血液科感染特点及新耐药问题课件

血液科感染特点及新耐药问题南昌大学第一附属医院血液科张荣艳血液科感染特点及新耐药问题南昌大学第一附属医院血液科

血液病合并感染的特点血液系统疾病，特别是恶性血液病患者常常经受放化疗，多处于免疫功能抑制/低下状态，极易遭受各类微生物感染如若治疗不当/不及时，不但影响治疗计划，甚至危及患者长期生存合理应用抗生素是血液专家的永恒课题之一血液病合并感染的特点血液系统疾病，特别是恶性血液病中性粒细胞缺乏患者感染的临床特点来势凶猛,进展迅速，移植和化疗后早期阶段最为突出发热普遍存在,有时仅为诊断感染的唯一指征缺乏感染定位症状与体征，影像检查亦可阴性病原培养的普通标本其阳性率低，抗体不易形成中性粒细胞缺乏患者感染的临床特点来势凶猛,进展迅速，移植和化1695例血液病患者感染发生率范芸,徐少全&常乃柏

etal.(2008).1659例血液病患者医院感染分析回顾性调查我国血液科1999-2006年1659例住院患者发生细菌和真菌感染的研究医院感染率22.1％，占总发生率的90.6%1695例血液病患者感染发生率范芸,徐少全&常乃柏

血液科感染性疾病的主要种类田丁，中国抗生素杂志2004年8月第29卷第8期，462－464感染性疾病例次数感染性疾病例次数败血症16皮肤感染21呼吸道感染94颅内感染2肠道和肛周感染31高热、未明27合计191次/184例血液系统疾病合并感染中，以呼吸系统感染居多，占50％左右，其中肺炎74例血液科感染性疾病的主要种类田丁，中国抗生素杂志200血液科致病原分布文细毛,任南&吴安华etal.(2005).白血病患者医院感染1310株病原菌分布及耐药性分析.

在血液科感染的致病菌中，革兰阴性菌感染占46％，在治疗过程中，应予以充分重视主要的革兰阴性致病菌为：大肠杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、不动杆菌、肠杆菌属等血液科致病原分布文细毛,任南&吴安华etal.(2

血液科细菌感染特点感染发生率高；病原菌由外源性转向内源性，条件致病菌增多，多重耐药和泛耐药菌多，感染的发生率及严重程度与外周血中性粒细胞数呈负相关，且与中性粒细胞减低的持续时间相关，当外周血中性粒细胞数低于0.5×109/L时，感染的危险明显增高。因此，对中性粒细胞缺乏患者出现原因不明中等度发热时应予高度重视。

血液科细菌感染特点感染发生率高；病原菌由外源性转向

血液病合并感染的治疗原则血液病合并感染常常都很严重，如治疗不当或不及时治疗常遭致恶果此类感染致病菌检出率低，治疗应以经验性治疗为主IDSA2002用药指南推荐，对于重症感染和高危病人，应首选高效的广谱抗生素，建议首选的经验性药物治疗。血液病合并感染的治疗原则血液病合并感染常常都很严重，内容革兰阳性球菌耐药动态及新耐药问题革兰阴性杆菌耐药动态及泛耐药问题血液科真菌感染特点内容革兰阳性球菌耐药动态及新耐药问题MRSA感染死亡率明显高于MSSA死亡率(%)18/3222/548/328/5431.3%CarmenGonazalezetal.ClinicalInfectiousDiseases.1999;29:1171-1177.一项比较MRSA与MSSA死亡率的前瞻性研究结果显示MRSA感染死亡率明显高于MSSA死亡率(%)18/3222MRSA在全球广泛流行DiekemaDJ,etal.ClinInfectDis.2001;32:S114-32.

全球MRSA菌血症的比例不断增高2意大利:50%希腊:34%英国:27%法国:21%西班牙:19%香港:74%日本:72%新加坡:62%台湾:61%澳大利亚:24%南非:42%美国:34%阿根廷:43%智力:45%巴西:34%墨西哥:11%我国？MRSA在全球广泛流行DiekemaDJ,etal.甲氧西林耐药和敏感葡萄球菌的耐药率比较%抗生素MSSA敏感(1397)MRSA耐药(1963)抗生素MSSA敏感(1397)MRSA耐药(1963)青霉素91100复方新诺明4.726.2苯唑青霉素0100磷霉素2.633.8氨苄/舒谱深0.876.9利福平2.949.2头孢唑林0.493.7万古霉素00左复沙醒8.788替考拉宁00红霉素53.192.2利奈唑胺00甲氧西林耐药和敏感葡萄球菌的耐药率比较%抗生素MSSA敏感甲氧西林耐药和敏感的凝固酶阴性葡萄球菌耐药率比较%抗生素MSCNS1030MRCNS3391抗生素MSCNS1030MRCNS3391青霉素74.9100复方新诺明28.161苯唑青霉素0100磷霉素19.228.4氨苄/舒谱深0.528.6利福平2.511.2头孢唑林0.934.2万古霉素00左复沙醒7.645.1替考拉宁00.1红霉素54.888.8利奈唑胺00甲氧西林耐药和敏感的凝固酶阴性葡萄球菌耐药率比较%抗生素MS粪肠球菌和屎肠球菌耐药率比较%抗生素粪肠球菌1281屎肠球菌1017庆大霉素(高浓)48.672.1氨苄12.989.5呋喃妥因6.453环丙沙星4385.9红霉素78.394磷霉素9.320.4利福平49.182.9万古霉素0.10.5替考拉宁0.31.8利奈唑胺00粪肠球菌和屎肠球菌耐药率比较%抗生素粪肠球菌1281屎肠Teicoplanin替考拉宁，壁霉素与万古霉素抗菌谱基本一致；VanB基因导致耐万古的肠球菌对替考拉宁敏感但在感染中所占比率很低.对溶血葡萄球菌和其他凝固酶阴性葡萄球菌已出现0.5%耐药菌和1.1%的中介度敏感菌株；Teicoplanin替考拉宁，壁霉素与万古霉素抗菌谱基本一

万古霉素稳定:应用了50年全球出现11株耐药株,在中国未检出万古霉素耐药的金葡菌(VRSA).对粪肠球菌有0.1%和对屎肠球菌仅0.5%的耐药率.万古霉素稳定:应用了50年全球出现11株耐药株,在力奈唑胺对MRSA和MSSA,对MRCNS和MSCNS均未出现耐药和不敏感的菌株对粪肠球菌和屎肠球菌均未检出耐药菌株对链球菌未检出耐药菌株力奈唑胺对MRSA和MSSA,对MRCNS和MSCNS均未出HA-MRSA主要感染住院病人，几乎都是通过身体接触传播的，通常感染那些年纪较大、病情较严重、皮肤有伤口（例如褥疮）或有导管通到体内（如导尿管）的人，健康人很少会被感染。CA-MRSA能够感染健康人拥挤的监狱中颇为流行最近年在美国各地的城镇社区（包括洛杉矶、旧金山、纽约、波士顿、迈阿密等大城市）也出现了多次小规模爆发男同性恋者，在皮肤接触中传染。运动员、军人、小学生、新生儿也是高危人群。据洛杉矶郡卫生部发布的消息，在郡监狱中有近千名犯人被感染，其中有66人需要住院治疗。在洛杉矶市发现数十名男同性恋者被感染，另有35名小学生入院治疗。欧洲已检测到类似的病菌07年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者HA-MRSACA-MRSA美国CDC标准,CA-MRSA感染者不具有医院获得性MRSA感染者的因素,常感染身体健康的青壮年美国弗吉尼亚州贝德福德一名17岁高中生就因感染MRSA而死亡，21所学校停课。阿什顿·邦兹，07年10月4日感到身体一侧疼痛，就到当地一家医院就诊。10月17日死亡。.ZellerJL,etal.JAMApatientpage.MRSAinfectionsJAMA.2007Oct17;298(15):1826.CA-MRSA美国CDC标准,CA-MRSA感染者不具CA-MRSA世界分布图CA-MRSA世界分布图万古霉素对金黄色葡萄球菌的MIC值

呈逐年上升趋势.WangGetal.JClinMicrobiol.2006;44:3883-3886近年来，万古霉素对70%金黄色葡萄球菌的MIC值≥1µg/mL**一项自2000年1月至2004年12月UCLA医学中心对6003例临床分离金黄色葡萄球菌菌株进行的分析监测结果年分离菌株的百分比(%)2000(n=945)2001(n=1026)2002(n=1317)2003(n=1297)2004(n=1418)万古霉素对金黄色葡萄球菌的MIC值

呈逐年上升趋势.Wang新名词解释VRSA：多有万古治疗史，伴有VRE感染或定植万古MIC≥16ug/ml，

替考≥32vanA基因的MRSA万古替考临床治疗无效目前美国报告9例，7例在密西根州VISA万古MIC＝4-8ug/ml，

替考 ＝16细胞壁前期合成突变，仍研究中检测不容易治疗困难hVISA万古MIC＝2-4ug/ml，

替考 ＝8治疗诱导发生，细胞壁前期合成突变，仍研究中检测极不容易，治疗有时困难新名词解释VRSA：VISA

耐万古霉素机制可能3种原因

原因之一细菌壁成分合成增加，细胞壁增厚。在h-VISA的细胞壁中非酰胺化谷胺酰胺胞壁酸的比例升高和青霉素结合蛋白的表达增多。非酰胺化谷胺酰胺胞壁酸导致游离的D-丙氨酰-D-丙氨酸侧链增多，而这些游离的侧链可以捕获万古霉素，将其锚定在细胞壁中，阻碍了万古霉素到达作用靶位细胞壁增厚是VRS的共同特性，其厚度与葡萄球菌对糖肽类抗生素的敏感性相关。但为低耐。耐万古霉素机制可能3种原因

原因之一

耐万古原因之2：附属基因调节群Ⅱ多态性

（accessorygenegroupⅡpolymorphism）Sakoulas等人发现，附属基因调节调节子（accessorygenegroup,agr）功能丧失治疗过程中对万古霉素治疗MRSA过程有效性减弱的一个重要原因，耐万古原因之2：附属基因调节群Ⅱ多态性

原因之3.vanA基因由肠球菌向金葡菌的转移

早在1992年英国体外法证明肠球菌的vanA基因可传递

给金葡菌（MIC＝32）

2002-2008，美国9名患者分离9株VRSA，印度1例多数同一患者体内分离到VRE，证明金葡菌的高耐药性

由耐药基因传递而得。高耐万古霉素（MIC≥32）。原因之3.vanA基因由肠球菌向金葡菌的转移早在1992年内容革兰阳性球菌耐药动态及新耐药问题革兰阴性杆菌耐药动态及泛耐药问题血液科真菌感染特点内容革兰阳性球菌耐药动态及新耐药问题2007年1231株肠杆菌属细菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星13.779.6庆大霉素2868.9哌拉西林48.644.8哌拉西林/他唑巴坦22.465.2头孢呋辛54.539.3头孢噻肟37.746.8头孢他啶36.959头孢吡肟14.379.7头孢哌酮/舒巴坦976.4头孢西丁98.71.3亚胺培南0.998.9美罗培南0.998.9环丙沙星2370.3复方磺胺甲噁唑34.763.9对头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类、头孢吡肟和阿米卡星的耐药率较低（＜15%）2007年1231株肠杆菌属细菌2007年3988株铜绿假单胞菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星18.773.9庆大霉素39.256.2哌拉西林40.159.9哌拉西林/他唑巴坦32.867.2替卡西林/克拉维酸5050头孢哌酮40.345.4头孢他啶29.365.2头孢吡肟2663.2头孢哌酮/舒巴坦22.854.8氨曲南31.248.4亚胺培南35.861.4美罗培南28.566.6环丙沙星29.861.2碳青霉烯类的耐药率为28~36%，亚胺培南比美罗培南略高对所测试抗菌药的耐药率均接近20%或以上2007年3988株铜绿假单胞菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感07年12家医院3157株不动杆菌属细菌的耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星51.846.4庆大霉素62.536.4氨苄西林/舒巴坦43.343.5哌拉西林/他唑巴坦54.437.8头孢噻肟62.56.7头孢他啶52.439.7头孢吡肟5539.3头孢哌酮/舒巴坦5.373.9头孢西丁97.42.6亚胺培南35.363.1美罗培南39.958.6环丙沙星6037.3米诺环素32.954.2头孢哌酮/舒巴坦耐药率低，对所测试抗菌药耐药率均较高两种碳青霉烯类耐药率均＞35%07年12家医院3157株不动杆菌属细菌的耐药2007年12家医院1180株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦16.363.4左氧氟沙星12.984复方磺胺甲噁唑11.487.9米诺环素1.597.42007年12家医院1180株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率（%）抗

泛耐菌和多重耐药泛耐菌:如果该细菌对第3和4代头孢菌素,含酶抑制剂的复方制剂,碳青酶烯类,氟喹诺铜类和氨基塘甙类均耐药,但对多粘菌素敏感为泛耐菌.多重耐药菌:对5类药物中的一类或几类耐药为多重耐药菌.泛耐菌和多重耐药泛耐菌:泛耐药菌株（PandrugResistantStrains）细菌：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌对常规药敏试验的药物均耐药哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、氨曲南、环丙沙星、阿米卡星、庆大霉素、亚胺培南强力霉素和SMZ-TMP采取哪些措施菌株重新鉴定试验其它药物：多粘菌素/粘菌素敏感性试验或协同试验泛耐药菌株（PandrugResistantStraiKPC酶导致的泛耐药细菌美国KPC-1,1996年在一株对碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌中发现，以后仅在几年时间内，已在美国、特别在美国的东北部各州蔓延，并造成局部地区暴发流行。

中国:肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、产酸克雷伯菌、沙门菌属、弗劳地柠檬酸杆菌和铜绿假单胞菌等。除阴沟肠杆菌可有染色体介导外，其他各类细菌均可为质粒介导，已成为临床治疗难题KPC酶导致的泛耐药细菌

舒普深独特组方有效针对不动杆菌

舒巴坦对不动杆菌具有独特的杀菌作用针对结合位点：

不可逆结合作用于细菌的PBP2,而多数青霉素、头孢菌素类作用于PBP1及PBP3针对产酶耐药：

抑制细菌产生的广谱β内酰胺酶(TEM1，TEM2,SHV1)

多数ESBLs舒普深独特组方有效针对不动杆菌

舒巴坦对不动杆菌

头孢哌酮联合舒巴坦对不动杆菌

具有协同和相加抗菌作用头孢哌酮联合舒巴坦对61%的不动杆菌菌株表现出抗菌协同作用，对39%的不动杆菌菌株表现出相加作用。JonesRNetal,JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY(1987)25(9)1725-1729头孢哌酮联合舒巴坦对不动杆菌

不动杆菌易于在医院内传播，是正成为全球临床医生的巨大挑战被称为阴性杆菌中的MRSA不动杆菌的感染发生率及耐药率均在逐年上升，特别是对包括碳氢酶烯耐药的泛耐株出现明显上升舒普深独特组方对不动杆菌具有协同抗菌作用，2005年CNET耐药监测表明，不动杆菌对舒普深的耐药率明显低于其它抗生素舒普深＋美满霉素治疗不动杆菌感染在中国具有成功经验，明显高于其它治疗方案ATS指南推荐舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染小结不动杆菌易于在医院内传播，是正成为全球临床医生的巨大挑

血液科侵袭性真菌感染诊治

若干问题的探讨血液科侵袭性真菌感染诊治

化疗粘膜屏障的破坏大量广谱抗生素的使用念珠菌定植细胞免疫低下；菌群失调；屏障破坏；FluckigerUetal.SwissMedWkly.2006;136:447-463.念珠菌血症播散入血液急性白血病患者发生念珠菌血症的高危因素1化疗FluckigerUetal.SwissMedMartinoR,SubiraM.AnnHematol.2002;81:233-243.FluckigerUetal.SwissMedWkly.2006;136:447-463.时间(天)急性白血病患者粒缺时易发生侵袭性曲霉感染1,2中性粒细胞计数32815220.00.51.01.5长时间粒细胞缺乏(>14days)曲霉感染粒细胞缺乏MartinoR,SubiraM.AnnHematKarpJetal.RevInfectDis.1991;13:592-599.PaganoLetal.Haematologica.2006;91:1068-1075.

30101420400.00.51.01.5急性白血病患者长时间粒缺时复发/发生侵袭性曲霉感染的风险更高1,2长时间粒细胞缺乏(>25days)时间(天)中性粒细胞计数曲霉感染粒细胞缺乏KarpJetal.RevInfectDis.院内真菌感染比例及流行趋势MartinGSetal.NEnglJMed2003;348:1546-54.150000197919811983198519871989199119931995199719992001500010000150002500075000225000革兰阴性菌革兰阳性菌真菌0年脓毒血症院内真菌感染比例及流行趋势MartinGSetal.侵袭性曲霉患者在血液科最为常见1994-1999年法国一项前瞻性流行病学调查结果Cornetmetal.JHospinfect.2002;514:288-296侵袭性曲霉患者在血液科最为常见1994-1999年法国一项前

大多数霉菌感染发生在化疗的早期阶段化疗时间第一阶段巩固阶段复发后再次化疗阶段43%8%28%111/259*20/259*73/259**可评估病例血液病患者在治疗期间发生霉菌感染的比例PaganoLetal.Haematologica.2006;91:1068-1075.大多数霉菌感染发生在化疗的早期阶段化疗时间住院时检测1尸检结果*236.8%73%侵袭性真菌感染发病率/检出率12.3%侵袭性真菌感染归因死亡率31%75％的真菌感染在患者临死前尚未得到证实侵袭性真菌感染实际发病率可能远高于临床所见另一项尸检结果发现PaganoLetal.ematologica.2006;91:1068-1075.ChamilosG,etal.Haematological.2006;91:986-989*1999-2003年,对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示住院时检测1尸检结果*236.8%73%侵袭性真菌感染发病率粘膜侵袭性念珠菌病的模型化疗损伤易位感染选择念珠菌属抗生素正常共生菌群系统感染粘膜侵袭性念珠菌病的模型化疗损伤易位感染选择念珠菌属抗生素正HSCT受者真菌易感因素恶性血液病患者粒细胞功能不良及数目异常；强烈的预处理方案致严重骨髓抑制；长期免疫抑制剂的应用；GVHD者消化道粘膜损伤；CMV及/或GVHD引起间质性肺炎多见；长期留置静脉导管，尤其是输注高营养的溶液，易发生真菌感染。HSCT受者真菌易感因素恶性血液病患者粒细胞

IFI诊断标准和治疗指南IFI诊断标准和治疗指南IFI/IFDIFD定义的三大因素宿主因素/临床特征/真菌学依据IFD诊断的分级确诊/临床诊断/拟诊IFD治疗的策略预防性治疗/经验性治疗/拟诊治疗/确诊治疗IFI/IFDIFD定义的三大因素接受其他T细胞免疫抑制剂治疗遗传的,严重免疫缺陷异体HSCT移植受者2007宿主因素中性粒细胞减少征4days未明原因发热光谱抗生素移植物抗宿主病>3周以上类皮质激素<36°Cor>38°Cand既往真菌病AIDS免疫抑制药>10days粒缺中性粒细胞减少征>3周以上类皮质激素IFD的定义－－EORTC/MSG

接受其他T细胞免疫抑制剂治疗遗传的,严重免疫缺陷异体HSC临床特征下呼吸道感染窦感染CNS感染播散性念珠菌病2007IFD的定义－－EORTC/MSG临床特征下呼吸道感染窦感染CNS感染播散性念珠菌病2007真菌学组织.BALor痰培养霉菌窦吸物培养霉菌组织或无菌体液可检测真菌血液、BAL、CSF真菌抗原2007BAL、CSF、血液，Beta-D-glucanPCR？？IFD的定义－－EORTC/MSG

真菌学组织.BALor痰培养霉菌窦吸物培养霉菌组织或无===未分类==MycologyClinicalfeaturesHostfactors++Clinicalfeatures+HostfactorsNegativeorNotdoneHostfactors阴性未知Clinicalfeatures+HostfactorsNegativeorNotdone+HostfactorsMycologynone未知疑诊临床特征宿主因素阴性未知宿主因素临床特征宿主因素阴性未知宿主因素真菌学未知拟诊真菌学临床特征宿主因素=tissue镜检确诊组织培养IFD的定义－－EORTC/MSG

===未分类==MycologyClinicalfeatu

真菌感染诊断真菌学，依据？影像学CTPET特异性抗原检测半乳甘露聚糖（GM）(1→3)-β-D-葡聚糖抗原（BG）特异性核酸的检测PCR真菌感染诊断IFI－－确诊组织血培养组织学培养真菌学IFI－－确诊组织血培养组织学培养真菌学IFI－－CT影像学特征空气半月征（aircrescentsign）结节（nodules）空洞（cavity）Caillotetal2001月晕征（halosign）IFI－－CT影像学特征空气半月征结节空PET/CTScanPET/CTScan真菌抗原检测－－半乳甘露聚糖（GM）GM，是存在于曲霉菌胞壁上的一种抗原成份；

ELISA-GM，提高了非侵袭性诊断方法的敏感性和特异性；ELISA-GM可检测血清、尿、支气管灌洗液，在临床症状出现以前即可测到该抗原，且抗原滴度与真菌播散程度、治疗反应及预后有关。诊断界值：美国FDA已将0.5作为GM阳性诊断界值；界值0.5和0.8的敏感性均为96.5%，特异性分别为85.1%和97.3%；高危患者一次样本≥0.8或连续2次≥0.5，即可行抢先抗曲霉菌治疗。真菌抗原检测－－半乳甘露聚糖（GM）GM，是存在于曲霉菌胞壁半乳甘露聚糖（GM）临床应用标准化,已确证念珠菌甘露聚糖抗原，Platelia®；曲霉菌半乳甘露聚糖抗原，Pastorex®筛选血浆和血清有助于诊断BAL液有助于诊断成人化疗患者中最好的检测方法阳性判定值的争论，需更多的研究半乳甘露聚糖（GM）临床应用标准化,已确证真菌抗原检测－－(1→3)--葡聚糖（BG）BG的检测是目前可用于诊断除接合菌、新型隐球菌外所有真菌感染的检验方法;Ostrosky-Zeichner等，对333例确诊及拟似诊断IFI患者进行检测：在血清BG≥60pg/ml为阳性界值时，敏感性和特异性分别为69.9%和87.1%在血清BG≥80pg/ml为阳性界值时，敏感性和特异性分别为64.4%和92.4%ClinInfectDis,2005,41(5):654-659.真菌抗原检测－－(1→3)--葡聚糖（BG）BG的检测是目(1→3)--葡聚糖（BG）的临床应用几乎可以检测所有真菌（除接合菌、新型隐球菌外）标准化和确证，Fungitec®G有待研究筛选的价值有待评价诊断的价值有待评价需要人群研究阳性判定值的争论容易出现交叉反(1→3)--葡聚糖（BG）的临床应用几乎可以检测所有真菌真菌特异性核酸检测－－PCR优点快速可显著提高检测的敏感性和特异性可监测疗效缺点PCR缺乏统一的应用标准不能判断检测的阳性结果是感染还是定植检测过程中易出现假阳性和假阴性真菌特异性核酸检测－－PCR优点预防性治疗（所有高危患者）经验性治疗早期积极治疗确诊治疗抗真菌防治策略预防性治疗（所有高危患者）经验性治疗早期积极治疗确诊治疗抗真预防治疗的适用人群接受高强度免疫抑制治疗的骨髓移植患者；急性淋巴细胞白血病诱导阶段，粒细胞缺乏并同时接受大剂量皮质激素的患者；淋巴瘤接受利妥昔单抗或嘌呤类似物联合化疗，出现粒细胞及淋巴细胞双重减少的患者等；重症再生障碍性贫血患者等。

预防治疗的适用人群接受高强度免疫抑制治疗的骨髓移植患者；预防治疗的药物选择伊曲康唑和氟康唑：适合在预防阶段应用；两性霉素B：毒性大，不适合在预防阶段应用；氟胞嘧啶：抗菌谱较窄，毒副作用明显，且单药使用易出现耐药；预防治疗的疗程:取决于宿主危险因素的改善。预防治疗的药物选择伊曲康唑和氟康唑：适合在预防阶段应用；重要性:IFI诊断困难、预后差治疗及时效果才好经验治疗的指征：粒细胞减少(<0.5x109/L)不明原因发热(>38°C)3-7天广谱抗生素治疗无效 经验性治疗重要性:经验性治疗2008美国感染性疾病学会指南:经验治疗的建议治疗情况一线药物二线药物评论经验与抢先抗真菌治疗对于经验治疗脂质体两性霉素B（3mg/kg/d静点）卡泊芬净（70mg第一天静点，此后50mg每天）