北京协和医院神经科李舜伟

北京协和医院神经科

李舜伟偏头痛的诊断和治疗患病率

欧美国家1500-2000/10万人口(1.5-2%)中国732.1/10万人口(37,808例/3,837,597人)(0.73%)发病率：

欧美国家10-15%中国65.8/10万人口(0.06%)偏头痛的患病率和发病率偏头痛的患病率和发病率最新统计，一年的总患病率为11％。男性6％，女性15％－18％。终生患病率至少为18％。WHO认为偏头痛与四肢瘫痪、精神病和痴呆一样已成为最严重的慢性功能障碍性疾患。年龄国外以25-45岁多见,45%病人在儿童和青春期病,但1-12岁儿童不少见,首次发病<10岁占25%。男孩发病年龄小于女孩。中国以20-45岁多见，10岁以下仅42.6/10万人口，14岁以下仅182/10万人口。性别 国外：女性较男性多2-3倍。中国:男:女=1:4,男性患病率392.8/10万人口，女性患病率1579.2/10万人口。患病年龄与性别

危险因素(一)

(37,808例分析)职业脑力劳动者高于体力劳动重体力动动高于轻体力劳动技术人员＞机关干部＞学生除了男性农民高于女性外，其它职业均为女性高于男性（郭述苏等临床神经病学杂志1991；4：70－72）危险因素（二）

（37,808例分析）食物：肥肉情绪因素：生气、疲劳、紧张。男:女＝1:5.6－12.7气候因素：冷、热、阴天、大风昼夜：白天高于夜间生活事件：失眠、阴性家族史、喜食甜、咸食物、饮酒（郭述苏等临床神经病学杂志1991;4:70－72）遗传机制19p13上的CACNA1A是P/Q型电压门控钙离子通道α1α亚单位的编码基因，其突变可致家族性偏瘫型偏头痛、间歇性共济失调2型与脊髓小脑萎缩6型。遗传机制（续）CADASIL为家族遗传性脑血管病，常伴有偏头痛、痴呆等表现。全称为“伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病”。基因定位：第19号染色体短臂有第3切迹的突变。我国已有一个家系的报告。（1999年10月21日，中国医学论坛报）发病机制血管学说由HaroldWolff在1963年提出内容：认为血管先收缩，如眼动脉收缩造成视觉先兆如偏盲、闪光等，继之血管剧烈扩张，血流淤滞而头痛，约2－4小时后恢复正常。神经学说由Lashley在1974年提出内容：认为脑功能紊乱始于枕叶，以2－6mm/秒的速度向前推进并蔓及全头部，籍此解释视觉先兆和头痛。称为扩散性皮质抑制现象。神经源性炎症反应学说由Moskowitz在1987年提出内容：认为不明原因的刺激物刺激三叉神经，使三叉神经末端释放化学特质如P物质，导致局部炎性反应和血管舒张，激发头痛。血管神经联合学说近年提出内容：认为各种不同刺激物可影响皮层、丘脑下丘脑、然后刺激脑干。脑干的兴奋导致皮层功能改变，先出现先兆症状，以后引起血管扩张，刺激三叉神经，使神经末端产生局部炎症反应，另一方面促使血小板释放5HT，促使5HT浓度下降，抗疼痛的作用减弱，导致头痛加重。偏头痛的临床症状前驱症状

在偏头痛发作前一天或数天有些病人会有一些异常现象，如怕光、怕吵、情绪不稳定、困倦、有些水肿等。先兆症状持续约20－30分钟主要是视觉症状，如眼前闪光、冒金星、水波纹、城垛形、视野缺损等。有少许病人只有先兆而不头痛。头痛症状持续4－72小时在先兆症状消失后出现剧烈头痛，位于一侧，呈搏动感、烧灼感、逐渐蔓及全头部，伴恶心、呕吐、畏光、畏声，病人愿意在黑屋内休息，如能睡一觉大多数病人能缓解。后遗症状发作终止后，病人感到疲劳、无力、食欲差1－2天后就好转偏头痛的诊断主要根据临床表现国际头痛协会（InternationalHeadacheSociety,IHS）制定的诊断标准。HIS的诊断标准无先兆偏头痛有先兆偏头痛无先兆偏头痛曾用名：普通型偏头痛，单纯型偏头痛描述：表现为自发的、复发性头痛发作，持续4－72小时。头痛的典型特征是局限于单侧的搏动性头痛，程度变为中度或重度，可为日常躯体活动而加重，伴恶心、怕声和畏光。无先兆偏头痛诊断标准a.至少有5次发作符合下述b-d项标准。b.头痛发作持续时间4－72小时（未经治疗或治疗无效者）无先兆偏头痛c.头痛至少具有下列特点中的两项：1、局限于单侧；2、搏动性；3、程度为中度或重度（日常活动受限或停止）4、因上楼梯或其它类似日常躯体活动而加重。无先兆偏头痛d.头痛期至少具有下列中的一项：1、恶心和/或呕吐2、畏光和怕声无先兆偏头痛e.至少具有下列中的一项：1、病史、体检和神经系统检查不提示症状性头痛；2、病史和/或体检和/或神经系统检查提示症状性头痛，但可被适当的检查排除；3、有症状性头痛的表现，但偏头痛首次发作与症状性头痛在时间上无明确关系。有先兆偏头痛描述：自发性、复发性头痛，表现为可明确定位于大脑皮层或脑干的神经系统症状，通常经5－20分钟逐渐发生，持续时间通常少于60分钟。头痛、恶心和/或畏光在神经系统先兆症状之后接着发生，也可有不到1小时无症状间歇期。头痛常持续4－72小时，但也可完全不出现头痛。有先兆偏头痛曾用名：典型偏头痛、经典型偏头痛、复杂型偏头痛诊断标准

a.至少有两次符合b项发作。有先兆偏头痛b.至少具有下列4项特点中的3项1、有1种或多种完全可逆的先兆症状，表现为局灶性大脑皮层和/或脑干的功能障碍；2、至少有一种先兆症状逐渐发生，持续时间超过4分钟，或者有2种以上先兆症状连续发生；3、先兆症状持续时间不超过60分钟。如果先兆症状超过1种，症状持续时间则相应增加；4、头痛发生在先兆之后，间隔时间少于60分钟（头痛可以在先兆之前或与先兆症状同时发生）有先兆偏头痛c.至少具有下列各项中的一项：（参见无先兆偏头痛的e项）其它类型偏头痛眼肌麻痹性偏头痛视网膜型偏头痛儿童周期型综合症：可能是偏头痛预兆，或与偏头痛有关偏头痛并发症鉴别诊断紧张性头痛发作性紧张性头痛：反复发作的头痛，一年内不超过180天，每次持续30分钟到7天，头痛性质为压迫感或紧箍感，轻或中度，位于两侧。不因日常躯体活动而加重，不伴恶心，但可有畏光和怕声（仅一项）。慢性紧张性头痛：头痛每月在15天以上并至少持续6个月。其它特点如上述。鉴别诊断丛集性头痛：曾用名：组织胺性头痛，睫状或偏头痛性神经痛。红斑性头痛。描述：发作位于一侧眶部、眶上部和/或颞部的严重疼痛，持续15－180分钟，发作次数为隔日一次或每日8次。可伴有一项或几项下述特征：结膜充血、流泪、鼻溢、前额和面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂和眼睑水肿。连续发作可持续数周至数月（所谓丛集期），可间以数月至数年的缓解期，大约10%的患者有慢性症状。国际头痛协会（IHS）诊断标准的不足40%的患者是双侧性头痛头痛可以是持续钝痛，非搏动性疼痛程度可以较轻月经来潮可激发头痛；妊娠和入睡可缓解头痛头痛发作次数可多可少应排除器质性头痛，尽管只占1%左右，但漏诊后果严重。

我科曾对967例年龄＞45岁的头痛患者，用TCD检测Willis环及颅外颈部血管，并与1283正常人作对照。结果头痛患者组血管狭窄的发生率为5.48%，正常对照组只有2.03%，P＜0.01。因此中老年头痛患者需要考虑血管狭窄的可能性。（高山等中国神经精神疾病杂志2000：26；40）慎重对待下述头痛有生以来第一次或最重的头痛50岁以后才发生的头痛有阳性体征的头痛症状和体征进行性加重头位改变、咳嗽、憋气后头痛加重从睡眠中痛醒头痛的性质发生变化头痛诊断的思维模式1、排除全身性疾病引起的头痛： 如：心血管系统疾病、急性感染性疾病、血液病、内分泌代谢病、变态反应、中毒等。2、排除五官疾病引起的头痛：如：青光眼、中耳炎、鼻窦炎、智齿冠周炎等。3、排除颅内器质性病变引起的头痛： 如：颅内感染、脑瘤、蛛网膜下腔出血等。4、鉴别各种类型的头痛：主要为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等。辅助检查经颅多普勒超声检查（TranscranialDopplor,TCD），在偏头痛发作期有颅内动脉扩张，血流速度变慢；缓解期正常。头颅CT和/或MPI

如无结构性异常，应为正常所见。MRA/或DSA

疑有血管性病变应检查，可发现血管狭窄、阻塞、管腔内斑块等。偏头痛的治疗预防性治疗： 为了预防偏头发作。急性治疗： 用于偏头痛发作时控制头痛。预防性治疗指征每月偏头痛发作3次或以上每次发作＞48小时头痛剧烈影响工作、学习和生活急性发作治疗效果欠佳先兆持续时间较长急性期治疗有严重副反应预防性治疗1、B肾上腺能阻滞剂：国内常用心得安（Propranolol）有效率50%。有心动过缓、失眠、眩晕、支气管痉挛等副反应，哮喘病人禁用。也可用纳多洛尔（nadolol）、噻吗洛尔（timmelol）等药。选择性及肾上腺素能阻滞剂如阿替洛尔（atenolol）、倍他乐克（metoprolol）等效果更理想。

预防性治疗2、钙拮抗剂 对偏头痛频繁发作而又有先兆者更适合。如：尼莫地平（minodipine）、氟桂利嗪（flunarizine）等。国内缺乏治疗偏头痛的临床报告，所以疗效和疗程不确定。

预防性治疗钙离子拮抗剂预防偏头痛的作用机理：脑血管的血管扩张作用，可抑制脑血管收缩；偏头痛发作时脑缺氧，钙拮抗剂有保护作用。尼莫地平的药理作用作为钙拮抗剂，尼莫地平阻滞钙离子通道在心肌和血管平滑肌的细胞膜上慢速、电压依赖性通道，使钙离子不致内流到心肌和平滑肌细胞内，起到保护心脏和脑血管作用，但并不影响钙离子内流到周围神经元和血管内皮细胞内。尼莫地平的药理作用（续1）选择性地作用于脑血管取决于细胞外钙离子浓度，但与种属相关。动物实验中，抑制脑血管收缩和抑制周围血管收缩的浓度相差上千倍；但在人体仅相差10倍。尼莫地平的药理作用（续2）尼莫地平有细胞保护作用，脑缺血时可阻止过多的钙离子内流和释放，使细胞不至坏死。尼莫地平抑制扩散性皮层抑制现象（CSD），提高CSD的阈值。尼莫地平的治疗作用共11篇对照临床试验，在多中心、随机、双盲、安慰剂临床试验的5篇中有3篇结果与安慰剂相似；2篇对比结果尼莫地平优于安慰剂，疗效与西比灵、心得安等相似。尼莫地平的治疗作用（续）在美国偏头痛治疗循证指南中把尼莫地平列为第二类药物，其疗效较阿米替林、心得安等略差，与西比灵相似，但副反应少，病人易接受。预防性治疗3、苯噻啶（pizotiline） 为5羟色胺2A受体拮抗剂，也可能拮抗5HT1受体，使脑血管收缩，疗效肯定，但服药后第1－2周内嗜睡明显，长期服药使体重增加，故病人不愿常服。

预防性治疗4、抗癫痫药

如：苯妥英纳和丙戊酸钠，国外报道对预防偏头痛有效，但国内很少用于此。苯妥英钠的副反应有齿龈增生、白细胞增多、多毛、共济失调等；丙戊酸钠则可能引起肝功能损害。预防性治疗5、抗抑郁药 如：单胺氧化酶抑制剂（MAOI）的苯乙肼（phenelzine），三环类的多虑平（doxepin），阿来替林（amitriptiline）等，对发作频繁的偏头痛合并紧张性头痛性头痛者有效，但国内很少用抗抑郁药预防偏头痛发作。急性治疗1、止痛药 如去痛片、散利痛、索米痛、泰诺、百服宁、必理通等，这类普通的止痛药对有些病人效果不错。2、镇静药 如苯二氮卓类可促使病人镇静、入睡、醒转后偏头痛已消失。急性治疗3、麻醉品类 如杜冷丁、强痛定、二氢埃托啡、可待 因等，立刻止痛效果好，但久服易成瘾， 所以一般不用。

急性治疗4、非甾体类止痛药如布洛芬、吲哚美幸、奈普生、奈丁美酮、双氯芬酸等都有止痛作用，但胃肠道反应较多，有溃疡病者禁用。急性治疗5、麦角类 国内最常用的药物是麦角胺咖啡因，在先兆期或头痛初发时服用可以控制剧痛发作。每片内含麦角胺1mg，咖啡100mg。麦角衍化物为5－HT2受体拮抗剂和5－HT1受体激动剂，也可和肾上腺素受体结合，所以是强力血管收缩剂。 副反应有恶心、呕吐、周围血管收缩等，经常大量服用可引起高血压和肢体缺血性坏死。

急性治疗6、曲坦类：曲坦是5-HT1B/1D受体激动剂，所有的曲坦都能激活5-HT1B/1D受体。曲坦有三种可能的作用机制：收缩脑血管、抑制外周神经和抑制经三叉神经颈髓第二级神经元的传递。临床常用的曲坦类药物有：舒马曲坦、佐米曲坦、那拉曲坦、利扎曲坦、阿莫曲坦、依立曲坦、弗维曲坦和多内曲坦。lisw:lisw:lisw:急性治疗