为关键控制指标，指导管理对象膳食改进：第一步，了解自己体重和腰围。使管理对象知道超重及中心性肥胖健康危害，掌握自测体重和腰围方法和判断标准，并养成经常测体重、腰围习惯。第二步，个人膳食评价，使管理对象掌握简易膳食统计方法，经过定时膳食统计，评价其膳食摄入情况。慢病管理业务信息技术规范第33页个体化行为干预指导

—平衡膳食指导（2）第三步，依据膳食指南等标准，结合管理对象危险原因和疾病情况，提供膳食指导方案。第四步，按照每七天总量控制标准，自主调整食物摄入分配；提供食物能量耗换算方法，使管理对象能自己调控能量摄入与支出。慢病管理业务信息技术规范第34页身体活动水平评价标准强度或形式频度时间能量消耗慢病管理业务信息技术规范第35页个体化行为干预指导

—身体活动指导第一步，帮助管理对象掌握身体活动标准。第二步，选择适宜身体活动方法。依据管理对象危险原因和患慢性病情况，帮助管理对象掌握怎样选择适宜身体活动形式、频率和时间，并会统计活动情况。第三步，经过膳食能量摄入和身体活动水平，确定运动量和强度，保持能量衡。慢病管理业务信息技术规范第36页尼古丁依赖评分表积分为0-3分者，为轻度依赖，4-6分为中度依赖，7分及以上为重度依赖。慢病管理业务信息技术规范第37页个体化行为干预指导

—戒烟指导（1）第一步，了解管理对象烟草使用情况，不吸烟或戒烟…；对于吸烟者，了解其有没有戒烟意向。第二步，对于当前不愿意戒烟吸烟者，通知吸烟风险、戒烟益处、戒烟障碍和困难，帮助管理对象增强戒烟意愿。第三步，对于表示愿意戒烟管理对象，评价他们戒烟意愿、理由、吸烟类型和成瘾程度，以及周围环境支持情况等。

慢病管理业务信息技术规范第38页个体化行为干预指导

—戒烟指导（2）第四步，对愿意戒烟者帮助他们开始戒烟：1）确定戒烟日期；2）告之戒烟者通知家人和同事，创造一个有利于戒烟环境；3）丢弃任何与吸烟相关器具：打火机、剩下烟等；4）在常吸烟地方放上警示牌，或要求其它人督；5）建立一些赔偿行为；6）处理戒断症状，勉励使用戒烟药品。慢病管理业务信息技术规范第39页个体化行为干预指导

—戒烟指导（3）第五步，勉励坚持，在戒烟早期加强访视；第1个月内，访视不得少于6次，了解戒烟进展情况，方便随时提供帮助。访视可经过电话进行；并对复吸者给予戒烟勉励，支持他们再次戒烟。慢病管理业务信息技术规范第40页饮酒评价标准标准成年男性天天饮用酒折合成酒精量不超出25克，相当于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或38度白酒75g，或高度白酒50g成年女性天天饮用酒折合成酒精量不超出15克，相当于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38度白酒50g。慢病管理业务信息技术规范第41页酒精量换算慢病管理业务信息技术规范第42页个体化行为干预指导

—限酒指导第一步，帮助管理对象了解自己每日酒精摄入量，及是否超标。第二步，帮助管理对象了解饮酒过量对健康危害。第三步，用量化方法指导个体怎样控制饮酒量。

慢病管理业务信息技术规范第43页个体化

行为危险

原因指导

业务流程图随访、评价改进效果并调整方案实施改进并自我统计结合危险原因水平和患病情况、进行个体化干预办法指导评价管理对象危险原因水平搜集管理对象行为危险原因相关信息慢病管理业务信息技术规范第44页