产前筛查质量控制

血清学产前筛查的质量控制产前筛查和诊断培训课程概述产前筛查查定义产前筛查查（prenatalscreen）是是采用经经济、简简便、无无创的检检测方法法，从孕孕妇群体体中发现现怀有某某些先天缺陷陷胎儿的高危孕妇妇,并对对这些高高危孕妇妇进一步步明确诊诊断，是是防治出出生缺陷陷的重要要手段。。产前筛查查的方法法产前筛查查方法包包括血清清学筛查查和超声声筛查。。血清学筛筛查是对对发病率率高、病病情严重重的遗传传性疾病病如唐氏氏综合症症、18三体综综合症以以及开放放性神经经管畸形形等进行行的产前前筛查。。一般是是指中孕孕期筛查查。超声筛查查：是指指在妊娠娠11--13周周+6和和妊娠20-25周之之间对胎胎儿缺陷陷进行行的筛查查。为了提高高筛查效效率，目目前国际际上流行行联合筛筛查，其其方法是是将早孕孕期(8-13周+6)血清清学筛查查、早孕孕期超声声筛查以以及中孕孕期筛查查联合进进行风险险评估，，联合筛筛查对唐唐氏综合合征和18三体体综合征征的筛查查效率在在90%%，大大大降低了了筛查漏漏诊的风风险。产前筛查查的意义义我国每年年大约有有20到到30万万肉眼可可见的严严重的先先天畸形形儿出生生，先天天残疾儿儿童总数数高达80到120万万，大约约占每年年出生人人口总数数的4%%到6%%。出生缺陷陷发生顺顺序分别别为神经经管畸形形、先天天性心脏脏病、先先天性脑脑积水、、唇腭裂裂、肢体体短缩等等。提示育龄龄妇女需需要提高高和高度度重视优优生意识识，做好好婚前、、孕前期期、孕早早期的保保健指导导，进行行早期产产前筛查查。数据据表明年年龄小于于20岁岁和35岁以上上的孕妇妇，分娩娩的先天天畸形儿儿几率较较高，这这部分人人群尤其其要注重重产前诊诊断，以以防患于于未然。。产前诊断断定义产前诊断断是指在在妊娠的的早、中中期，应应用影像像学和遗遗传学技技术对胎胎儿进行行宫内诊诊断，了解胎儿儿状态，，是否罹患患致残、、致死性性出生缺缺陷或遗遗传性疾疾病，降低生育育风险。单基因遗遗传病的的产前诊诊断具有有更强的的针对性性，不是是通常意意义上的的确定胎胎儿是否否异常。。只能确定定胎儿是是否获得得与先证者一样的基基因型或或表型；；不能确保保胎儿没没有其他他异常。。产前筛查查现状----机遇与风风险共存存机遇：扩扩大了围围产保健健机构服服务范围围，提升升了医疗疗服务的的质量和和水平，，提高了了医护人人员的业业务能力力，减少少出生缺缺陷，提提高出生生人口素素质风险：一一个水平平低下的的筛查系系统，将将导致大大量筛查查低危而而漏诊的的唐氏胎胎儿的出出生，或或者因为为不必要要的羊膜膜腔穿刺刺而带来来的胎儿儿流产，，后果都都是“灾难性”的我院产前前筛查和和诊断结结果分析析产前筛查查12000人人次产前诊断断800余人次次诊断染色色体异常常22例例,其中中诊断21三体体人数6例、18三三体综合合征2例例、13三体综综合症1例、染染色体不不平衡易易位6例例、其它它染色体体异常8例异常染色色体诊断断率1：：28高风险病病例异常常诊断人人数1：：32唐氏综合合征发生生病因孕妇年龄龄：随着着母亲父父亲年龄龄增大,,减数分分裂过程程中同源源染色体体或姐妹妹染色体体发生不不分离的的现象会会明显增增高.母亲年龄龄在30岁以下下时，发发病率1/1000，，35岁岁时1//270，40岁时1/100，45岁时时1/25..基因易感感性:当当亚甲甲基四氢氢叶酸还还原酶基基因（MTHFR）677CT突变::导致酶酶活性降降低，DNA低低甲基化化染色体体不分离离（比正常人人群高2.6倍倍）.营养或环环境因素素:叶酸酸缺乏、、接触放放射线、、化学致致畸物等等.染色体畸畸变：约约1%由由易位携携带者夫夫妇传递递给下一一代.本身为21三体体的孕妇妇分娩21三体体综合征征的概率率:母亲年龄龄与胎儿儿染色体体三体的的关系常染色体体三体是是早期妊妊娠流产产中最常常见的染染色体异异常。除1号染染色体三三体外，，其余的的三体都都在流产产胚胎中中发现过过，但13,16,18,21和22号染染色体三三体最常常见。在中期妊妊娠后的的流产中中，染色色体异常常的类型型与足月月活产的的情况相相似：13,18,21三体体X染色体体单体性染色体体多体异异常90%的的常染色色体三体体是在母亲生生殖细胞胞减数分分裂时发生的，，其中75-90%发发生在第第一次减减数分裂裂过程中中。母亲的减减数分裂裂错误率率受到母亲年龄龄的影响质量控制制开展产前前筛查前前应充分分评估的的问题每年接受受筛查的的中孕期期产妇人人数是否否足够??有无足够够的产前前咨询能能力？有无开展展筛查的的实验室室资质和和能力？？有无提供供后续产产前诊断断的能力力如果没有有，需要完善善的转诊诊机制？？有无后续续随访的的能力？？产前筛查查的质量量控制筛查前咨咨询的质质量控制制实验室检检测的质质量控制制筛查后咨咨询的质质量控制制妊娠结局局随访的的质量控控制筛查前咨咨询的质质量控制制-人员门诊咨询询人员均均需经过过专业的的培训培训产前前筛查和和诊断的的基本知知识咨询的沟沟通技巧巧产前筛查查和诊断断的伦理理原则以以及法律律法规培培训产前筛查查工作规规范培训训筛查前咨咨询的质质量控制制----筛查前宣宣教、知知情同意意充分的筛筛查前宣宣教，尊尊重患者者知情同同意权应向所有有不具备备直接产产前诊断断指征的的中孕期期孕妇推推荐产前前筛查。。医务人员员事先需需告知孕孕妇：产前筛查查目的、、性质和和意义产前筛查查与诊断断性检查查相比的的局限性性及优势势，两者者之间的的关系在充分知知情同意意的基础础上签署署知情同同意书//拒绝申申明筛查前咨咨询的质质量控制制---产产前诊断断适应症症向具备产产前诊断断的孕妇妇建议产产前诊断断孕妇年龄龄达35岁岁或以上上。孕早、中中期血清清筛查阳阳性的孕孕妇。夫妇一方方为染色色体病患患者，或或曾妊娠娠、生育育过染色色体病患患儿的孕孕妇.曾妊娠、、生育过过畸形患患儿的孕孕妇。有不明原原因自然然流产史史、畸胎胎史、死死胎或死死产史的的孕妇。。怀有严重重单基因因遗传病病高风险险胎儿的的孕妇。。超声检查查胎儿异异常、羊羊水过多多或者过过少、单单脐动脉脉。夫妇一方方有致畸畸物质接接触史。。疑为宫内内感染的的胎儿。。签署知情情或拒绝绝申明筛查前咨咨询的质质量控制制---孕孕妇基本本资料的的正确采采集姓名名预预产期年年龄末次月经经月月经经是否规规律确切筛查查孕周超超声核核对孕周周筛查当日日体重单单胎//双胎//多胎既往孕产产史:21--三体、、18三三体、开开放性神神经管畸畸形既往病史史:糖糖尿病病病史、抽抽烟史是否IVF胎儿儿联系方式式:准准确的电电话,可可以同时时写固定定电话和和移动电电话,便于资料料问题随随时沟通通和高风风险病例例召回以上病案案资料必必须如实实详细填填写，并并妥善长长期保存存筛查前咨咨询的质质量控制制—双胎双胎或多多胎妊娠娠中血清清标志物物较单胎胎为高目前尚无无足够的的双胎或或多胎的的正常水水平参考考值目前的筛筛查方法法下风险险值计算算不可靠靠，尽可能不不做中期期筛查建议孕早早期超声声测定胎胎儿颈后后透明层层厚度NT更有有意义筛查前咨咨询的质质量控制制---IVF胎胎儿Frishman对69例IVF进进行中孕孕期产前前筛查时时发现，，阳性率率是普通通人群的的2倍AFP中中位数为为0.95MOM，HCG1.22MOM可能与IVF过过程中多多胚胎移移植及激激素应用用有关目前对IVF胎胎儿的产产前筛查查尚需要要进一步步的研究究筛查前咨咨询的质质量控制制---筛筛查孕周周的选择择21、18三体体综合征征：---早早孕筛查查:8-13周+6---中中孕筛查查:15-20周++6开放性神神经管畸畸形筛查查：15-20周+6筛查前咨咨询的质质量控制制---孕孕周确定定产前筛查查和风险险估计需需要准确确的孕龄龄估计,,而是筛查风风险计算算的重要要参数,,也是是是产前筛筛查质量量控制的的难点各种方法法估计的的误差不不一,不不同孕期期可采用用不同的的方法,,但末次次月经推推算方法法最差;;部分妇女女的月经经周期不不规则,,时间长长短不一一;部分孕妇妇存在严严重的回回忆偏性性;各种B超超估计孕孕龄的方方法和公公式不一一致。孕周推算算月经规律律且周期期为28-33天者，，可以按按LMP计算月经不规规律者，，必须经经由Bus确定定孕周Bus可可以根据据CRL或BPD推算算有明确同同房时间间记录的的，可以以据此推推算准确估计计孕周，，可以使使筛查的的假阳性性率降低低2%受孕时间间★★★★★★早孕期超超声★★★★中孕期超超声★★尿妊娠试试验、月月经史★实验室筛筛查前质质量控制制---标标本采集集保存运运输筛查资料料和样本本的采集集、保存存、运送送符合技技术规范范血清标本本使用唯唯一编码码，与申申请单关关联血清标本本与申请请单做到到“三查七对对”核对姓名名、医院院、采血血日期、、采血联联号、临临床资料料标本是是否完整整、联系系方式是是否准确确、血液液标本是是否符合合要求。。实验室筛筛查前的的质量控控制---标标本采集集与保存存标本采集集与保存存取静脉血血2-3ml，，于室温温放置40分钟钟至1小小时待血血液完全全凝集后后，2000rpm离离心10分钟分分离血清清，血清清用一次次性吸管管转入血血清管中中，血清清管盖须须拧紧，，防止血血清漏出出。血清标本本可在2-8℃℃温度下下保存，，一般不不超过6天；如如检测时时间超过过7天，，则置--20℃℃冰箱保保存，--20℃℃以下保保存不超超过3月月；长期期保存应应在-70℃，，避免反反复冻融融。外来标本本在运输输过程中中要避免免高温（（<37℃））实验室筛筛查前的的质量控控制---标标本要求求使用的标标本种类类和收集集方法病人准备备要求标本容器器要求拒收标本本的规定定标本处理理方法标本储存存规定标本外送送和接收收规定实验室检检测质量量控制实验室检检测的质质量控制制---人人员实验室人人员：经经培训，，有从事事产前诊诊断工作作上岗证证实验验专业人人员出具诊断断性报告告的实验验室应当当设置检检验医师师岗位，，检验医医师应当当是注册册的执业业医师二级以上上医院的的临床实实验室主主任须经经过卫生生部临检检中心的的培训实验室筛筛查质控控---筛筛查方案案的选择择中孕期筛查方法法筛查时间间:中孕孕15--20周周+6，，最佳16-18周国内一般般应用二二联----MSAFP+f-HCG指指标联合合筛查,,检出率率60--70%%,在在本市启启动的中中孕期筛筛查方案案属二联联筛查三院已在在自己医医院启动动中孕期期三联((MSAFP++f-HCG++uE3)筛查查实验室检检测的质质量控制制规范的设设备、试试剂合理的实实验室人人员配置置规范的实实验室操操作程序序书面的实实验记录录（过程程和结果果）对每次实实验检测测结果的的审查、、评估正确的风风险率计计算室间质量量评价实验室检检测的质质量控制制—误差来源源实验室操操作是否否规范数据处理理算法是是否准确确仪器测量量误差大大小标本采集集、保存存运输的的可靠性性标本信息息数据的的准确及及可靠性性实验室检检测的质质量控制制充足的硬硬件配备备（设设备，空空间，辅辅助设施施）建立严格格全面的的实验室室标准操操作程序序文件((SOP)，并并认真落落实加强实验验室人员员的再培培训和资资格认定定长期严格格开展室室内质控控活动参加全国国的室间间质评活活动定期评估估筛查的的效果实验室检检测的质质量控制制—SOP实验原理理/检验验目的（（概述）），可包包括临床床应用和和/或或实用性性使用的标标本种类类和收集集方法、、病人准准备要求求、标本本容器要要求、拒拒收标本本的规定定、标本本处理方方法、标标本储存存规定，，标本外外送和接接收规定定等使用的试试剂、标标准品、、控制品品、培养养基、以以及其他他所需物物品。所所有物品品都必须须写明厂厂商、产产品号，，包装量量、配置置要求、、使用和和存储要要求等实验室检检测的质质量控制制---SOP使用仪器器的厂商商名、型型号，本本项目仪仪器运行行及使用用要求及及校准程程序每步详细细的操作作步骤，，直至报报告结果果控制品使使用频率率，失控控的纠正正措施计算方法法参考值范范围操作性能能的概要要，如：：精密度度，准确确度，方方法学比比较等对超出可可报告范范围的处处理病危报警警值的处处理方法学局局限性（（干扰物物，注意意事项））实验室检检测的质质量控制制---SOP重要的不不是SOP文件件本身，，而是SOP规范范的落实实实验室检检测的质质量控制制---室室内质控控在实验室室日常常常规工作作的基础础上进行行，以监监测系统统的稳定定性通过使用用质控品品，确立立质控标标准，间间接评价价检验结结果的精精密度实验室检检测的质质量控制制—室内质控控严格遵守守设备和和试剂厂厂家对质质控的要要求定性检验验：在进行患患者标本本的同一一批测定定时，应应包含一一个阳阳性和阴阴性的质质控品定量检验验：每一分析析批中至至少要进进行一次次质控测测定，应应至少少包包括两个个不同浓浓度的质质控品实验室检检测的质质量控制制—室内质控控质控品必必须与患患者标本本同样条条件检测测使用质控控品时，，实验室室要重复复检测来来决定每每一批号号质控品品在本室室的统计计学参数数定值质控控品的值值，可以以被用来来作为室室内指控控的靶值值，但要要保证声声称的定定值和所所用的方方法学和和仪器相相匹配，，且被实实验室证证实在报告结结果前，，质控品品结果必必须达到到实验室室设定的的接受标标准实验室检检测的质质量控制制—室内质控控目的保证每个个患者样样本测定定的可靠靠性可靠性来来源于高高的精密密度和低低的随机机误差而标本的的准确性性需要控控制系统统误差来来保证—室间质控控实验室检检测的质质量控制制—室间质评评利用实验验室间的的比对来来确定实实验室能能力的活活动，实实际上它它是为确确保实验验室维持持较高的的检测水水平而对对其能力力进行考考核、监监督和确确认的一一种验证证活动参加室间间质评活活动，可可作为该该实验室室所出具具的数据据是否可可靠和有有效提供供客观的的证据实验室检检测的质质量控制制—室间质评评评价实验验室是否否具有胜胜任其所所从事检检测工作作的能力力作为实验验室的外外部措施施，来补补充实验验室内部部的质量量控制程程序是对权威威机构进进行的实实验室现现场检查查的补充充增加患者者对实验验室能力力的信任任度实验室检检测的质质量控制制—室间质评评由权威机机构组织织，提供供多个不不同的被被测标本本和相关关资料，，提供给给多家实实验室进进行临床床常规检检测规定时限限内反馈馈检测结结果由权威机机构对各各家实验验室的测测定结果果进行统统计，得得出可接接受范围围，据此此对各家家实验室室的检测测结果进进行评价价实验室检检测的质质量控制制—室间质评评目前中孕孕期产前前筛查可可参加的的室间质质评：国内：卫卫生部临临检中心心组织，，一年一一次国外：美美国病理理学会（（CAP）http:///英国国家家实验室室质控网网络（NEQAS）http:///.uk/

实验室检检测的质质量控制制---结结果报告告筛查诊断断必须以以书面形形式报告告筛查报告告应包括括以下信信息1.选用的实实验方法法、筛查查指标及及其中位位数参考考值范围围2.孕孕妇出生生日期,,妇的年年龄相关关风险3.孕孕龄以及及孕龄推推孕算方方法4.血血清标本本编号5.应应报告MOM值值6.包包括进一一步的建建议实验室检检测的质质量控制制---结结果报告告报告发放放要及时时：一般般孕中期期为5个个工作日日对于筛查查结果为为极高风风险的要要及时电电话通知知孕妇要确保每每个孕妇妇都会及及时接到到筛查结结果及进进一步的的建议产前筛查查方法的的选择有满意的的准确性性和精密密度有合适的的灵敏度度和特异异性有适合中中国人群群的中位位数，风风险计算算方法以以及阳性性切割值值有完善的的室间质质评的项项目可接受的的设备及及试剂费费用实验室检检测的质质量控制制方法学的的选择时间分辨辨免疫荧荧光技术术（国际上上推荐））准确度及及精确性性高，中中位数准准确（须须修正）），风险险

计算算权威，，筛查成成本较高高酶联免疫疫技术化学放光光法准确度及及精确性性也较好好，但变变异系数数较时间间分辨免免疫荧光光技术为为高，中中位数及及风险计计算有待待评价，，筛查成成本较低低其它金标法等等（不推荐荐）筛查后咨咨询的质质量控制制由具备相相应资质质及能力力的产前前咨询医医师对产产妇进行行结果的的解释，，阐明筛筛查的意意义。提出下一一步的处处理的建建议，但尊重孕孕妇本人人的意愿愿在患者知知情同意意的基础础上签署署知情同同意书对筛查出出的高危危病例，，在未作作出明确确诊断前前，不得得随意为为孕妇做做终止妊妊娠的处处理。鼓励筛查查结果怀怀疑神经经管缺陷陷（NTD）的的孕妇进进行羊水水产前诊诊断时，，建议进进行超声声监测。。鼓励对唐唐氏儿高高风险的的孕妇建建议行介介入性产产前诊断断检查。。高风险：：DS风险险率≥1/27018三体体风险≥≥1/350NTD阳阳性中等风险险：DS风险险率：1/270～1/80018三体体风险：：1/350～～1/1000单项指标标风险：：AFP≤≤0.4MoM-HCG≤≤0..25MoM或≥5.0MoM值筛查后咨咨询的质质量控制制---筛查风险险判定唐氏综合合征:检测数值值“两低一一高”即AFP、uE3，f---HCG母血清筛筛查重点点注意的的问题胎儿孕龄龄或者孕孕周:母血清AFP随随孕龄增增加而增增高；而而hCG随孕孕龄增加加而降低低；PAPP--A随孕孕龄增加加而增高高正确的孕孕周至关关重要！！！母血清筛筛查重点点注意的的问题双胎由于于2个胎胎儿发育育不同步步，风险险计算不不可靠体外受精精群体与与自然受受孕者不不同，风风险值偏偏高高风险结结果的临临床处理理流程重新核对对临床资资料是否否准确对于资料料不准确确者需要要B超检检查：复核孕周周，检查查胎儿有有无病理理妊娠情情况、是是否多胎胎等孕18--23周周---羊膜腔腔穿刺++胎儿染染色体分分析24周后后---脐血管管穿刺++胎儿染染色体分分析中风险结结果的处处理复核孕周周:临临床资料料是否准准确B超检查查：复核孕龄龄，检查查胎儿有有无病理理妊娠情情况、是是否多胎胎、有无无某些超超声软性性指标等等重新核算算风险值值:如DS复复查为高高危或B超检查查胎儿畸畸形或超超声软性性指标有有改变，，则进行行胎儿染染色体分分析如DS复复查为低低危，并并且B超超检查无无任何发发现，则则作为低低危处理理与染色体体病相关关的超声声异常指指标21三体18三体13三体三倍体特纳氏综合征染色体病流行率脑室扩大++++10%全前脑+30%脉络膜囊肿+Dandy-Wallker氏复合体++40%颜面裂++20%下頜过小++60%鼻发育不全+颈水肿+++水囊瘤+膈疝++20%心脏畸形+++++25%-33%脐膨出++30%十二指肠闭锁+40%食道闭锁++20%肾脏畸形+++++肢体短小++++手指头内弯+手指交迭+多指+并指马蹄内翻足+++胎儿宫内生长迟缓+++与染色体体病相关关的超声声异常指指标NTD高高风险结结果的处处理B超检查查：90%以以上的NTD患患儿通过过B超可可以诊断断如AFP≥2.5MoM，，则行羊羊膜腔穿穿刺+胎胎儿染色色体分析析+羊水水AFP仍未发现现异常，，则随访访超声每每4周复复查B超超，直至至出生））早孕期唐唐氏综合合征筛查查简述1992年，Nicolaide等等首先开开展孕11-13+6周NT测测量结合合孕妇年年龄进行行早孕筛筛查。在在筛查阳阳性比率率为5%%时，21三体体检出率率达75%；随后加入入了PAPP-A、、f-ββ-HCG生化测定定，结合合NT厚度，阳阳性检出出率可高高达70%--80%%联合鼻骨骨测量，，检出率率可达80%以以上在假阳性性率为5%时，，不同方方法筛查查21三三体征检检出率比比较筛查方法检出率MA30%MA加15—20周血清生化筛查60-70%MA加11-13+6周胎儿NT70-80%MA加11-13+6周胎儿NT及母亲85-90%血清PAPP-A、β-HCG

MA加11-13+6周胎儿NT及胎儿NB90%MA加11-13+6周胎儿NT及胎儿NB95%及母亲血清PAPP-A、β-HCG

随访工作作的重要要性计算筛查查质量评评估的重重要指标标：检出率假假阳性性率假假阴性率率阳性性预测值值阴性预测测值等正确评估估筛查质质量的高高低，发发现问题题，解决决问题，，提高筛筛查的水水平理想的中中孕期二二联/三三联筛查查的假阳阳性率为为5%左左右，检检出率在在60--70%%随访工作作的质量量控制随访工作作由接受受专业培培训的人人员进行行医师填写写产前筛筛查申请请单时须须包括被被筛查人人的电话话号码或或联系地地址，以以便随访访。对于高危危孕妇，，若患者者同意进进一步进进行产前前诊断，，应追踪踪诊断结结果。若若孕妇不不同意产产前诊断断，应继继续追踪踪随访至至分娩后后，了解解孕期是是否顺利利及胎儿