产科急症案例分享课件

产科急症案例分享1产科急症案例分享1发生产科急危重症时？产科RRT团队建设2发生产科急危重症时？产科RRT团队建设2案例介绍•

基本情况：唐某某，女，27岁，2017-11-19

12:54

急诊

科（开通静脉通道后）送入产前区，

13:15送入手术室

行剖宫产术，术后转入产后区。•

主诉：孕3产0孕36+6周，于11月19日晨2点进食后出现

腹痛、腹胀，以脐周及右下腹为主，3点出现非喷射性呕

吐，呕吐物为胃内容物，在某医院住院治疗，予间苯三

酚解痉及头孢他啶抗感染治疗。3小时前（约上午9时）

觉全腹持续性疼痛进行性加重，压痛明显，有反跳痛，

伴右侧肩胛反射性疼痛。3案例介绍•基本情况：唐某某，女，27岁，2017-11-体格检查•

T

36.8℃、

P

134次/分

、R

18次/分、

BP152/91mmHg•

神志清，烦躁，右肩疼痛明显，不不能平卧，拒检。轻度

贫血貌，双肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏听诊未

⻅见异常。腹肌紧张，板状腹，全腹压痛明显，有反跳痛，

以右下腹明显。肝脾肋肋下扪及不不满意，移动性浊音（+/-）

（全腹肌肉紧张，孕妇疼痛，叩诊不不满意），肠鸣音正常。4体格检查•T36.8℃、P134次/分、R18次体格检查•

产科情况：腹部呈纵椭圆形隆隆起，宫⾼高32cm，腹围

92cm，胎方位LOA，胎心146次/分，先露头，未衔接，

胎监提示宫缩持续1分钟，间歇1分钟。触诊子宫缩间歇

子宫变软不不明显，张力力大，子宫压痛明显。5体格检查•产科情况：腹部呈纵椭圆形隆隆起，宫⾼高32cm案例例介绍•

入院诊断：•

1.

孕3产0孕36+6周，LOA，单活胎，先兆早产•

2.

腹痛查因：

胎盘早剥？子宫破裂？急性胆囊炎？急性阑尾炎？•

3.

急性肺栓塞待排•

4.

脐带绕颈1周•

5.

不良孕产史•

6.

双侧输卵卵管切除术后•

7.

IVF-ET术后6案例例介绍•入院诊断：•1.孕3产0孕36+6周，L既往病史•

有“慢性胃炎”病史•

2015年因双侧输卵卵管堵塞⾏行行IVF-ET术，术后发现“左侧

输卵卵管妊娠”在广东省人民医院行腹腔镜下双侧输卵卵管切

除术。•

2016年再次行IVF-ET，术后流产•

末次月经2017年年03⽉月04⽇日，03⽉月21⽇日行IVF-ET术，放置2个胚胎，预产期2017年年12⽉月11日。7既往病史•有“慢性胃炎”病史•2015年因双侧输卵辅助检查（入院前外院）•

B超（11月19日）：宫内单活胎，头先露，BPD93mm，

FL73mm，AC344mm。胎盘Ⅱ级。羊水量量正常，脐带绕颈1周，脐血流阻力正常范围。•

腹部超声（11月19日):肝脾未⻅见明显异常。•

泌尿系超声(11月19日）：双肾、膀胱未⻅见异常。双侧输尿管无扩张。8辅助检查（入院前外院）•B超（11月19日）：宫内单活胎，辅助检查（入院前外院）•

血常规（11月19日）：WBC

18.91×10E9/L，RBC

5.36×10E12/L，HGB

124g/L，MCV

70.5fl，PLT

354×10E9/L；•

脂肪酶：40U/L，淀粉酶：84U/L，心肌酶：LDH175U/L，CK67U/L，CK-MB11U/L，D-二聚体2.31mg/l。9辅助检查（入院前外院）•血常规（11月19日）：WBC假设你是接诊护士，通过护理评估，你认为该孕妇主要存在什么问题？为什么？你会如何处理？为什么？10假设你是接诊护士，通过护理评估，你你会如何处理？为什么？10紧急处理01母胎监护、吸氧02开通第2条静脉通道、备血03术前准备普外科、内科、新⽣生⼉儿科急会诊11紧急处理01母胎监护、吸氧02开通第2条静脉通道、备血03术持续母胎监护，胎监提示胎心基线140次/分，变异及加速可，未⻅见减速，胎监提示宫缩持续1分钟，间歇1分钟。触诊子宫缩间歇子宫变软不不明显，张力力大，子宫压痛明显02孕妇为急腹症表现，产科方面表现为板状腹，拒检，右肩疼痛，伴随有血压升⾼高，心率加快（支持出血表现），孕妇有腹腔镜下双侧输卵卵管切除病史，需要注意子宫破裂可能

表现0112持续母胎监护，胎监提示胎心基线140次02孕妇为急腹症表现，紧急处理请普外科、内科、新生儿科急会诊，并术中协助处理13:15送手术室行急诊剖宫产术13紧急处理请普外科、内科、新生儿科急会诊，13:15送手术室行手术情况•

下午在气管插管全麻下行行子宫下横式剖宫产术+子宫破裂修补术+子宫整形术+双侧子宫动静脉上行行支结扎术+子宫背带式缝合术。•

进腹后⻅见大量量腹腔积血、血块约1300ml。术中⻅见羊水清，量约800ml，徒手娩出一活男婴，Apgar评分9，10，10分。

因“高危儿”转新生儿科。•

子宫右侧宫⻆角肌壁全层破裂，破裂口大小约5cm*4cm大小，

裂口⻅见活动性出血，破口组织新鲜，周围组织较充血，无

脓性渗出物，破口有拳头大水囊突出至子宫外。•

术中子宫收缩变差，静滴麦角新碱0.2mg，宫腔出血增多，

较稀，有凝血块，予输同型红细胞4单位及500ml血浆。检

查双侧卵巢大小形态正常，双侧输卵卵管缺如，右侧宫

角子宫破裂口靠近输卵管切除部位。14手术情况•下午在气管插管全麻下行行子宫下横式剖宫产术+子是指在妊娠期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开，直接危及产妇及胎儿安全子宫破裂15是指在妊娠期或分娩期子宫体部或子子宫破裂15子宫破裂高危因素处理与反思先兆症状16子宫破裂高危因素处理与反思先兆症状1601前次子宫手术如剖宫产、开腹或腹腔镜肌瘤剔除术、宫腔镜手术、医源性子宫穿孔、经产、多次⼈工流产0305外部创伤宫腔压力增加0204胎盘因素先天性子宫异常子宫破裂的高危因素1701前次子宫手术如剖宫产、开腹或腹腔镜肌瘤剔除术、宫腔镜03

子宫破裂的征兆•

子宫破裂在28周后没有宫缩的发生率为0.2%，有宫缩的

为0.7%，征兆包括：•••••••1.胎心异常、消失。“测胎心困难”是最常⻅见征兆（76%）

其中心动过缓占1/3，82%合并其它征兆，合并疼痛的

不到1/42.持续性、特发性全腹痛、肩/背痛（49%）3.胎先露露回缩4.宫缩消失，宫缩痛成“持续状”5.各种出血的临床征象：低血压、心动过速等18 子宫破裂的征兆•1.胎心异常、消失。“测胎心困难”是最常子宫破裂临床表现•

1.胎心监护异常，特别是出现胎儿心动过缓、变异减速或晚期减速等。•

2.严重的腹痛，尤其是在宫缩间歇期持续存在的腹痛。•

3.子宫瘢痕部位的压痛和反跳痛。•

4.孕妇心动过速、低血压、晕厥或休克•

5.产程中胎先露露位置升高•

6.先前存在的有效宫缩突然停止•

7.血尿•

8.产前或产后阴道异常出血•

9.腹部轮廓改变，在以往的位置不不能探及胎心音19子宫破裂临床表现•1.胎心监护异常，特别是出现胎儿心动过缓疼痛对比项⽬目正常产痛子宫破裂后腹痛分娩镇痛疼痛分布胸10以下胸4以下胸10位目标剧烈程度剧烈不不能忍受不能控制子宫破裂痛放射痛肩膀节律性阵发性持续性如何发现子宫破裂•

正常产痛、子宫破裂后腹痛、分娩镇痛三者的对比20疼痛对比项⽬目正常产痛子宫破裂后腹分娩镇痛疼痛分布胸10以下子宫破裂处理疑诊先兆子宫破裂或子宫破裂时，争取在最短时间内剖宫产终止妊娠，同时严密监测产妇生命体征、出血等情况，维持生命体征稳定，并积极预防感染。当发现先兆子宫破裂或子宫破裂征象时，应迅速启动院内急救绿色通道及急救预案2121子宫破裂处理疑诊先兆子宫破裂或子宫当发现先兆子宫破裂或212反思•

提高对于瘢痕子宫的认识，不能仅局限于前次剖宫产，而应包括所有子宫接受过手术的患者。•

剖宫产术是造成瘢痕子宫及再次妊娠子宫破裂的高危因

素。报道如果2次剖宫产手术间隔不足6个月，孕晚期子

宫破裂的发生率为2.7%。对于有剖宫产史再次妊娠者，

整个孕期都要提⾼高警惕，加强孕期管理理和监护，避免母

儿的不不良结局。22反思•提高对于瘢痕子宫的认识，不能仅局限于前次剖宫产，而反思•

近年来，由于腹腔镜的大力推广，腹腔镜下子宫肌瘤剔

除术后妊娠需重点监护，注意了解瘢痕厚度、完整性、

连续性，以期能早期发现先兆子宫破裂，及时处理，避

免发生子宫破裂。•

由于腹腔镜下缝合技术的限制，术中可能广泛使用电凝

止血，子宫宫⻆处解剖结构较为特殊，在输卵卵管切除术

时，如果术者直接进行输卵卵管间质部切除电凝止血而不

进行缝合，将造成子宫局部明显薄弱，进而可能增加后

续妊娠发生子宫破裂的⻛风险23反思•近年来，由于腹腔镜的大力推广，腹腔镜下子宫肌瘤剔•参考文献•

[1]

Kelly

BA,

Bright

P,

Mackenzie

IZ.

Does

the

surgical

approach

used

for

myomectomy

influence

the

morbidity

in

subsequent

pregnancy?[J].

J

Obstet

Gynaecol,2008,

28(1):77-81.•

[2]

李玲，于昕，郎景和,等.子宫肌瘤/腺肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂的临床研究[J].

生殖医学杂志,

2015,

24(3):195-199.•

[3]

Stanirowski

PJ,

Trojanowski

S,

Somka

A,

et

al.

Spontaneous

rupture

of

the

pregnant

uterus

following

salpingectomy:

a

literature

review[J].

Gynecol

Obstet

Invest,2015,

80(2):73-77.•

[4]沈丽,吴瑞瑾.子宫肌瘤剔除术后子宫破裂危险因素分析.国际妇产科学杂志,2017.3：296－299•

[5]张丹,林琳,张丽君.妊娠完全性子宫破裂9例临床分析.大连医科大学报,2017.4：370－37324参考文献•[1]KellyBA,BrightP,2525产科急症案例分享26产科急症案例分享1发生产科急危重症时？产科RRT团队建设27发生产科急危重症时？产科RRT团队建设2案例介绍•

基本情况：唐某某，女，27岁，2017-11-19

12:54

急诊

科（开通静脉通道后）送入产前区，

13:15送入手术室

行剖宫产术，术后转入产后区。•

主诉：孕3产0孕36+6周，于11月19日晨2点进食后出现

腹痛、腹胀，以脐周及右下腹为主，3点出现非喷射性呕

吐，呕吐物为胃内容物，在某医院住院治疗，予间苯三

酚解痉及头孢他啶抗感染治疗。3小时前（约上午9时）

觉全腹持续性疼痛进行性加重，压痛明显，有反跳痛，

伴右侧肩胛反射性疼痛。28案例介绍•基本情况：唐某某，女，27岁，2017-11-体格检查•

T

36.8℃、

P

134次/分

、R

18次/分、

BP152/91mmHg•

神志清，烦躁，右肩疼痛明显，不不能平卧，拒检。轻度

贫血貌，双肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏听诊未

⻅见异常。腹肌紧张，板状腹，全腹压痛明显，有反跳痛，

以右下腹明显。肝脾肋肋下扪及不不满意，移动性浊音（+/-）

（全腹肌肉紧张，孕妇疼痛，叩诊不不满意），肠鸣音正常。29体格检查•T36.8℃、P134次/分、R18次体格检查•

产科情况：腹部呈纵椭圆形隆隆起，宫⾼高32cm，腹围

92cm，胎方位LOA，胎心146次/分，先露头，未衔接，

胎监提示宫缩持续1分钟，间歇1分钟。触诊子宫缩间歇

子宫变软不不明显，张力力大，子宫压痛明显。30体格检查•产科情况：腹部呈纵椭圆形隆隆起，宫⾼高32cm案例例介绍•

入院诊断：•

1.

孕3产0孕36+6周，LOA，单活胎，先兆早产•

2.

腹痛查因：

胎盘早剥？子宫破裂？急性胆囊炎？急性阑尾炎？•

3.

急性肺栓塞待排•

4.

脐带绕颈1周•

5.

不良孕产史•

6.

双侧输卵卵管切除术后•

7.

IVF-ET术后31案例例介绍•入院诊断：•1.孕3产0孕36+6周，L既往病史•

有“慢性胃炎”病史•

2015年因双侧输卵卵管堵塞⾏行行IVF-ET术，术后发现“左侧

输卵卵管妊娠”在广东省人民医院行腹腔镜下双侧输卵卵管切

除术。•

2016年再次行IVF-ET，术后流产•

末次月经2017年年03⽉月04⽇日，03⽉月21⽇日行IVF-ET术，放置2个胚胎，预产期2017年年12⽉月11日。32既往病史•有“慢性胃炎”病史•2015年因双侧输卵辅助检查（入院前外院）•

B超（11月19日）：宫内单活胎，头先露，BPD93mm，

FL73mm，AC344mm。胎盘Ⅱ级。羊水量量正常，脐带绕颈1周，脐血流阻力正常范围。•

腹部超声（11月19日):肝脾未⻅见明显异常。•

泌尿系超声(11月19日）：双肾、膀胱未⻅见异常。双侧输尿管无扩张。33辅助检查（入院前外院）•B超（11月19日）：宫内单活胎，辅助检查（入院前外院）•

血常规（11月19日）：WBC

18.91×10E9/L，RBC

5.36×10E12/L，HGB

124g/L，MCV

70.5fl，PLT

354×10E9/L；•

脂肪酶：40U/L，淀粉酶：84U/L，心肌酶：LDH175U/L，CK67U/L，CK-MB11U/L，D-二聚体2.31mg/l。34辅助检查（入院前外院）•血常规（11月19日）：WBC假设你是接诊护士，通过护理评估，你认为该孕妇主要存在什么问题？为什么？你会如何处理？为什么？35假设你是接诊护士，通过护理评估，你你会如何处理？为什么？10紧急处理01母胎监护、吸氧02开通第2条静脉通道、备血03术前准备普外科、内科、新⽣生⼉儿科急会诊36紧急处理01母胎监护、吸氧02开通第2条静脉通道、备血03术持续母胎监护，胎监提示胎心基线140次/分，变异及加速可，未⻅见减速，胎监提示宫缩持续1分钟，间歇1分钟。触诊子宫缩间歇子宫变软不不明显，张力力大，子宫压痛明显02孕妇为急腹症表现，产科方面表现为板状腹，拒检，右肩疼痛，伴随有血压升⾼高，心率加快（支持出血表现），孕妇有腹腔镜下双侧输卵卵管切除病史，需要注意子宫破裂可能

表现0137持续母胎监护，胎监提示胎心基线140次02孕妇为急腹症表现，紧急处理请普外科、内科、新生儿科急会诊，并术中协助处理13:15送手术室行急诊剖宫产术38紧急处理请普外科、内科、新生儿科急会诊，13:15送手术室行手术情况•

下午在气管插管全麻下行行子宫下横式剖宫产术+子宫破裂修补术+子宫整形术+双侧子宫动静脉上行行支结扎术+子宫背带式缝合术。•

进腹后⻅见大量量腹腔积血、血块约1300ml。术中⻅见羊水清，量约800ml，徒手娩出一活男婴，Apgar评分9，10，10分。

因“高危儿”转新生儿科。•

子宫右侧宫⻆角肌壁全层破裂，破裂口大小约5cm*4cm大小，

裂口⻅见活动性出血，破口组织新鲜，周围组织较充血，无

脓性渗出物，破口有拳头大水囊突出至子宫外。•

术中子宫收缩变差，静滴麦角新碱0.2mg，宫腔出血增多，

较稀，有凝血块，予输同型红细胞4单位及500ml血浆。检

查双侧卵巢大小形态正常，双侧输卵卵管缺如，右侧宫

角子宫破裂口靠近输卵管切除部位。39手术情况•下午在气管插管全麻下行行子宫下横式剖宫产术+子是指在妊娠期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开，直接危及产妇及胎儿安全子宫破裂40是指在妊娠期或分娩期子宫体部或子子宫破裂15子宫破裂高危因素处理与反思先兆症状41子宫破裂高危因素处理与反思先兆症状1601前次子宫手术如剖宫产、开腹或腹腔镜肌瘤剔除术、宫腔镜手术、医源性子宫穿孔、经产、多次⼈工流产0305外部创伤宫腔压力增加0204胎盘因素先天性子宫异常子宫破裂的高危因素4201前次子宫手术如剖宫产、开腹或腹腔镜肌瘤剔除术、宫腔镜03

子宫破裂的征兆•

子宫破裂在28周后没有宫缩的发生率为0.2%，有宫缩的

为0.7%，征兆包括：•••••••1.胎心异常、消失。“测胎心困难”是最常⻅见征兆（76%）

其中心动过缓占1/3，82%合并其它征兆，合并疼痛的

不到1/42.持续性、特发性全腹痛、肩/背痛（49%）3.胎先露露回缩4.宫缩消失，宫缩痛成“持续状”5.各种出血的临床征象：低血压、心动过速等43 子宫破裂的征兆•1.胎心异常、消失。“测胎心困难”是最常子宫破裂临床表现•

1.胎心监护异常，特别是出现胎儿心动过缓、变异减速或晚期减速等。•

2.严重的腹痛，尤其是在宫缩间歇期持续存在的腹痛。•

3.子宫瘢痕部位的压痛和反跳痛。•

4.孕妇心动过速、低血压、晕厥或休克•

5.产程中胎先露露位置升高•

6.先前存在的有效宫缩突然停止•

7.血尿•

8.产前或产后阴道异常出血•

9.腹部轮廓改变，在以往的位置不不能探及胎心音44子宫破裂临床表现•1.胎心监护异常，特别是出现胎儿心动过缓疼痛对比项⽬目正常产痛子宫破裂后腹痛分娩镇痛疼痛分布胸10以下胸4以下胸10位目标剧烈程度剧烈不不能忍受不能控制子宫破裂痛放射痛肩膀节律性阵发性持续性如何发现子宫破裂•

正常产痛、子宫破裂后腹痛、分娩镇痛三者的对比45疼痛对比项⽬目正常产痛子宫破裂后腹分娩镇痛疼痛分布胸10以下子宫破裂处理疑诊先兆子宫破裂或子宫破裂时，争取在最短时间内剖宫产终止妊娠，同时严密监测产妇生命体征、出血等情况，维持生命体征稳定，并积极预防感染。当发现先兆子宫破裂或子宫破裂征象时，应迅速启动院内急救绿色通道及急救预案2146子宫破裂处理疑诊先兆子宫破裂或子宫当发现先兆子宫破裂或212反思•

提高对于瘢痕子宫的认识，不能仅局限于前次剖宫产，而应包括所有子宫接受过手术的患者。•

剖宫产术是造成瘢痕子宫及再次妊娠子宫破裂的高危因

素。报道如果2次剖宫产手术间隔不足6个月，孕晚期子

宫破裂的发生率为2.7%。对于有剖宫产史再次妊娠者，

整个孕期都要提⾼高警惕，加强孕期管理理和监护，避免母

儿的不不良结局。47反思•提高对于瘢痕子宫的认识，不能仅局限于前次剖宫产，而反思•

近年来，