MDR细菌的抗生素选择课件

MDR细菌的抗生素选择检验科杨启文MakeempiricaltherapymoreeffectivePatient?Etiology?Resistance?耐药菌增加的原因菌的特性耐药菌产生增加：抗生素选择性压力耐药菌传播增加：卫生条件，医疗侵入型操作CID,2009,48:1-12.52001-2012全院MRSA发生率趋势图89注：由于资料原因，急诊综合病房自2007年起独立分析全院298株MRSA药敏结果882002-2012全院万古霉素耐药肠球菌发生率趋势图862001-2012全院产ESBL大肠埃希菌发生率趋势图91注：由于资料原因，急诊综合病房自2007年起独立分析932001-2012全院产ESBL肺炎克雷伯菌发生率趋势图注：由于资料原因，急诊综合病房自2007年起独立分析2001-2012年全院大肠埃希菌碳青霉烯耐药率趋势图74全院15株碳青霉烯耐药大肠埃希菌药敏结果碳青霉烯耐药：对亚胺培南、美罗培南、厄他培南3种抗菌药物任一种耐药732001-2012年全院肺炎克雷伯菌碳青霉烯耐药率趋势图77全院26株碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌药敏结果碳青霉烯耐药：对亚胺培南、美罗培南、厄他培南3种抗菌药物任一种耐药762001-2012全院亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌发生率趋势图注：由于资料原因，急诊综合病房自2007年起独立分析802001-2012全院亚胺培南耐药铜绿假单胞菌发生率趋势图83注：由于资料原因，急诊综合病房自2007年起独立分析全院244株碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌药敏结果碳青霉烯耐药：对亚胺培南、美罗培南2种抗菌药物任一种耐药82抗生素微生物人体RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDEEFFECTSPHARMACOKINETICS感染病治疗的三要素药敏结果解释通常采用CLSI公布的药敏结果判断标准，采用三级划分制。敏感（S）中介（I）耐药（R）ConsiderationsforSuccessfulAntimicrobialTherapyPK/PDparametersPotentbactericidalactivityTissuepenetration-PK/PDintargetorg.ConcentrationAUCCmax(Peak)Time>MIC根据药效学参数的抗菌药物分类CMAX/MICAUC/MICT>MICAntimicrobialExamples抗菌药物示例Aminoglycosides氨基糖苷类Azithromycin阿奇霉素β-lactams:penicillins,cephalosporins,Carbapenemsβ内酰胺类：青霉素，头孢菌素，碳青霉烯类Fluoroquinolones氟喹诺酮类Fluoroquinolones氟喹诺酮类Macrolides:clarithromycin,Erythromycin大环内酯类：克拉霉素，红霉素Telithromycin泰利霉素Oxazolidinones:Linezolid恶唑烷酮：利奈唑胺OrganismKill杀菌性Concentration-dependent浓度依赖Concentration-dependent浓度依赖Time-dependent时间依赖Therapeutic

Goal治疗目标Maximizeexposure最大给药量Maximizeexposure最大给药量

Optimizeduration

ofexposure优化药物持续时间CMAX=maximumconcentration;MIC=minimuminhibitoryconcentration;AUC=areaundertheconcentrationversustimecurve;T=time.CMAX=最高浓度;MIC=最低抑菌浓度;AUC=药时曲线下面积;T=时间.DeRykeCA,etal.Drugs.2006;66:1-14.Beta内酰胺类需尽量获得最大的T＞MIC％增加每次给药量增加每日给药次数延长点滴时间或持续给药选择充足的剂量：安全性高的药物选择抗菌活性高的药：MIC值低的抗生素前提：行动的方法：不同给药模式获得不同的达标概率间断用药vs持续静脉点滴达标概率（T>MIC65%）大肠杆菌肺炎克雷伯头孢吡肟间断用药1gq4h(6g/d)95.395.32gq8h(6g/d)95.895.81gq6h(4g/d)91.991.92gq12h(4g/d)78.978.91gq12h(2g/d)66.166.1头孢吡肟持续用药2g/d95.295.24g/d96.996.96g/d97.997.9肺炎克雷伯菌菌血症

阿米卡星 >32R

头孢吡肟 >32R

头孢曲松 >32R

环丙沙星

>2R

厄他培南 >8R

庆大霉素

>10R

亚胺培南

2I

哌拉西林-他唑巴坦

>128/4R

替加环素 1S

妥布霉素

>10RMIC(µg/ml)

还能用亚胺培南吗?Beta内酰胺类药物的PK-PD目标DrusanoGL.2004.NatRevMicrobiol.2:289.*菌数有3个log倍数降低药物游离药物%Time>MIC抑菌

(%)杀菌*(%)头孢菌素35-4060-70青霉素类3050碳青霉烯类20-3030-40MIC-达标概率曲线

（亚胺培南，1g，q8h）SIR42能达到Pk/PD目标的病人百分比1折点(µg/ml):修订后=≤1旧=≤

4Sakkaetal.2007.AntimicrobAgentsChemother.51:3304.SRI241SRI241Sakkaetal.2007.AntimicrobAgentsChemother.51:3304.MIC-达标概率曲线

（间断给药和持续给药）Page35延长给药时间和加大药物剂量可优化疗效(美罗培南-CRE,MIC<=4mg/L)折点和剂量的关系SIRSIRM100-S22Table2A.CLSICarbapenemDosageComment“BecauseoflimitedtreatmentoptionsforinfectionscausedbyorganismswithcarbapenemMICsorzonediametersintheintermediaterange,cliniciansmaywishtodesigncarbapenemdosageregimensthat

usemaximumrecommendeddoses

and

possibly

prolongedintravenousinfusionregimensashasbeenreportedintheliterature.”CLSIM100-S23.Tab