病历质控体系构建的创新思路与实践

病历质控体系构建的创新思路与实践病历、病历质量、病历质控工作的重要性■医务人员层面：如果一个医生对病人最宝贵的健康资料都敷衍了事，那么很难让人相信这个医生对病人能有多负责任！■医院建设层面：如果一家医院病历质量令人堪忧，那么很难让人相信它的内涵质量抓得能有多好！★病历质量在医院内涵建设中起到的是基础性作用（病人的信任与选择＆医院自身健康发展）●医院的高负荷运转●少数医务人员对信息化技术的不规范使用●……优秀的病历传统呈现出退化趋势！专家质控信息质控专职兼职信息技术一、当前病历质控的实现途径★质有保证

但

量存不足

一般均为退休专家返聘，但在当前的社会大环境下，热衷于抓病历质量的老专家越来越少，这支队伍建设所面临的困难越来越多，正越来越趋于萎缩。单纯依靠这支队伍，病历质控的覆盖率很难达到国家要求。专家质控信息质控专职兼职信息技术一、当前病历质控的实现途径★量可保证但质存不足抽组人员兼职质控最大的困难是质控工作本身的质量缺乏保证，抽组出来的人由于平时临床任务繁重，对兼职的质控工作很容易仅当成应付差事而草草了事，使得质控工作流于形式。专家质控信息质控专职兼职信息技术一、当前病历质控的实现途径★重于形式但弱于内涵由于诊疗过程的复杂性和诊疗行为的主观性，使得电子化的监控在很长一段时间内，并不能完全替代专家的质控。●质控专家队伍力量十分薄弱●质控数量难以达到国家要求★质控本身工作质量难以保证●质控工作经常受到外因干扰我院以前病历质控面临的突出困难两个循环存在的后果：质控工作对病历质量改进推动力度不足质控队伍建设循环工作压力传导循环基于两级随机盲态设计的病历质控体系抽组人员兼职质控聘用专职专家质控一般质控体系工作对象病历病历工作目的发现问题指导改正发现问题指导改正基于两级随盲态设计的体系工作对象病历随机抽检前者质控过的病历工作目的发现问题指导改正以前者评分与抽检评分差值为依据，对前者质控结果进行评价（一）抽组院级病历质控团队各科室按照一定规则和要求选派人员组成40人的院级质控团队，成员原则上每半年调整一次各科室为每名团队成员选派1名护理人员负责检查病历中的护理文书建立相应培训机制、考核机制、工作机制和责任落实保证机制，并负责在所在科室进行定期讲评、培训。二、病历质控体系构建的创新实践（二）组建质控工作督查团队由专职的返聘专家组成，主要负责对质控团队完成检查的病历进行盲态化随机抽检复查，以检查评分和督查评分差值为依据，实现对质控团队成员工作完成质量的考核。负责检查团队成员培训考核和异议仲裁。二、病历质控体系构建的创新实践（三）重建质控工作机制。随机化：质控团队检查病历随机分配、单盲评分；督查团队督查病历随机分配、双盲评分。公XX：检查结果和督查结果实时匿名网络发布，接受监督，同时也避免人情干扰，强化质控结果的刚性。二、病历质控体系构建的创新实践（四）增补内涵质控要素。重点监控诊疗过程中给患者带来不良后果的作为或不作为。类别行为后果作为做了不该做的事或作为时机不当（例如：脓肿虽作穿刺但未等病理结果出来即实施手术）1.一般侵犯经济利益2.严重侵犯经济利益3.病情恶化与之有一定关系4.病情恶化与之密切相关5.死亡后果与之有一定关系6.死亡后果与之密切相关7.其它不作为该做的事没有做二、病历质控体系构建的创新实践（五）增设疑议申诉渠道。对检查结果存有疑议者，可提出申诉并由专家重新认定。申诉内容必须经科室讨论后，由科主任参加申诉会并陈述诉求。科主任参加申诉会并陈述诉求的目的：1.避免过多无效申诉浪费专家资源2.科主任要详细了解情况，则会在必要时组织集中讨论，这一过程必然对病历质量提升产生很大的促进作用二、病历质控体系构建的创新实践质控团队成员工作任务：一、每周于指定的半个工作日检查4份终末病历二、每周于指XX期自行安排时间检查4份环节病历三、病历质控团队的任务和工作模式工作量相当于每周多出半XX诊和4次院内会诊对“内”内涵建设对“外”医疗服务门诊会诊对外的外向服务的问诊把脉病历质控对内的内涵建设的问诊把脉三、病历质控团队的任务和工作模式重构前的病历质控工作模式无法实现随机化、公XX和对质控工作完成质量的考核三、病历质控团队的任务和工作模式“嵌插式”的环节病历复查模式环节病历是一个动态的过程，在结果比对前，要剔除：对方检查时存在，但已方检查时尚未发生或已被整改的问题环节病历二次复查结果比对的过程，在操作平XX通过信息化流程来实现！博弈论+黑匣子理论一、检查团队成员分组排班二、病历检查任务随机分配三、检查结果实时录入发布四、终末病历督查结果比对五、环节病历复查结果比对六、检查检验和护理病历质控结果的录入与发布七、内涵质量问题积分考核八、质控结果异议申诉处理九、统计分析功能（4大类20张常规报表及数据导出分析）医院自主设计软件公司实现质控团队成员工作完成质量考核主要指标指标考核方法或标准终末病历督查评分比对情况计算方法为：检查评分-督查评分。负值加分、正值扣分环节病历复查评分比对情况计算方法为：检查评分-复查评分。负值加分、正值扣分检查检验检查评分比对情况计算方法为：检查评分-复查评分。负值加分、正值扣分护理病历检查评分比对情况计算方法为：检查评分-复查评分。负值加分、正值扣分终末病历检查结果被成功申诉情况扣分值=被成功申诉问题点的所扣分值×2环节病历检查结果被成功申诉情况扣分值=被成功申诉问题点的所扣分值×2内涵质量检查积分加分值=内涵质量问题点所扣分值×3检查事故发生情况1.终末病历检查考勤未说明情况缺席1次扣10分，提前告知有特殊情况而缺席扣6分，事后告知有特殊情况而缺席扣8分；2.终末病历未于指定日期三个工作日内提交4份检查结果并将病历送还病案检查一室者，每超过1天扣5分，7日内未完成即取消此4份病历的检查任务并扣20分；3.环节病历未于指定日期24时前提交4份检查结果者即取消此4份病历的检查任务并扣20分，如提前说明情况并于次日上午12:00前提交结果则扣12分。考勤考核及其它情况会议考勤、培训考核、违规违纪情况利用信息系统提取数据自动完成考核质控团队成员工作质量考核结果：

作为“科室选派人员执行院级质控任务完成质量”指标，纳入科室的工作绩效考核体系，直接与全科人员奖金挂钩。

奖在个人、惩及科室的特殊机制病历质控体系改进的第三个特点：（1）随机化；（2）公XX；（3）责任化责任落实保证机制制度与机制的区别在于：制度是相对独立，依赖于执行力；机制是多个具有内在联系、相互制约的制度形成的有机体，具有自适性。一项工作如果没有责任落实保证机制持续发挥作用，随着时间的推移和执行力的弱化，很容易流于形式。责任落实保证机制：能负责：成员相对稳定并组织培训考核，确保有能力；检查工作量较小，确保有精力;敢负责：检查和督查均实现任务随机分配、结果匿名发布，质控团队和督查团队均可免受外因干扰；必须负责：以随机抽检复查为核心，建立以客观数据为基础的工作质量考核体系，并落实到全科人员的奖惩中，以避免漏查；检查结果实时匿名网络发布，接受被检查者监督，以避免误查。病历质控体系设计的其它问题院级质控团队成员抽组的名额分配原则与技巧院级病历质控团队培训须特别把握的环节终末和环节病历检查与督查的随机分配原则病历中护理相关文书检查的组织模式与责任落实病历中检查检验开单与执行科室的责任区分合理运用护理队伍力量分担质控工作量内涵质控因专业技术水平而造成差异的处理质控团队成员相互形成质控结果平衡的打破疑议申诉处理的流程设计及约束机制问题病历返修的流程设计及奖惩机制质控团队成员考核结果普遍不达标的应对与处理【帕累托法则】科室病历质控结果达标率普遍下降的应对与处理……（一）病历质控的目的×病历质控的目的是发现问题、指导改正问题？如果把目的放在“发现一个改正一个”上面，病历质控工作将陷入“疲于应对”的境地。★病历质控的目的是通过严格的检查，实现准确的评价。用公平、公正、公开以及具有刚性、辅以适当奖惩措施的质控结果，促使医务人员主动从源头抓起，学习规范、执行规范，不断提升病历质量，从而达到事半功倍的效果。【客观上变管理学中“戴明14条”前一轮的事后质控为后一轮的事前促进】四、讨论（二）病历质控的层级×医院是否有必要投入相当精力，督促检查科级质控组织是否建立、工作是否经常、措施是否落实？★提高院级质控的刚性与可比性，辅以适当的奖惩措施，科级质控必然会自发的抓起来。四、讨论（三）病历质控的层次×病历质控关注的仅仅是病历书写质量？病历质量≠病历书写质量病历质控的第一层次：病历书写质量。让病历客观准确的反映病情变化和诊疗过程。病历质控的第二层次：病历内涵质量。在实现第一层次目标的基