微型创业凤凰贷款受理申请文件检查表

收件編號：微型創業鳳凰貸款受理申請文件檢查表（98年7月新版）收件編號：壹、收件項目目時間間單位位經辦人簽名名收件民國年月日日貳、申請人基本資料申請人姓名名出生日期____年年_____月____日日/年齡齡：_____身分證號碼碼手機聯絡電話傳真e-maiil參、文件審審查文查內書本貸款創業業計畫暨暨貸款申申請書正正本1份份創業計畫書書，含顧顧問簽名名。創業研習證證明文件件影本本會或政府府相關單單位辦理理之創業業研習課課程結業業證明文文件影本本1份1.本創門階會中小小企業處位課課程有結結業證明明文件影影本稅登或營登登或主管管機關核核准設立立登記文文件影本本稅籍登記證證明或營營利事業業登記或或主管機機關核准准設立登登記文件件影本11份1.稅籍登登記未超超過2年年者。2.設立登登記證核核發日未未超過22年者。國民身分證證正反面面影本國民身分證證正反面面影本11份20歲以上上，655歲以下下婦女45歲以上上，655歲以下下國民切結書正本本切結書本1份切結書本簽聯合徵信聯合徵信影影本1份份(可向向聯徵中中心或各各銀行、分分行申請請開立))確認信用狀狀況有無無良好營業場所房房租契約約影本房租契約影影本1份份(非租租賃者請請提供自自有證明明文件))1.負責人人與租約約人是否否相同2.租約是是否過期期財務報表401或4405報報表1份份無401或或4055報表者者請檢附附其他財財務說明明資料估價單估價單影本本1份用途點是否否符合加盟契約如為加盟體體系請檢附附影本負責人與簽簽約人是是否相同同肆、檢查結結果項目目時間檢查人員簽簽名□送送顧問送去：民國國年月日送回：：民國年年月日□送送審查會會民國年年月日伍、其他備備註承辦單位(02)承辦單位(02)聯繫記錄:編號：微型創業鳳鳳凰貸款款創業計計畫及貸貸款申請請書（98年7月新版編號：申請人基本本資料申申請日期期:民國年月日申請人姓名名（負責人）王小花出生年月日日50年1月1日國民身分證證統一編編號Z22011234456聯絡電話04-22225112344手機099911231123e-maiilwang@@msaa.hiinett.neet傳真04-22225443211婚姻狀況1□未婚22□同居3□□離婚4□□分居5□□喪偶6有配偶（姓姓名：__江英俊俊_國民民身分證證統一編編號：__T122012234556___）（職業：__工程師師_____聯絡絡電話：：_04--2222512234__手機：：_09999-11681168__）戶籍地址□□□台中中市自由由路1段段1233號通訊地址□□□台中中市自由由路1段段1233號聯絡親友親友1：姓姓名_郭郭大方__，關係係：_朋朋友，聯聯絡電話話：_00999965443211__親友2：姓姓名_吳吳麗花__，關係係：_朋朋友_，聯聯絡電話話：_00921112334566______教育程度1□國小2□國中3□高中職職44專科5□□大學6□□碩士及及以上最近一次失失業週期期1一個月以以下2□□一個月月至六個個月以下下3□六個月月至一年年以下4□一年至至三年以以下5□三年以以上6□無失業業身分別1□特殊境境遇家庭庭2□家庭暴暴力被害害人33□外籍籍配偶4□大大陸配偶偶5□負擔家家計婦女女6□□身心障障礙者7□原原住民8□生生活扶助助戶中有有工作能能力者9□家庭主主婦110□被資遣遣勞工111□疑似家家暴112□職職災戶113□犯犯罪被害害人144一般目前狀況1創業者22□在職職者33□一般般失業者者經歷服務處所名名稱職稱到職日期離職日期大×○餐坊坊店長96年1月98年3月中○○餐坊坊廚師90年2月96年11月小○×餐坊坊廚師85年3月月90年年11月職業訓練訓練機構名名稱職類開訓日期結訓日期證明文件職訓局飲料調製80年33月76年4月結訓證書職訓局中餐丙級79年55月79年6月技術士證年月月年月月創業研習創業研習班班別名稱稱辦理單位時數起迄時間證明文件創業進階班班勞委會(管管科會))1897.100.255~977.100.277結業證書創業諮詢企企業見習習類別諮詢單位或或顧問姓姓名或企企業名稱稱時數備註創業顧問諮諮詢王○○3□電話諮詢詢□企業見習習創辦事業資資料一、創辦事事業名稱稱(全銜銜)（一）公司司名稱：：花之餐餐館（二）設立立日期：：98年年4月11日（三）營利利事業登登記證或或核准設設立登記記，統一一編號：：1233456678及及核准設設立文號號________________________________________________□免營利事事業登記記，辦有有稅籍者者統一編編號：______________________二、經營型態1□自營作作業2□加加盟3□公公司4行號號55□其他他____________三、事業業地址若為為承租者者，請附附註坪數及月租租金公司（行號號或工作作室等）□□□台中中市自由由路1段段1400號（自有）電話（04）222255-88888工廠□□□（）其他（請說說明）□□□（）四、主要產產品(或業務))咖啡、簡餐餐五、員工人人數（不包括本本人）2人六、營業項項目（請依據營營業登記記核准文文件上所所列營業業項目填填寫)餐飲七、財務分分析：初初期第11個月、前6個月及前1年之累積營業損益（實際營業未滿1年者，請以預估值填寫，並加註表示係為預估值）項目第1個月前6個月前1年營業收入（＋）160,000865,0001,800,000銷貨成本（－）45,000259,500540,000營業毛利115,000605,5001,260,000營業費用（－）67,000402,000804,000營業利潤48,000203,500456,000營業收入－－銷貨成成本（產產品直接接原物料料成本）＝營業業毛利營業毛利－－營業費費用（薪薪資、房房租、水水電、瓦瓦斯）＝＝營業利利潤八、創業資資金情況況(一)創創業資金金來源：：本計畫畫資金總總額合計計新台幣幣_9550,0000__元。1自自備金額額5500,0000元2□標標會金額額元3□□親友借借款金額額元44□銀行行貸款金金額元5□其他，金金額元6尚需貸款款資金總總額4000,0000元元(二)個個人在金金融機構構貸款情情況：（未誠實填報借款情形者，銀行得拒絕受理放貸）1□無貸款款2有貸款：：不動產產(房屋屋)貸款款，金額額2,,00,,0000元，月還還_____________元。□動產(汽汽機車))貸款，金金額元，月還還_____________元。□現金卡貸貸款，金金額_______________元，用用途_____________，月月還____________元。□一般信用用貸款，金金額_______________元，用用途_____________，月月還___________元。□勞工紓困困貸款，金金額_______________元，用用途_____________，月月還___________元。信用卡，金金額_330,0000__元，用用途開業業店面裝裝修，月月還_55,0000_元元。□其他，金金額_______________元，用用途_____________，月月還___________元。(三)現有有設備及及貸款資資金主要要用途：：項目（含數量及單價）金額購置情形付款情形本次貸款用於購置資產（請打v）生財器具或設備店面裝潢、招牌×1式250,000元已購置□預備購置已付款□未付款冷氣×1部60,000元已購置□預備購置已付款□未付款餐桌椅×10套60,000元已購置□預備購置已付款□未付款餐具×40組40,000元已購置□預備購置已付款□未付款存貨×1批50,000元已購置□預備購置已付款□未付款廚具×1組90,000元已購置□預備購置已付款□未付款Pos系統×1套□已購置預備購置□已付款未付款80,000元展示櫃×1組已購置□預備購置□已付款未付款50,000元□已購置□預備購置□已付款□未付款.金額小計eq\o\ac(○,1)130,000元週轉金（預估3個月）（如薪資、水電費、進貨．．．．．．）項目（含數量及單價）金額本次貸款用於營業週轉（請打v）週轉金薪資(20,000*3人*3個月)180,000元水電費(7,000*3個月)21,000元進貨(23,000*3個月)69,000元金額小計eq\o\ac(○,2)270,000元金額合計eq\o\ac(○,1)＋eq\o\ac(○,2)400,000元九、擬申請請貸款金金額：新新台幣____4400,,0000__元元整，貸款期期限：____77____年。擬前往申辦辦本貸款款之銀行行：（請請在下列列七家銀銀行中選選擇一家家並填寫寫分行名名稱）台灣銀行：：______臺臺中_______分行□台灣土地地銀行：：__________________分分行□台灣中小小企業銀銀行：___________________分行行□合作金庫庫商業銀銀行：___________________分行行□第一商業業銀行：：__________________分分行□彰化商業業銀行：：__________________分分行□華南商業業銀行：：__________________分分行十、創業經經營計畫畫：（請簡簡要填寫寫）(一)商品品名稱及價價格：各式簡簡餐、咖咖啡與茶茶、果汁汁飲品、下下什茶點點心；咖咖啡豆、器器具。以以2000元以下下之組合合餐飲，遠遠離速食食文化，不不講求價價格競爭爭、不追追求服務務顧客速速度，注注重用餐餐的舒適適感，為為外食族族群提供供在家用用餐的均均衡營養養，以少少油少塩塩的健康康訴求，提提供味蕾蕾美味均均衡的滿滿足。另另外提供供1500元下午午茶服務務，以達達全方位位服務。(二)主要要用途、功功能及特特點：提供供優質餐餐飲環境境、餐後後附贈現現煮咖啡啡或精調調茶飲或或果汁等等飲品；；下午茶茶部分除除各式飲飲料外並並搭配訂訂製之精精緻糕點點。(三)銷售售方式：：各式簡簡餐以熱熱食為主主、咖啡啡現場面面對面為為顧客調調煮，分分享咖啡啡、茶品品、飲料料製作方方式。(四)營業業時間及及尖峰時時段：中中午111：000~133：300以商業業午餐為為銷售重重點；14：：00~~16：：30下下午茶以以飲料點點心為組組合，晚晚餐188：000~211：300則鎖定定家庭客客層，提提供家庭庭式餐飲飲組。(五)現有有（或潛潛在）客客源及如如何擴大大客源：：現有客客源主要要有附近近學校師師生及機機關員工工外另有有附近之之上班族族，未來來希望晚晚餐能吸吸引附近近社區家家庭客源源用餐。初期以折扣優惠吸引客源，長期以穏定餐飲品質，佐以好咖啡、茶以饕來客，營業中注重飲品調理經驗分享，定期配合藝文活動宣傳及晚間講座，穩定追求人文涵養高質客群。(六)償貸貸計畫：：第1、22年以估估計淨利利4566,0000元--57,,1444元(註註：攤還本本金4,,7622元×12月月)=3398,,8566元第33年起以以估計淨淨利496,,0000元-559,6640元元(註：：以利率率1.77%計，攤攤還本金金利息44,9770元×12月月)=4436,,3600元，均均可支應應本金及及利息所所需，故故本貸款款計確實實可行。(七)自傳傳簡述（含含創業動動機）：：請依個個人實際際情形撰撰寫。本計畫資金總額950,000元申請貸款總額400,000元審查會核定貸款金額元本人（機構、行號、公司）同意行政院勞工委員會、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人金融聯合徵信中心、財金資訊股份有限公司、台灣票據交換所、貴行及其他經行政院金融監督管理委員會指定或與貴行因業務需要訂有契約之機構（以下簡稱前揭機構），於其營業登記項目或章程所定業務之需要等特定目的之範圍內，得蒐集、電腦處理、國際傳遞及利用本人（機構、行號、公司）之個人資料，且前揭機構亦得提供其所蒐集之本人（機構、行號、公司）資料予貴行，特此聲明。所營事業蓋章：申請人（負責人）簽章：王小花創業顧問輔輔導情形形顧問簽名：：____________________________，_____年年_____月______日切結書書具結人王王小花為為申請「「微型創創業鳳凰凰貸款」」，經詳詳閱本貸貸款實施施要點規規定，切切結同意意完全遵遵守下列列各款事事項：一、具結人人完全符符合本貸貸款實施施要點規規定。二、本貸款款計畫由由負責人人提出申申請。三、貸款期期間實際際經營所所創立之之事業。四、同意配配合行政政院勞工工委員會會、財團團法人中中小企業業信用保保證基金金及銀行行派