广东省二甲妇幼保健院评审标准

二级妇幼保健院评审标准介绍妇幼保健院评审标准培训班国家级教授组广东省妇幼保健院张主任广东省二甲妇幼保健院评审标准第1页主要内容/10/102广东省二甲妇幼保健院评审标准第2页/10/103评审标准与特点1广东省二甲妇幼保健院评审标准第3页/10/104广东省二甲妇幼保健院评审标准第4页标准设置第一章至第五章，用于对妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。第六章监测指标，用于对妇幼保健院运行、服务质量与安全指标监测与追踪评价。/10/105广东省二甲妇幼保健院评审标准第5页各章节条款分布/10/106章节标准细则CBA关键★一314212121192二931383838384三2914536136134427521四829404036204五1155838383817六630累计66304543543522433381-5章累计6027454354352243338广东省二甲妇幼保健院评审标准第6页评审标准内容/10/107广东省二甲妇幼保健院评审标准第7页/10/108广东省二甲妇幼保健院评审标准第8页第六章日常统计学评价指标一、辖区保健管理指标二、机构运行基本监测指标三、住院患者医疗质量与安全监测指标四、特定病种质量监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标/10/109广东省二甲妇幼保健院评审标准第9页二级设为可选条款

3.4.2.5规范使用与管理肠道外营养疗法。3.4.2.6肿瘤化学治疗等特殊药品规范使用。3.9.4开展产前诊疗技术机构和人员要符合《产前诊疗技术管理方法》等相关要求，产前诊疗技术覆盖面符合卫生计生行政部门规划要求3.14.2设置新生儿重症监护室（NICU），符合保健院功效任务和实际收治患者需要。3.27.2.5制剂配制与使用符合相关要求。3.27.2.6有肠外营养液和危害药品等静脉用药调配要求。3.27.7.9病理标本检验和取材规范、有质控方法和统计。3.27.7.13有制度确保免疫组织化学染色操作规范和准确。3.27.10.3输血科/血库人员结构、房屋设施和仪器设备均符合要求要求。3.28.3.3电子病历符合《电子病历基本规范》。/10/1010广东省二甲妇幼保健院评审标准第10页新评审标准制订总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验借鉴美国、日本等国家和地域医院评价经验参考已颁布医院评审标准结合妇幼保健机构本身特点/10/1011广东省二甲妇幼保健院评审标准第11页新评审标准方针评审方针以评促建以评促改评建并举重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效，表达以妇女儿童健康为中心/10/1012广东省二甲妇幼保健院评审标准第12页妇幼保健机构发展模式展现差异化1.以临床为主型---专科医院模式脱离了公共卫生要求，偏离了面向群体，以保健为中心本质。过分强调临床主要性，客观上失去了妇幼保健机构网络组织协调功效和辐射作用，从而最终背离了妇幼保健机构应有性质定位与功效作用。2.纯保健型---纯公共卫生机构其运行轨迹趋于行政化，衍生出一级卫生行政部门行政执行机构，从而脱离了它本身技术指导和专业服务机构特征，谈不上满足妇女儿童健康需求和保健服务水平提升。3.临床+保健型机构内部设置：临床是临床，保健是保健，保健特色不突出。广东省二甲妇幼保健院评审标准第13页问题和迷惑机构运行：普遍存在以医养防现象重临床、轻保健、轻基层，追求“小而全”综合医院发展方向服务提供：传统医疗和保健方式已经不能满足妇女儿童健康需求很多影响妇女儿童健康问题未得到重视资源投入：十一五期间、十二五前期，深化医药卫生体制改革过程中，综合医院、中医院、疾病预防控制机构及基层医疗卫生机构均得到建设投入，妇幼保健机构一直未列入国家建设计划！！！14广东省二甲妇幼保健院评审标准第14页原因分析认识误区：

----保健与临床人为割裂。只把下乡群体服务和基层管理划为保健服务，把全部院内门诊与住院服务均划为临床服务管理误区：

----保健与临床分离。照搬医院科室设置、组织管理和服务模式发展误区：

----盲目向医院发展，与医院拼医疗设备、技术、资源广东省二甲妇幼保健院评审标准第15页新评审标准特点强调落实妇幼保健机构功效定位保健与临床相结合服务模式是我国妇幼保健机构在长久实践中形成防治结合有效模式坚持妇幼卫生工作方针强调妇幼保健机构是由政府举行、不以营利为目标、含有公共卫生性质公益性事业单位其建设规模、功效和任务符合区域卫生规划，并负担政府指令性任务/10/1016广东省二甲妇幼保健院评审标准第16页新评审标准特点全方面评价妇幼保健机构职能任务一方面提供医疗保健服务满足妇女儿童健康需求其次受卫生计生行政部门委托履行辖区业务管理职责/10/1017广东省二甲妇幼保健院评审标准第17页新评审标准特点突出表达妇幼保健机构人性化服务理念和特色全生命周期和三级预防理念以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年、内容涵盖生理和心理主动、连续保健服务与健康管理突出以妇女儿童健康为中心从管理制度、服务流程、服务提供、操作规范、环境布局、设备设施等各方面表达妇幼保健机构人性化服务理念和特色，为妇女儿童提供安全、便捷、优质医疗保健服务/10/1018广东省二甲妇幼保健院评审标准第18页新评审标准特点强调妇幼健康优质服务，提升妇幼保健机构管理水平强化妇幼保健机构服务质量连续改进对辖区业务管理和妇幼保健服务质量进行细化和评价以医疗保健服务质量安全和服务绩效作为评审重点引导妇幼保健机构以“大保健”思维，以“妇女儿童健康为中心”理念，经过推进内部业务部门改革重组规范设置孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部四大业务部门，以真正实现保健和临床实质融合、群体保健和个体保健有机融合、公共卫生和临床医疗人才交流融合引导妇幼保健机构改进管理模式，经过利用有效质量管理工具，及时发觉问题并连续改进/10/1019广东省二甲妇幼保健院评审标准第19页/10/1020按保健与临床定功效三大保健一级病因预防二级三早预防三级临床预防围产保健孕前咨询、孕期保健、正常住院分高危孕产妇筛查及处理病理产科处理，产科相关并发症处理等妇女保健生理卫生保健、婚前咨询、妇女常见多发病健康教育等妇女病筛查及诊治妇女诊治、如妇女两癌绝经期综合征干预等儿童保健新生儿喂养指导、咨询与指导、早期发育促进等儿童病生长发育检测及诊治儿童疾病诊治、脑瘫儿康复小保健大临床广东省二甲妇幼保健院评审标准第20页/10/1021按三级预防理论定功效三大保健一级病因预防二级三早预防三级临床预防围产保健孕前咨询、孕期保健、正常住院分高危孕产妇筛查及处理病理产科处理，产科相关并发症处理等妇女保健生理卫生保健、婚前咨询、妇女常见多发病知识健康教育等妇女病筛查及诊治妇女诊治、如妇女两癌绝经期综合征干预等儿童保健新生儿喂养指导、营养咨询与指导、早期发育促进等儿童病生长发育检测及诊治儿童疾病诊治、脑瘫儿康复大保健广东省二甲妇幼保健院评审标准第21页孕前孕期产时产后婚前婴儿期幼儿期学龄期青春期成年期更老年期新生儿期儿童保健围产保健妇女保健从生命起点开始，围绕妇女儿童全生命周期广东省二甲妇幼保健院评审标准第22页孕产保健部婚前保健孕妇学校孕前保健孕期体检与健康管理孕期营养高危妊娠筛查和管理产前筛查与诊疗母乳喂养促进产

科产后保健广东省二甲妇幼保健院评审标准第23页儿童体检与健康管理儿童运动体质儿童营养儿童认知心理儿童预防接种儿童康复儿童眼保健儿童听力保健儿童口腔保健新生儿科（NICU）儿内科小儿外科儿童保健部广东省二甲妇幼保健院评审标准第24页妇女保健部妇科内分泌妇女体检与健康管理妇女营养计划生育乳腺保健盆底康复妇科广东省二甲妇幼保健院评审标准第25页县级妇幼健康服务机构业务部门设置指南1.孕产保健部。基本科室主要包含：（1）孕产保健科：包含群体保健、婚前保健、孕前保健、孕期保健、医学遗传咨询与产前筛查、产后保健等业务内容（2）产科:分娩期保健2.儿童保健部。基本科室主要包含：（1）儿童保健科：包含群体保健、新生儿疾病筛查、儿童生长发育、儿童营养与喂养、儿童心理卫生、儿童五官保健、高危儿管理、儿童康复等业务内容（2）儿科：包含儿科、新生儿科、中医儿科等业务内容/10/1026广东省二甲妇幼保健院评审标准第26页县级妇幼健康服务机构业务部门设置指南3.妇女保健部。基本科室主要包含：（1）妇女保健科：包含群体保健、青春期保健、更老年期保健、乳腺保健等业务内容（2）妇科：包含妇科、中医妇科等业务内容4.计划生育技术服务部。基本科室主要包含：（1）计划生育指导科（2）计划生育技术服务科：包含计划生育咨询指导、计划生育手术服务和男性生殖健康等业务内容（3）避孕药具管理科/10/1027广东省二甲妇幼保健院评审标准第27页常见问题孕产群体保健科、儿童群体保健科、妇女群体保健科与保健部关系四大部主任谁来担任？四大部内科室怎样定？四大部内部怎样运行？怎样表达保健与临床相结合？/10/1028广东省二甲妇幼保健院评审标准第28页新评审标准特点考评重点在质量连续改进质量管理体系是否健全：护理、药事、院感等是否有管理：诊疗技术、各类人员、服务环境管理方式是否科学：信息搜集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可连续性管理是否有效果：局部、整体/10/1029广东省二甲妇幼保健院评审标准第29页/10/1030标准一二三四以保健为中心辖区管理妇幼健康服务质量安全满意度坚持工作方针明确功效定位合理规划布局优化整合资源广东省二甲妇幼保健院评审标准第30页等级评审需要树立几个理念树立“三个转变、三个提升”理念实现规范化、精细化、标准化、科学化管理/10/1031广东省二甲妇幼保健院评审标准第31页“三个转变”到“三个提升”理念/10/1032发展方式上投资方向上管理模式上规模扩张到质量效益粗放管理到精细管理建设到分配提升效率提升待遇提升质量三个转变三个提升广东省二甲妇幼保健院评审标准第32页等级评审需要树立几个理念树立“以患者为中心”理念关注服务对象就诊感受、就医体验、权益保护树立“长期化”和“连续改进”理念根本改变“忙一阵子，对付一下子”短期行为，从重视结果到重视过程，以问题为导向连续改进/10/1033广东省二甲妇幼保健院评审标准第33页等级评审需要树立几个理念树立信息化管理理念以定量数据为依据，科学、精细、准确、客观、真实、全方面评定医院运行情况，为医院管理与决议连续发展提供循证依据树立科学管理理念学会利用质量管理工具查找分析问题背后系统、体制、管理、运行漏洞和缺点，从医院整体层面处理质量安全保障体系和可连续发展/10/1034广东省二甲妇幼保健院评审标准第34页条款表现方式发生了改变不是千分制，而是C、B、A层次表示/10/1035广东省二甲妇幼保健院评审标准第35页条款类型基本条款：适合用于全部二级妇幼保健院关键条款：包括功效定位、医疗保健质量与患者安全最基本、最惯用、最易做到、必须做好关键条款可选条款：受到区域卫生资源规划于妇幼保健院功效定位限制，或由政府尤其控制，需要审批，而不能由妇幼保健院自行决定即可开展项目/10/1036广东省二甲妇幼保健院评审标准第36页评审结果判定部分条款：表达PDCA/10/1037ABCD优异良好合格不合格有连续改进成效良好，有监管有结果有机制，且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无部分条款：表达达标要求不一样程度广东省二甲妇幼保健院评审标准第37页全员掌握PDCA思维方式/10/1038广东省二甲妇幼保健院评审标准第38页/10/1039P：写你所做D：做你所写C：检验你做过A：纠正你做错广东省二甲妇幼保健院评审标准第39页评审结果判定评价打分/10/1040【C】指标······【B】符合“C”，并······【A】符合“B”，并······判定标准是要到达“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档要求，要到“A-优异”，必须先符合“B-良好”档要求广东省二甲妇幼保健院评审标准第40页评审结果判定项目类别第一章至第五章标准条款关键条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%/10/1041广东省二甲妇幼保健院评审标准第41页评审方式发生改变/10/1042妇幼保健机构社会评价书面评价现场评价医疗保健信息统计评价多维度、定性与定量结合广东省二甲妇幼保健院评审标准第42页书面评价评审申请材料不定时重点评价结果及整改情况汇报接收省级以上卫生行政部门组织专科评价、技术评定等评价结果接收地市级以上卫生行政部门设置医疗质量评价控制组织检验评价结果及整改情况省级卫生行政部门要求其它内容和项目/10/1043广东省二甲妇幼保健院评审标准第43页医疗信息统计评价各年度出院患者病案首页等诊疗信息保健院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标利用疾病诊疗相关分组（DRGs）等方法评价保健院绩效省级卫生行政部门要求其它内容和项目/10/1044广东省二甲妇幼保健院评审标准第44页社会评价地方政府开展医疗机构行风评议结果卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展患者满意度调查结果省级卫生行政部门要求其它内容和项目/10/1045广东省二甲妇幼保健院评审标准第45页现场评价妇幼保健院基本标准符合情况评审标准符合情况围绕以服务对象为中心开展各项工作情况省级卫生行政部门要求其它内容/10/1046广东省二甲妇幼保健院评审标准第46页现场评价包含资料查阅、调察访谈、实地访视、追踪检验、抽查考评五种基本方式从科室或服务对象切入，经过设计流程既检验保健院纵向系统整体性，也检验院-科两级、科室间横向协调性部门和科室内部详细办法科学性、有效性及可连续性/10/1047广东省二甲妇幼保健院评审标准第47页资料查阅（寻求佐证）：经过查阅各个部门所提供文档、病历及工作统计等文件资料来评价受评对象是否满足某一标准条款要求方法调察访谈：了解员工对某一制度、流程、职责、工作情况等知晓程度，或专业知识掌握情况对员工或患者等诊治过程中形成结果进行溯源，如技能培训是否到位、知识结构是否合理、诊治流程是否合理合规、沟通方式和最终止果怎样等经过听取患者对就诊过程中所感受到各种服务评价，判断整个受评机构运行中各种管理办法落实程度/10/1048现场评价惯用方式广东省二甲妇幼保健院评审标准第48页现场评价惯用方式实地访视：现场勘查活动，主要用于评价设备设施、功效区域划分、标识、上墙文件等是否符合标准要求追踪检验：个案追踪：调查就诊者在接收治疗、护理或服务过程中实际就诊经历系统追踪：选择在医院运行中高风险流程与功效项目，围绕一个共同标准，对所包括标准与数据进行追踪检验与评价抽查考评（现场＋模拟操作）：随机抽查员工考查其对某一知识掌握情况/10/1049广东省二甲妇幼保健院评审标准第49页现场评价-追踪检验个体追踪（个案追踪）系统追踪（如药品管理及感染控制）深入临床了解医务人员怎样照护患者剖析保健院服务流程、团体协作等组织系统内安全风险、质量隐患，而非单一科室个案追踪+系统追踪（互为信息起源）/10/1050广东省二甲妇幼保健院评审标准第50页个案追踪选择病例（病案首页、监测数据等）追踪服务对象在保健院内路径重点科室/或部门之间相互合作与协调、推行职责情况追踪重点：病情评定、知情同意、资格授权、临床路径、感染控制、安全管理、临床药学、数据管理发觉各相关步骤中潜在问题了解与评价保健院所制订规章、制度、流程、质量与安全标准执行、监管、效果评价/10/1051广东省二甲妇幼保健院评审标准第51页系统追踪选择在保健院运行中高风险流程与功效项目，围绕一个共同标准，对所包括标准与数据进行追踪检验与评价系统追踪惯用于保健院感染、用药管理、质量与安全改进、设备安全、培训等贯通全院流程中各相关步骤表现，重点是各相关步骤之间整合与协调各学科和各科室/或部门之间沟通与协调发觉各步骤中潜在问题/10/1052广东省二甲妇幼保健院评审标准第52页追踪方法特点以服务对象为中心随机抽样深入一线横向纵向结合关注团体协作多向评定/10/1053广东省二甲妇幼保健院评审标准第53页/10/1054广东省二甲妇幼保健院评审标准第54页检验方法——追踪法/10/1055广东省二甲妇幼保健院评审标准第55页检验方法人（服务者、服务对象）服务者：资质、授权、人员配置；技能；培训；绩效管理、信息化技术使用服务对象：对诊疗方案了解和选择；健康教育；诊治风险防护；随访和预约诊疗服务机（设施、设备、消防）摆放、校准、日常护理、信息管理程度、应急调配、消防设备和设备日常巡检和培训，废旧设备回收料（耗材、药品、血及血制品、危险品）标志、购销、储存、备用；使用期；出现问题追溯；满足应急；抢救车或病区药品贮备或更新是否规范；使用监管；信息化支持/10/1056广东省二甲妇幼保健院评审标准第56页检验方法法（法律法规）配套制度建立、更新和修订；对常规和指南依从性及执行程度环（医院环境）各种标识；隐私保护；危险提醒；防护办法；医疗废物；急诊通道、消防通道；环境清洁测（监控方式）管理工作统计；PDCA等质量工具使用；监测指标、统计数据使用；取得成效数据结果和文字资料/10/1057广东省二甲妇幼保健院评审标准第57页评审思维逻辑转变政策怎样要求?流程是什么?执行成效怎样?危险点是什么?做了什么来降低风险危险点是什么?做了什么来降低风险执行成效怎样?政策怎样要求?流程是什么?/10/1058广东省二甲妇幼保健院评审标准第58页/10/1059标准落实（创建）2广东省二甲妇幼保健院评审标准第59页标准落实难点组织架构及运行模式调整四大部及内设科室建立保健与临床独立→保健与临床融合评审标准要求融入到日常工作中：规范性文件制订、培训、落实写你所做，做你所写，记你所做质量管理工具应用/10/1060广东省二甲妇幼保健院评审标准第60页等级医院创建新路径全员参加统一思想，转变理念、提升认识；凝心聚力、查找不足、连续改进，提升服务品质全方面学习将评审工作与日常工作相结合，学习标准、了解标准、掌握标准、应用标准、落实标准全系统改进打破各自为阵壁垒，克服孤岛式工作习惯，切实改进“以自己工作为中心”状态，真正做到以“患者为中心”工作模式/10/1061广东省二甲妇幼保健院评审标准第61页等级医院创建新路径做好四个维度准备落实评审标准长期化，从单一现场评价扩展到常规自我评价、信息统计评价和社会评价建立院内内审员队伍让创建工作落地，让创建工作渠道通畅，使评审工作长期化/10/1062广东省二甲妇幼保健院评审标准第62页模拟评审连续改进系统提升组织开展演练开展院内追踪访查完善标准作业程序落实现场作业规范制订规章制度完善质量管理体系建立数据搜集系统组织评审架构评审条款分工建立进度追踪机制教育培训第一阶段评审准备期第二阶段标准制定时第三阶段流程规范期第五阶段现场模拟期第四阶段落实演练期等级评审自评阶段准备步骤广东省二甲妇幼保健院评审标准第63页等级评审迎评过程/10/1064监督检验整改提升系统分析、连续改进制订方案申请评审解读标准

领导决心全员参加关键团体协作改进基本条件关键点！（保健院、部门、科室）PCAD广东省二甲妇幼保健院评审标准第64页一、宣传发动、提升认识院领导亲自动员！注意点：加大宣传力度：网页、橱窗、口号、知识比赛等，营造气氛三统一：思想统一！方向统一！行动统一！广东省二甲妇幼保健院评审标准第65页评审准备工作成立领导小组及内审员队伍标准学习：1个月任务分工第一次自查、问题改进规章制度、诊疗规范、操作常规、岗位职责等文件补充、完善：2-3月培训、宣传、实施、检验第二次自查、问题改进/10/1066广东省二甲妇幼保健院评审标准第66页评审准备工作第三次自评、问题改进依据情况决定自评次数最终一次自评：符合标准要求提交申请汇报迎检工作安排（5S管理、场地、人员）/10/1067广东省二甲妇幼保健院评审标准第67页健全机构促落实开展培训到全员明确责任至科室以评促建强内涵二、周密布署，主动准备按《妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理指导意见》与《各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南》调整内部业务科室广东省二甲妇幼保健院评审标准第68页凡事应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、连续改进、统计凡事应有责任部门、责任人以及协作协调机制/10/1069广东省二甲妇幼保健院评审标准第69页1、健全机构促落实领导小组：计划、决议；院长挂帅、主管院长负责，职能部门全参加办公室：布署、协调；2-3人脱产，职能部门为骨干科室小组：实施、改进；科主任负责、护士长帮助，科室质控小组全方面运行内审员：自建、自查；帮助科主任进行创建工作广东省二甲妇幼保健院评审标准第70页管理部门：推行职责，针对任务分解目录中相关内容开展自建自查自纠工作指导和督促业务科室开展自查自建及落实相关工作业务科室：成立质量与安全管理小组，开展活动要有统计，完善质量连续改进统计开展各种岗位职责及相关知识培训，提升科内员工对本职员作和评审细则知晓率加大执行力，一定要落实好行政部门要求，要连续改进，各种统计要落实广东省二甲妇幼保健院评审标准第71页建立内审员队伍内审员建立内审员队伍院级内审员科级内审员分为院级、科级两个层次由各分管院长负担本组组长，由医务科、护理部、质量管理部门责任人担任副组长各以选择副主任医师与主管护师层面人员，关注与重视质量管理、熟悉评审标准与细则，在科内含有一定威信人员担任广东省二甲妇幼保健院评审标准第72页内审员队伍人数职能部门每科1-3名业务科室每专科1-2名内审员职责帮助科室责任人落实和推进科室自建自查职能部门内审员指导业务科室开展自建自查工作广东省二甲妇幼保健院评审标准第73页内审员培训培训目标：熟悉评审条款内容和精粹，了解和知道使用管理工具并应用到实际工作中明确了解各阶段评审工作重点、评审检验方案、检验路径知道各种资料准备、整理经过培训，将理论应用到实践，如开展QCC、PDCA等广东省二甲妇幼保健院评审标准第74页内审员培训培训主要内容：1、评审条款解读2、内审检验方案介绍、科室准备3、内审检验结果和存在问题处理4、专题内容：PDCA、QCC广东省二甲妇幼保健院评审标准第75页制订内审检验方案条款分配：543条款分配设计检验方案：基本思绪：按照评审检验方案分组（管理组、保健组、医疗组、院感护理组、医丢药事组）按照查看资料、人员访谈、现场检验、现场操作检验、追踪检验设计检验路径和检验内容：按照检验时间（2天）设计检验路径重点内容：关键条款确保百分百经过广东省二甲妇幼保健院评审标准第76页第一次自评目标摸底评定医院现实状况与评审标准实施细则要求之间符合程度符合要求有多少没有开展工作有多少开展了但没有到达要求有多少广东省二甲妇幼保健院评审标准第77页第一次自评内容对照《二级妇幼保健机构评审标准实施细则》全部条款，逐条自查自评，从C条款开始查起，逐条进行登记评定组织架构、部门设置、职责现有规章制度、诊疗规范、操作指导、统计日常实际管理过程、效果/10/1078广东省二甲妇幼保健院评审标准第78页2、开展培训到全员

要求：全员培训标准实施细则规章制度诊疗规范、SOP等怎样利用PDCA循环进行连续改进等培训形式：全院性科室培训：早交班、下班、查房时广东省二甲妇幼保健院评审标准第79页3、明确责任至科室

明确责任部门、责任人标准要求分解到部门部门任务分解到科室科室任务分解到个人广东省二甲妇幼保健院评审标准第80页关键条款优先做清楚条款完善做含糊条款创造做困难条款选择做已经做到做好统计和资料搜集按PDCA循环连续改进短期努力能够做到比如制度建设、简单流程和硬件建设作为近期工作重点短期内无法做到建立工作目标力争在下一评审周期到达广东省二甲妇幼保健院评审标准第81页4、以评促建强内涵自查：内审员检验：医院自评、邀请教授检验改进：医院、部门、科室；全程将标准要求内化到日常诊疗保健工作和日常管理中：自觉、自省、连续发觉、不停改进！关键在于科室执行力！广东省二甲妇幼保健院评审标准第82页职能部门迎评策略设计与规划工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档先职能部门了解标准，后临床科室读懂条款先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料检验要查看文档与现场追踪相结合发觉问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点，确保逐一条款落实保健院阶段性大检验与职能部门常规查相结合：日日检验、事事改进抓好落实、不停督导，文档材料表达连续改进对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，确保100%知晓广东省二甲妇幼保健院评审标准第83页首先完善修订制度、规范优化流程——大部分“C”要求1修订职能部门修订（单一或多部门协作）2讨论对应委员会讨论完善3审定院长办公会审议经过4公告正式发文、全院知晓广东省二甲妇幼保健院评审标准第84页做好文件增补、修订工作全院性管理文件：医务管理、护理管理、院感管理等等部门文件管理类文件部门职责岗位职责管理制度管理作业指导书（含流程图）操作类文件操作规范诊疗常规临床路径表格、统计/10/1085广东省二甲妇幼保健院评审标准第85页制度完善步骤制度梳理制度，责任到人

提炼和确定内容，含有实用性、可操作性

谁是主导，谁是参加，谁负责任通俗易懂，便于执行广东省二甲妇幼保健院评审标准第86页制度制订—执行—执行监督—补充完善—改进修订是动态、开放循环过程，二年完善一次。自下而上，自上而下。制度建立应起始于临床，提炼与确定于管理组织，最终应用于临床。一套合理制度，怎样让员工有参加医院管理、自觉执行制度，是制度应含有精神。遵照标准广东省二甲妇幼保健院评审标准第87页做好文件增补、修订工作全院统一文件编写规范：抬头格式标识版式统一管理规范（制订、审核、同意、公布、修订、更新、作废等）/10/1088广东省二甲妇幼保健院评审标准第88页/10/1089广东省二甲妇幼保健院评审标准第89页建立文档与督导检验齐头并进—到达“B”要求

检验督导痕迹

落实整改办法

监管文档资料评审条款“B”要求职能部门建立大量监管文档资料在督导检验中务必留有工作痕迹定时对检验内容进行评定分析，制订整改办法广东省二甲妇幼保健院评审标准第90页抓好落实，不停督导，连续改进—到达“A”要求PLANDOCHECKACTION5、对策实施落实责任人，实施方法步骤6、检验效果7、总结经验并进行标准化8、今后打算4、办法计划3、原因分析2、找原因1、分析现实状况找问题广东省二甲妇幼保健院评审标准第91页临床科室迎评策略迎评设计与规划科主任是迎评工作重点，但不是准备工作重点：科主任必须在思想上高度重视，在工作中全力支持内审员是临床科室迎评准备工作重点:内审员选择要求—主治医师或以上、责任心强、协调能力强、有贡献精神医师选择素质优异评审联络员是迎评工作成功主要保障之一按照职能部门分解条款标准，依据医院制度、方案和流程要求，做好每日临床工作，服务好每位病人：

等级评审就是日常工作，日常工作就是等级评审规划好临床科室文档建立广东省二甲妇幼保健院评审标准第92页

科室关键工作：质量、安全、效率制订科室质量与安全管理计划进行员工培训：关键制度、岗位职责等（材料放在员工脑袋里）质管小组活动：自查、自评，自纠（做你所写、记你所做）科主任每个月定时召开质量管理小组会议：讨论指标完成和风险数据情况、自查和职能部门检验发觉问题、服务质量缺点等凡事都有：制度、流程、培训、执行、监管、反馈、改进及统计科主任是科室质量与安全管理第一责任人广东省二甲妇幼保健院评审标准第93页临床科室迎评工作关键点建立文档和台账医院制度、流程科室制度、流程重点工作活动材料（医师培训、抗菌药品、临床路径等）重点技术台账（手术、内镜等）/10/1094广东省二甲妇幼保健院评审标准第94页做好文档资料管理建立标准、有序文档管理文档排序标准化文件装订标准化建立快速查询目录：按照标准条款逐条建立索引，指明文件位置/10/1095广东省二甲妇幼保健院评审标准第95页评审资料内涵保健院评审资料是综合评价机构管理、医疗保健质量、技术水平主要依据，是机构管理和医疗保健活动信息主要载体科学有效搜集、整理、分类、组织保健院评审资料对保健院等级评审起着提要挈领主要作用广东省二甲妇幼保健院评审标准第96页院（评审办）资料保健院总体情况各种资料职能部门资料科室资料医务科护理部

人力资源

科研教育

财务科

后勤保障

业务管理

质量管理

行政管理

科研管理

医德医风

教学管理评审资料体系构架

其它部门

其它广东省二甲妇幼保健院评审标准第97页评审资料基本标准和要求二个基本标准：1、科室目录要求尽可能系统、完整2、保健院目录要求分类清楚三项基本要求：1、真实、准确地反应保健院工作全貌2、内容详细、数据真实3、确保资料真实性、规范化、标准化广东省二甲妇幼保健院评审标准第98页职能部门资料本科室部门资料：人员档案、岗位职责、工作制度等管理职能资料先按职能分类，再按时间排序制度、规范、表格检验统计、整改和连续改进资料（可按问题项目单独存档）/10/1099职能部门执行到位定时检验及时统计连续改进监管到位定时检验及时统计连续改进广东省二甲妇幼保健院评审标准第99页业务科室资料内容，24类科室介绍

医护人员执业档案

培训考评统计档案

临床讨论统计档案会诊统计档案

医疗保健质量安全管理及连续改进统计档案

医疗保健技术及授权管理统计

广东省二甲妇幼保健院评审标准第100页业务科室资料交接班管理档案

科研管理统计档案

临床教学管理档案

药品管理统计档案

单病种质量控制和临床路径管理统计档案

感染管理统计档案

传染病管理档案“危急值”管理统计档案广东省二甲妇幼保健院评审标准第101页业务科室资料非计划再次手术与非计划重返住院统计档案医疗安全、不良事件统计档案

出院病人管理统计档案

患者健康教育统计档案

会议统计档案

临床诊疗指南及操作规范档案

统计指标

医疗保健服务行为、医德医风

其它文件

广东省二甲妇幼保健院评审标准第102页业务科室资料示例《科室介绍》科室介绍科室运行构架科室医护人员基本情况科室基本人员流动情况统计科室教授介绍及教授门诊时间科室开展继续教育项目记录表科室开展社会公益活动记录表科室取得荣誉和奖励广东省二甲妇幼保健院评审标准第103页业务科室资料《医疗保健质量安全管理及连续改进统计档案》目录医院下发相关文件医疗质量与安全管理小组组成人员及分工科室、质控小组及医护人员工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结科主任质控手册质控小组工作会议统计、检验与评价统计职能部门监管统计科室连续改进统计广东省二甲妇幼保健院评审标准第104页临床科室迎评工作关键点规范书写病历、交接班统计等日常文本病历是医疗制度、规范指南及诊疗过程直接表达医疗管理工作着力点评审教授追踪检验首要资料与线索（归档、运行病例）知晓并严格执行制度与流程（尤其是18项关键制度）实施每日固定时间学习制度：要求各部门、科室天天晚上学习相关制度，职能部门责任人负责对所联络科室学习情况进行监督严格考试制度，确保100%知晓率/10/10105广东省二甲妇幼保健院评审标准第105页临床科室迎评工作关键点规范诊疗指南和操作规范全部临床专业均需具备科室要依据本专业权威诊疗指南和操作规范，制订当地化指南和规范并装订成册（病种、修订时间等）科室要有修订会议讨论统计现场查看有没有指南和规范科室相关培训现场查看病历并与指南和规范相比较现场查看操作是否符合指南和规范要求/10/10106广东省二甲妇幼保健院评审标准第106页临床科室迎评工作关键点规范替换治疗方案知情同意书要表达：1、对本种疾病治疗当前可采取几个治疗方法2、每一个治疗方法有效性及存在风险说明3、针对此病人情况采取拟行治疗方案可行性、有效性、存在风险及发生突发情况、应对办法说明4、患者或家眷对方案选择5、包括其它专业治疗方案，对专业医师会诊意见说明6、手术主刀医师进行通知/10/10107广东省二甲妇幼保健院评审标准第107页临床科室迎评工作关键点做好医患沟通、病情通知、术前谈话病人访谈是必须内容问询病人或家眷对病情了解是必问内容问询病人或家眷对主管医师、主管护士知晓术前知情通知是主要问询内容术前、术后病人或家眷应知晓注意事项病危、病重、珍贵药品、高值耗材、高风险技术等知情通知重点工作开展通知执行（临床路径—病人通知单）新技术应用知情通知/10/10108广东省二甲妇幼保健院评审标准第108页知情同意书格式要求署名次序：医方署名在前，就诊方署名在后理由：医方先通知，完成通知义务后署名签时间；就诊方接收通知后依据自己情况和意愿决定是否接收或拒绝医方服务，然后署名与签时间签署时间：要求明确到分钟理由：准确反应双方活动时间以往要求与上述要求不符合，以上述要求为准/10/10109广东省二甲妇幼保健院评审标准第109页临床科室迎评工作关键点/10/10110检验督导、连续改进科室自查——追踪检验举例：一住院10天怀孕34周孕妇，伴高血压、糖尿病、