生存质量调查与评价

生存质量调查与评价概述生存质量量（qualityoflife），最早早是作为为社会学学指标，，用于社社会学研研究中人人们希望望达到的的家庭生生活和谐谐、自我我满足的的目标。。20世纪70年代以来来，随着着医学研研究的发发展，健健康观念念发生转转变，健健康的定定义从单单纯没有有疾病和和虚弱拓拓宽为身身体上、、精神上上和社会会适应方方面的完完好状态态。医学学模式从从单纯生生物医学学模式发发展成生生物-心理-社会模式式。生存质量量逐渐引引入医学学研究领领域，形形成了健健康相关关生存质质量(healthrelatedqualityoflife,,HRQOL)，成为评评价健康康水平的的新的指指标体系系。生存质量量在不同同场合可可译为生生命质量量、生活活质量或或生命质质素等，，但要注注意其意意义与字字面的中中文含义义可能完完全不同同。生命命质量一一般可以以理解为为人的生生存价值值。生活质量量一般可可以理解解为生活活水平。。为了不致致与以上上两中文文词的通通常含义义相混淆淆，导致致误解，，我们将将“qualityoflife”译为生存存质量，，特指在在医学领领域应用用的健康康相关的的生存质质量。定义世界卫生生组织(WHO)生存质量量研究组组的定义义：生存存质量是是不同文文化和价价值体系系中个体体对与他他们的目目标、期期望、标标准以及及所关心心的事情情有关的的生存状状态的体体验。定义首先先强调的的是，生生存质量量主要是是个体的的主观体体验指标标。生存存质量不不同于传传统的生生物医学学模式评评价健康康的指标标，不是是客观地地测量身身体的功功能和状状态，而而是着重重病人自自身的体体验，病病人对自自己身体体、精神神和社会会适应的的满意度度。生存质量量评价正正是按医医学模式式转变的的需要提提出来的的。生存质量量评价更更体现了了以病人人为中心心的思想想。其次定义义强调生生存质量量是与被被测者的的目标、、期望、、标准以以及所关关心的事事情有关关，即生生存质量量不是一一个固定定的标准准，而是是一个随随个体变变异的相相对标准准。强调生存存质量是是与被测测者所处处的文化化价值体体系和社社会标准准密切相相关的。。不同国国家、文文化和社社会背景景的人群群对生存存质量的的认识是是不同的的。生存质量量评价的的内容按照人们们对生存存质量的的认识过过程，可可以将其其分成三三个层次次。最早早人们对对生存质质量的认认识，即即最低层层次是维维持生命命的延续续，保持持躯体完完好，消消除病痛痛和维持持生存所所需的基基本生理理功能。。第二层次次不仅反反映维持持生存，，而且强强调生活活丰富、、心情舒舒畅和社社会家庭庭的和谐谐。该层层次包含含了预防防医学和和社会学学的研究究内容，，其内涵涵是人类类对其生生活的社社会及自自身生活活的主观观体验，，主要通通过主观观指标由由被测者者自身评评价。第三层次次是在前前二层次次基础上上，进一一步要求求体现自自身价值值和对社社会的作作用，其其内涵是是对生存存目标、、期望的的主观体体验，强强调自身身价值和和自我实实现的认认识。其其评价主主要是主主观体验验，并且且与本人人的生存存目标有有非常密密切的关关系.对生存质质量测量量的不同同理解，，导致生生存质量量量表的的构成各各有侧重重，有的的侧重““硬指标标”，如如生存时时间、人人均收入入、生理理指标正正常、教教育等;;有的的侧重主主观感觉觉，即主主观的幸幸福感和和满足感感。近年来生生存质量量测定更更趋向于于后者。。根据生生存质量量测定的的三个层层次及内内涵，生生存质量量的构成成必然包包括身体体功能、、心理状状态、独独立生活活和活动动能力、、社会人人际关系系、工作作和生活活环境、、信念和和信仰等等多个方方面。生存质量量评价将将测量的的各方面面内容称称为领域域或维度度（domain）例如WHO的生生存质量量量表测测定包括括生理领领域、心心理领域域、独立立性领域域、社会会关系领领域、环环境领域域、.精精神支柱柱/宗教教/个人人信仰领领域六个个领域。。生存质量量评价量量表一、生存存质量量量表的结结构生存质量量量表，，由若干干领域组组成，每每个领域域也可称称子量表表或亚量量表。领领域实际际上是指指生存质质量涵盖盖的内容容或层次次，如最最基本的的生理、、心理和和社会关关系等。。每个领域域又由若若干个方方面（facet）组组成，每每个方面面实际上上是与生生存质量量有关的的项目，，如最基基本的生生理功能能有睡眠眠、行动动、疼痛痛、思考考能力或或精力、、食欲等等。每个方面面包含若若干条目目（item）），条目目实际上上就是问问题，对对生存质质量的某某方面（（项目））从不同同的侧面面提出问问题，了了解被测测者的状状况。条目条目是生生存质量量量表不不可再分分割的基基本构成成单位，，每个条条目设计计和选择择的好坏坏决定了了量表的的质量。。根据条目目的询问问方式和和答案选选择的不不同，条条目的形形式可以以分成六六种类型型。线性条目目等等距等级级条目不不等等距等级级条目两分类条条目累累积型型条目描描述性条条目1.线性性条目被被测者者在有一一定刻度度（如0~10）的线线段上划划记，答答案的选选择项为为整个线线段。例例如：您的食欲欲怎样？？（请在在您认为为适当的的位置上上以“、、”号在在线上作作出标记记）2.等距等级级条目被被测者者在等距距离的一一些程度度词语（（选择项项）问题题选答案案。例如如测量生生活乐趣趣的条目目可以是是以下形形式：您觉得生生活有乐乐趣吗？？3.不等等距等级级条目答答案与与上类似似，但词词语间不不一定是是等距。。5.累积型条条目将将条目反反映的内内容按一一定数量量或难度度分成小小项来回回答。例例如：您的健康康影响您您的行动动吗？这种条目目的答案案存在明明显的逻逻辑关系系，而且且可用于于分析同同质性。。6.描述性条条目条条目的每每个答案案都是详详细的内内容描述述，以便便被测者者选择。。例如：您您日常生生活中活活动能力力及范围围是：整天卧床床，不能能走动只能在室室内活动动可以在住住宅周围围活动可以任意意活动生存质量量量表的的分类根据量表表的使用用目的、、测量对对象和排排列方式式等，可可以将生生存质量量量表作作不同分分类。最最常见的的是按使使用对象象将生存存质量量量表分为为三类。。普适性量量表（genericscale）疾病专用用量表（（disease-specificscale）领域专用用量表（（domain--specificscale）1.普适适性量表表（genericscale））测评评对象是是一般人人群，常常用于卫卫生服务务评价、、人群健健康水平平调查和和流行病病学研究究的生存存质量测测定。量量表的内内容主要要包括一一般性的的生理、、心理和和社会活活动测量量。普适适性量表表也可以以作为制制作专用用量表的的基础，，即选用用普适性性量表的的部分条条目，再再加上针针对特定定研究对对象或目目的的条条目，构构成专用用量表。。常用的的普适性性量表有有SF36、WHOQOL--100等。2.疾病病专用量量表（disease-specificscale）用用于测定定特定对对象或人人群的生生存质量量，可以以是患特特定疾病病的患者者，例如如癌症患患者、糖糖尿病患患者、慢慢性阻塞塞性肺病病患者、、艾滋病病患者等等，也可可以是某某些特殊殊人群，，例如吸吸毒人群群、监狱狱犯人、、聋哑人人等。疾疾病专用用量表用用于疾病病治疗和和预防干干预措施施的效果果评价，，也可以以用于社社会福利利和保障障系统的的效果评评价。这类量表表较多，，如用于于癌症病病人的有有FLIE，，FACT—G，CASRES，QLQ--C30等，用用于糖尿尿病病人人的有DC-CT，用用于慢性性阻塞性性肺病病病人的有有COD等，用用于吸毒毒人群的的有QOLDA等。3.领域域专用量量表（domain--specificscale））用于测定定一般人人群和特特定人群群生存质质量的某某个领域域或特定定内容，，常用于于特殊的的临床研研究。例例如RCSL侧侧重疾病病症状和和治疗副副作用的的评定，，不是全全面评价价生存质质量，只只是对生生存质量量的某个个领域即即病人对对治疗的的反应进进行测评评。又例例如KPS侧重重于行为为表现功功能的测测定，测测评特殊殊人群的的行为特特征。生存质量量量表按按应用目目的分类类：判别量表表(discriminativescale))评定量表表(evaluationscale)预测量表表(predictivescale)常用生存存质量测测定量1.SF-36量表2.WHOQOL--100量表3.FLIC量表4.DSQL量表1.SF-36量表表该量表是是美国医医学结局局研究(medicaloutcomesstudy----MOS)组开发的的一个普普适性量量表，共共有36条问题，，分为躯躯体功能能、躯体体角色(rolephysical)、机体疼疼痛、总总的健康康状况、、活力(vitality))、社会功功能、情情绪角色色(roleemotional))和心理卫卫生8个领域。。2.WHOQOL--100量表WHO20多个国家家和地区区共同研研制的跨跨国家、、跨文化化并适用用于一般般人群的的普适性性量表。。量表包括括生理、、心理、、独立性性、社会会关系、、周围环环境和精精神信仰仰6个领域，，共有24个方面，，每个方方面分别别从强度度、频度度、能力力和评价价四个角角度提出出4个条目，，加上总总的健康康状况的的4个条目共共有100个条目。。同时还还研制了了仅包含含生理、、心理、、社会关关系和周周围环境境四个领领域共26条的简表表(WHOQOL-BREF))。3.FLIC量表该量表称称癌症病病人生活活功能指指标(thefunctionallivingindex-cancer----FLIC))，是专用于于癌症病病人生存存质量评评价的疾疾病特异异性量表表。包括括22个条目，，比较全全面地描描述了病病人的活活动能力力、执行行角色功功能的能能力、社社会交往往能力、、情绪状状态、症症状和主主观感受受等，较较适宜预预后较好好的癌症症病人，，如乳腺腺癌患者者。条目目的答案案是在一一条1—7的线段上上作标记记。4.DSQL量表1988年糖尿病病并发症症和控制制试验(diabetescomplicationandcontroltrials----DCCT))小组的Jacobson等人参考考众多生生存质量量量表和和心理测测试量表表后，研研制出来来的。满意度、、影响度度、忧虑虑以及社社会和休休闲、与与糖尿病病有关的的忧虑4个领域共共46个条目。。采用5分制封闭闭式答案案。生存质量量测定量量表的制制定与评评价生存质量量量表需需要经过过一系列列的制定定过程，，包括测测定概念念的确定定和操作作化定义义、条目目的形成成和筛选选、量表表的考评评和修订订等。1.量量表制定定步骤(1)明明确研究究对象和和测定目目的：明明确研究究对象指指量表测测定的人人群，如如测定一一般人群群用普适适性量表表，测定定某些特特殊人群群（如老老年人、、癌症病病人、糖糖尿病人人等）用用专用量量表。(2)设设立研究究工作组组：与健健康有关关的生存存质量量量表的研研究工作作组应该该包括医医学研究究专家、、临床医医生、护护士、病病人及正正常人等等各层次次人员组组成。研研究工作作组包括括议题小小组(nominalgroup)和选选题小组组(focusgroup—又称称核心小小组)。。(3)测测量概念念的定义义及分解解：由核核心小组组给出所所测定概概念的可可操作化化定义及及构成，，如生存存质量指指什么，，包含哪哪些领域域和方面面，每项项领域和和方面的的含义与与内涵等等。该过过程需要要核心小小组充分分讨论，，并请专专家组评评议完成成。(4)提出量表表的条目目并形成成条目池池(itempool)：核心小小组向议议题小组组成员解解释所测测概念、、领域和和方面的的定义和和内容，，然后由由议题小小组成员员分别独独立地根根据其个个人的理理解和经经验写出出与以上上概念有有关的条条目建议议。(5)确定条目目的形成成及答案案选项：：较多的的量表答答案采用用线性或或等级形形式。前前者给出出标准化化单位的的线段和和两端选选项，由由被测者者决定答答案在线线段上的的位置。。后者则则需要选选择适当当的程度度副词表表达答案案的等距距选项。。(6)条目测评评和筛选选：对条条目池中中的各条条目作统统计学测测评，筛筛选较优优条目构构成初步步量表。。(7)预调查及及量表考考评：使使用初步步量表对对测定对对象做预预调查，，对量表表的可理理解性，，使用语语言的流流畅性，，以及量量表的信信度、效效度和反反应度进进行分析析考评。。(8)量表修订订和完善善：根据据预调查查和量表表考评的的结果，，进一步步对量表表进行修修订完善善，形成成最终量量表。2.条条目分析析及筛选选方法(1)主观评价价法：专专家法，，主要测测评条目目的重要要性(2)离散趋势势法(3)相关系数数法(4)主成分分分析和因因子分析析法(5)聚类分析析法(6)基于重要要性评价价的逐步步筛选法法(7)逐步回归归法(8)逐步判别别法例在206例例高血压压病例与与正常人人的生存存质量预预调查中中，对生生理领域域的3个个方面（（即疼痛痛、精力力和睡眠眠）12个条目目的质量量进行分分析，结结果见表表24--3。表表中第1列是各各条目与与生存质质量总评评分的相相关系数数，最高高的是F32和和F34。第2列是各各条目的的变异系系数，最最大的是是F34和F32。第第3列至至第5列列是因子子分析结结果。第第六列和和第七列列是逐步步回归和和逐步判判别筛选选出的条条目，逐逐步回归归是筛选选与生存存质量总总评分关关系最密密切的变变量，逐逐步判别别是筛选选区分有有病和无无病贡献献最大的的变量，，F32都被选选入模型型。量表编制制注意事事项量表的条条目数量量量表问题题的措辞辞要明确确具体注意客观观指标和和主观指指标提问问方式的的区别二、生存存质量量量表的考考评量表的定定性考评评量表的信信度(reliability)：效度：反应度：：量表的信信度(reliability)主要评价价量表的的精确性性、稳定定性和一一致性，，即测量量过程中中随机误误差造成成的测定定值的变变异程度度的大小小。效度分析析主要评价价量表的的准确度度、有效效性和正正确性，，即测定定值与目目标真实实值的偏偏差大小小。效度意在在反映某某测量工工具是否否有效地地测定到到了它所所打算测测定的内内容，即即实际测测定结果果与预想想结果的的符合程程度。效度分析析内容效度度指量表的的各条目目是否测测定其希希望测量量的内容容，即测测定对象象对问题题的理解解和回答答是否与与条目设设计者希希望询问问的内容容一致。。内容效效度一般般通过专专家评议议打分。。内容效效度与结结构效度度也有相相关性，，因此评评价结构构效度的的量化指指标也间间接反映映了内容容效度。。标准关联联效度又称标准准效度，，是以一个个公认有有效的量量表作为为标准，，检验新新量表与与标准量量表测定定结果的的相关性性，以两两种量表表测定得得分的相相关系数数表示标标准效度度。结构效度度又称构想想效度，，说明量表表的结构构是否与与制表的的理论设设想相符符，测量量结果的的各内在在成分是是否与设设计者打打算测量量的领域域一致，，结构效效度主要要用证实实性因子子分析评评价。反应度生存质量量量表常常用于评评价不同同治疗措措施的治治疗效果果比较，，因此量量表必须须反映出出对象细细微的生生存质量量差别。。反应度指指量表能能测出不不同对象象、不同同时间生生存质量量变化的的能力，，即反映映对象生生存质量量变化的的敏感度度。量表表得分（（X）评价常常用的统统计量是是效应尺尺度（effectsize）生存质量量评价资资料的统统计方法法首先是将将研究对对象按不不同处理理因素分分成若干干组，比比较其生生存质量量的差别别;其次，生生存质量量评价极极少是一一次性测测评，一一般需要要做多次次的重复复测评，，比较疾疾病治疗疗的不同同时期生生存质量量的变化化，因此此为重复复测量资资料;最后，生生存质量量评价一一定是多多维度的的生存质量量资料统统计分析析概述描述性统统计是任任何统计计分析的的第一步步，通过过统计描描述，得得到资料料的主要要信息和和分布特特征，为为确定进进一步统统计提供供依据。。统计描描述就是是按分组组、按时时点计算算各条目目、方面面、领域域和合计计等指标标的统计计量，如如构成比比、均数数和标准准差等。。采用统统计图，，如散点点图、线线图和直直条图等等描述生生存质量量测定值值的分布布，时间间变化趋趋势和主主要特征征比较。。推断性统统计分析析按分析析方向可可以分成成横向资资料比较较和纵向向资料比比较。当当需要比比较同一一时点不不同处理理组的生生存质量量时，可可以使用用横向资资料比较较的统计计方法。。横向资资料比较较包括单单变量分分析和多多变量分分析。单单变量分分析可以以用常规规的t检检验、方方差分析析和秩和和检验等等比较两两组或多多组生存存质量总总分和各各领域或或方面的的得分。。要注意意的是生生存质量量指标常常常是多多维的，，如分别别比较各各领域或或方面的的得分，，因此需需要做多多个假设设检验。。由此可可能增加加犯假阳阳性错误误的概率率。为避避免假阳阳性错误误概率增增加，可可以对检检验水准准作Bonferroni校校正。如果在评评价生存存质量时时需分别别比较各各领域的的得分，，又需要要做出总总的结论论，则要要用多变变量分析析。每个个领域的的得分为为1项指标，，如WHOQOL--100有6个领域，，需要比比较两组组或多组组间生存存质量的的差别，，则需要要做6变量的HotellingT2检验或6变量的多多元方差差分析。。实际上生生存质量量属于多多指标的的综合健健康状况况评价，，所以许许多综合合评价方方法也同同样可以以用在生生存质量量评价中中.当研究设设计不是是一次性性地测量量研究对对象的生生存质量量，而是是在不同同时间多多次重复复测量研研究对象象的生存存质量，，则需要要做纵向向资料比比较的统统计分析析。纵向向资料分分析的目目的有三三：①对同一一组人群群不同时时点的生生存质量量进行比比较，说说明生存存质量在在时间上上的变化化规律;;②比较两两组或多多组人群群的生存存质量在在时间上上的变化化规律，，其实质质是两条条曲线的的比较，，说明不不同处理理对人群群生存质质量变化化规律的的影响;;③既比较较不同组组间又比比较不同同时点生生存质量量的变化化规律，，实际上上是以上上两种分分析的结结合。如果把不不同时点点同一指指标看作作多个指指标，可可以用多多变量的的HotellingT2或多元方方差分析析比较两两组或多多组间的的差异，，但这方方法没有有考虑重重复测量量值间的的相关性性。重复测量量资料的的方差分分析，分分别比较较不同处处理组间间生存质质量是否否有差异异和不同同时点间间的生存存质量是是否有差差异。轮廓分析析比较不不同组生生存质量量变化曲曲线的轮轮廓是否否有差异异。生存质量量评价资资料统计计的实例例分析例某医医生分别别调查了了50例例高血压压病人和和健康人人的生存存质量，，每例对对象生存存质量6个领域域和总得得分见表表24--5。经做多变变量方差差分析，，两组间间总的差差异有统统计学意意义，F=1823.257，，P<0.001。。其中差差异主要要是领域域1和领领域5，，F值分别为为6.674和和9.081，，P值分别为为0.011和和0.003。。结果说说明病人人的生存存质量下下降，主主要是生生理和环环境条件件恶化。。其中环环境领域域可能主主要是与与医疗服服务、休休闲娱乐乐和经济济有关。。例2在评价两两种化疗疗方案疗疗效的临临床研究究中，应应用生存存质量作作为疗效效评价指指标。将将肿瘤病病人随机机分成两两组，A组接受联联合方案案低剂量量化疗，，B组接受单单药大剂剂量化疗疗。每组组各治疗疗了10例病例，，分别在在化疗后后1个月、3个月和1年进行生生存质量量测定。。量表有有5个条目，，每个条条目的答答案最低低得分为为1分，最高高为5分，即总总分最低低5分，满分分为25分。两组组调查结结果见表表24-7。研究者主主要关心心的是两两种治疗疗方法的的治疗效效果即生生存质量量是否有有差异。。这种差差异包括括治疗后后的变化化趋势不不同，即即曲线的的上升和和下降幅幅度是否否一致。。还包括两两种治疗疗后病人人生存质质量水平平是否相相同，即即两条曲曲线的纵纵轴水平平是否重重合。这这里应用用了轮廓廓分析方方法。首先做两两总体轮轮廓的平平行性检检验，平平行性检检验的F=2.88，查查表F0.05(2,,17))=3..59，，P>0.05，差差异无统统计学意意义，可可以认为为两曲线线平行。。要注意意如果差差异有统统计学意意义，则则说明两两组病例例的生存存质量在在不同时时点的变变化规律律不同，，不用继继续做以以下的检检验了。。两总体轮轮廓的重重合性检检验，当当两总体体轮廓平平行时，，检验重重合性等等价于两两均向量量的检验验，可直直接用HotellingT2检验。设设(1-2)=e，e’=(1,1,,…,1)是p维取值为为1的常常数向量量，是两组在在各时点点均值之之差的期期望值，，检验在在两曲线线平行条条件下两两曲线是是否重合合的假设设为H0：=0,H1：：0，=0.05。经经分析，，结果为为：=3.47，的95%%可信区区间为3.473.23=(0.24，6..70))，95%可信信区间没没有包含含零，说说明差异异有统计计学意义义，联合合方案病病例的生生存质量量较好。。假设检检验F=4.55>F0.05(3，，16))=4..45，，P<0.05，与与可信区区间结果果一致。。如果前两两项检验验差异都都没有统统计学意意义，即即说明两两条曲线线重合，，可以合合并成一一条曲线线。合并并后可以以进一步步检验该该曲线是是否水平平，即在在不同时时点生存存质量值值的均数数是否相相等。例24--4，水水平性检检验F=20..81，，自由度度分别为为2和18，P<0.01，差差异有统统计学意意义。说说明在不不同时点点生存质质量均值值不同，，化疗后后生存质质量逐步步回升。。四、生存存质量评评价的应应用1.临临床治疗疗的效果果评价2.肿肿瘤和其其它慢性性病患者者的生存存质量评评价3.预预防干预预措施的的效果评评价4.特特殊人群群的生存存质量评评价5.生生存质量量评