内科-间质性肺炎

基本概念肺间质肺间质肺泡间，终末气道上皮以外的支持组织，包括血管和淋巴组织肺实质各级支气管和肺泡结构肺间质的一组主要累及肺间质，肺泡，和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病，通常称作概念ILD 弥漫性实质性肺疾病。DPLD间质性肺疾病特点

名称上的不统一：ILD，DPLD，DLD弥漫分布病变侵犯范围广泛：间质、实质、肺泡腔和壁，小血管和淋巴管不是一个独立疾病，包含200种以上的疾病对此组疾病认识,诊断治疗和发病诸方面均在深化、变化临床1. 进行性加重的呼吸困难表现2. 限制性通气功能能障碍伴弥漫功能障碍低氧血症分类间质性疾病DPLD，粉尘，药物，CTD1）IPF2）IPFIIP非特异性间质性肺炎NSIP急性间质性肺炎AIP淋巴细胞性间质性肺炎LIP隐源性机化性肺炎COP呼吸性细支气管炎伴间质性肺病RBILD脱屑性间质性肺炎DIP结节病）ILD肺淋巴管平滑肌瘤病PLAM肺郎汉斯细胞组织细胞增生症PLCH病因1. 已知原因的ILD分类 1）职业家居环境因素相关吸入有机粉尘——过敏性肺泡炎吸入无机粉尘——矽肺、石棉肺、尘肺药物治疗相关抗肿瘤药物——博莱、丝裂霉素、氨甲碟呤心血管药物——胺碘酮、肼苯达嗪高浓度氧疗放射线照射结缔组织疾病硬皮病、类风关、皮肌炎、红斑狼疮、干燥综合征ANCA相关性血管炎Wegener肉芽肿，变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss综合征）显微镜下多血管炎(MPA)坏死性肉芽肿血管炎特发性间质性肺炎特发性肺纤维化非特异性间质性肺炎(NSIP)隐源性机化性肺炎(COP)急性间质性肺炎(AIP)(RB-ILD)脱屑性间质性肺炎(DIP)淋巴细胞性间质性肺炎(LIP）ILD结节病ILD肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)肺朗汉氏组织细胞增生症、(CEP）肺泡蛋白沉积症特发性肺含铁血黄素沉着症肺泡微石症肺淀粉样变症状1.多为隐匿起病2.不同ILD的临床表现不完全相同3.呼吸困难，多为持续性干咳4.少有咯血，胸痛，喘鸣5.全身症状体征1.爆裂音或Velcro啰音（捻发音）2.杵状指3.肺动脉高压和肺心病体征4.系统疾病征象影像X线胸片显示学检HRCT更加细致显示肺实质异常程度和性质擦HRCT—早期纤维化及蜂窝样肺有很大诊断价值弥漫性结节性影，磨玻璃样变，肺泡实变，小叶间隔增厚，胸膜下线，网格影伴囊腔形成，蜂窝样改变，常伴牵拉性支气管扩张或肺结构改变。肺功 限制性通气功能障碍：肺活量和肺总量减低，残气量随病情进展而减能检 肺顺应性降低查 气体交换障碍弥散功早期明显降低中晚期出现通气与血流比例实验实验室检查支气管镜肺活检诊断流程失调，因而出现低氧血症，并引起代偿性过度通气导致低碳酸血症1、全血细胞检查、2、风湿谱、血管炎指标3、巨细胞病毒、肺孢子菌4、肺部肿瘤指标支气管肺泡灌洗、纤支镜肺活检包括开胸肺活检和胸腔镜肺活检是确诊的重要手段，创伤性较大特发性肺纤维化（idopathicpulmonaryfibrosis,IPF ）特点特点是一种最常见的慢性、进行性、纤维化性特发性间质性肺炎病理和（或）HRCT特征性表现为普通型间质性肺炎病因不明，好发于。发病机制临床表现不明病因→巨噬细胞→趋化中性粒细胞至肺泡：破坏肺泡壁起病隐匿，多50岁以后发病进行性呼吸困难，尤其是活动后呼吸困难其他：不同程度咳嗽、食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等后期：呼吸浅快、发绀体征：双肺中下野可闻及Velcro啰音，杵状指（趾）检查胸部X线双肺外带、胸膜下和基底部分布的网状或网结节影；伴蜂窝样变；下叶肺容积减低。肺功能限制性通气功能障碍;弥散量降低;伴低氧血症或I型呼吸衰竭。血液化验血液乳酸脱氢酶、ESR、抗核抗体、类风湿因子可轻度升高。BALF/TBLB中性粒细胞和（或）嗜酸性粒细胞增加，淋巴细胞增加不明显;对于IPF无诊断意义。HRCTHRCTUIPUIP90%1.病变呈网格改变、蜂窝改变伴或不伴牵拉支气管扩张；2.病变以胸膜下、基底部为主。外科肺活检HRCT呈现不典型UIP改变、诊断不清楚、没有手术禁忌症患者应考虑外科肺活检UIP的病理学标准

明显纤维化结构破坏，伴或不伴蜂窝肺，胸膜下、间质分布肺实质呈现斑片状纤维化出现成纤维细胞灶UIP诊断的特征诊断第一级典型的UIP满足以下4条分级1. 明显的结构破坏和纤维化，伴有或不伴有胸膜以下蜂窝样改变肺实质呈现斑片状纤维化出现成纤维细胞灶UIP的诊断特征（UIP）”满足以下条件中的3条1. 明显结构破坏和纤维化，伴或不伴胸膜下蜂窝样改变2. 缺少斑片受累或成纤维细胞灶，但不能二者均无3. UIP诊断的特征（UIP）4. 或仅有蜂窝肺改变”满足以下3条：1. 斑片或弥漫肺实质纤维化，伴或不伴肺间质炎症2. UIP的其他标准3. UIP诊断的依据（UIP）”满足以下任1条：•1.透明膜形成2.机化性肺炎•3.肉芽肿4.远离蜂窝区有明显炎性细胞浸润5. 显著的气道中心性病变 6. 支持其他诊断的特征IPF诊断遵循如下标准ILD，但排除了其他原因（环境、药物和结缔组织疾病等）HRCTUIP型HRCTUIPIPFIPF急性加重IPF、一月内发生无法解释的呼吸困难加重、低氧血症加重或气体交换功能严重受损、新出现的肺泡浸润影、排除了肺感染、肺栓塞、气胸或心力衰竭等治疗IPF治疗目标：中止疾病进展、延长生存期、预防急性加重、减轻症状药物治疗；非药物治疗肺移植；并发症治疗对症治疗；加强患者教育与自我管理IPFIPF新抗纤维化治疗吡非尼酮维化模型中显示抗纤维化活性。••吡非尼酮对用力肺活量（FVC）和运动耐力具有临床意义的效应吡非尼酮延缓疾病进展和降低1年死亡风险达50％尼达尼布同时作用于PDGFR、FGFR和VEGFR三个靶点，从而阻断IPF关键发病机制的成纤维细胞的增殖、迁移和转化，减缓IPF的疾病进展。包括尼达尼布在内的抗纤维化药物的问世是IPF治疗的转折点。自然病程与预后IPF23年IPF预后因素呼吸困难肺功能下降HRCT纤维化和蜂窝样改变的程度六分钟步行距离预测死亡风险增高指标：6MWTSpO2<88%；612FVCDlco以上结节病（sarcoidosis）特点特点原因不明1、遗传因素：6号染色体MHC区域2、环境因素、免疫机制：TH1CD4+T细胞和巨噬细胞大量聚集多系统受累非干酪样坏死的肉芽肿性疾病主要侵犯肺和淋巴结，其次眼和皮肤部分病例有自限性，大多预后良好机制 不明抗原→Th1/Th2→自身免疫反应→细胞聚集、增生、分化→非干酪性坏死肉芽肿形成→间质纤维化病理结节病病理特点：非干酪样坏死性类上皮肉芽肿。由单核吞噬细胞（上皮样细胞和巨噬细胞）和淋巴细胞组成。表现急性结节病：发热、肌痛关节炎结节红斑肺门淋巴结肿大亚急性/慢性结节病50%无症状胸内结节病肺门、纵隔淋巴及肺实质受累最为常见、约占90%以上。可表现为咳嗽、咳痰、胸闷、血痰等。胸外结节病眼：虹膜睫状体炎，角膜、结膜炎；皮肤：结节性红斑、各种皮疹；肝脾肿大；高钙血症等实验一血液检查：活动期可有血管紧张素转换酶2室检血钙增高。查二结核菌素试验（：无或是呈弱反应。三肺功能：I期正常，Ⅱ期或Ⅲ期可出现限制性通气功能障碍和弥散功能降低及氧合障碍四支气管肺泡灌洗液检查CD4+、CD4+/CD8+比值明显增加。五活体组织检查取皮肤病灶、淋巴结和经纤维支气管镜进行肺活检作病理检查，可获得诊断。六67Ga肺扫描是诊断活动性结节病较为敏感的指标之一,和范围；但无特异性。影像OX线表现学检 I期：两侧肺门淋巴结肿大，无肺部浸润查 Ⅱ期：肺门淋巴结肿大，伴肺部浸润影Ⅲ期：肺部网状、结节状或片状浸润影，无双侧肺门淋巴结肿大Ⅳ期：肺纤维化，蜂窝肺，肺大泡，肺气肿以上分期不反映疾病发展顺序的规律诊 符合三个条件：断 、临床和胸部影像学表现与结节病相符2、活检证实有非干酪样坏死性类上皮肉芽肿3、除外其他原因鉴别 特点

肺门淋巴结结核淋巴瘤肺门转移性肿瘤结核病

结节病对称性 多为不对称的肺门淋巴结肿大双侧肺门对称性淋巴结肿大大小 通常较结节病的淋巴结小边界 边界多为不清楚，易于融密度 密度不均常见

通常较大密度均匀钙化 常伴有钙化，多为弥漫性钙化可伴有钙化，多为局限性，部分呈蛋壳样增强 增强扫描为周围环形强化影 增强扫描为弥漫性强化治疗1、0期、Ⅰ期无需治疗2、无症状的Ⅱ期、Ⅲ期，肺功能轻度异常，无需治疗初剂量一般为泼尼松/（，4周后逐渐减量至5-g维持，总疗程-个月。4、吸入激素对防止进行性肺损伤无效。5、氯喹适用于皮肤粘膜受损为主的结节病。6、细胞毒制剂用于糖皮质激素治疗效果不佳的患者预后急性起病者经治疗或自行缓解，预后良好。慢性进行性、多脏器损害、肺广泛纤维化则预后较差。其他间质性肺疾病过敏性肺炎过敏性肺炎(HP)定义农民肺指易感个体反复吸入有机粉尘抗原后诱发的一种通过细胞和体液免疫反应介导的肺部炎症反应性疾病。是农民吸入霉干草中的嗜热放线菌或热吸水链霉菌孢子所致。病理学特征：细胞性细支气管和散在分布的非干酪样坏死性肉芽肿。HRCT特征性表现：细支气管中心结节、斑片磨玻璃影或伴实变、气体陷闭形成的马赛克征。诊断治疗明确的抗原接触史，典型的症状发作特点，胸部HRCT特征性表现，BALF检查显示明显的淋巴细胞增加。脱离或者避免抗原接触；激素治疗。嗜酸粒细胞性肺炎是一种以嗜酸粒细胞性肺炎是一种以肺部嗜酸粒细胞浸润伴有或不伴有外周血嗜