外科围手术期肠内营养应用策略课件

外科围手术期肠内营养应用策略上海交通大学附属第六人民医院外科秦环龙内容提要一、住院病人营养筛查二、围手术期EN的重要性三、EN实践中注意的几个问题1.营养支持应用流程图营养评估胃肠功能有EN胃肠功能特殊配方标准营养素受限正常部分PN补充过渡至EN营养素耐受适时过渡至经口喂养适时过渡至全面的配方及经口喂养无PN短期外周PN胃肠功能恢复中心PN长期或液体限制无弥漫性腹膜炎肠梗阻顽固性呕吐肠麻痹顽固性腹泻胃肠缺血2.营养筛查主观全面评定subjectiveglobeassessment,SGA微型营养评估mininutritionalassessment,MNA营养不良风险筛查2002nutritionriskscreeningNRS2002

疾病严重程度评分＋营养状态低减评分＋年龄评分（若70岁以上加1分）总评分

中国13城市大医院营养风险调查2009年8月启动会，培训外科研究人员2010年1月第一次中期会议2010年4月第二次中期会议2011年11月第三次会议4.我单位筛查分析DepartmentNumberofpatientTheincidenceof

nutritional

deficienciesTheincidenceof

nutritionalrisk＜3分≥3分GeneralSurgery5042509(10.1%)4074(80.8%)968(19.2%)Geriatrics1662187（11.3%）1316(79.2%)346(20.8%)

Neurology1046119（11.4%）589(56.3%)457(43.7%)Neurosurgery923124（13.4%）

513(55.6%)410(44.4%)RespiratoryMedicine67390（13.3%）439(65.2%)

234(34.8%)

Gastroenterology941137（14.6%）571(60.7%)370(39.3%)

Nephrology76682（10.7%）645(84.2%)121(19.8%)

Total110531248（11.3%）8147(73.7%)2906(26.3%)Undernutritionand

nutritionalriskinVariousdepartmentsNRS

ingeneralsurgeryimpactoftheNutritional

riskonthe

clinicaloutcomeNutritionalriskNonutritionalriskp-valueComplicationrate25.9%(251/968)14.8%（604/4074)＜0.01Hospitalstay10.9±4.79.0±3.9＜0.05Hospitalcharges13024.6±4831.29772.6±4001.5＜0.05Riskof

malnutrition

andnutrition

ingeneralsurgeryTypeofdisease

nIncidenceoftheUndernutrition

incidenceof

nutritionalrisk

＜3分≥3分Colorectalcancer603135(22.6%)405(67.3%)198（32.7%）Gastriccancer

358146（40.1%）

182(50.9%)176(49.1%)HepatobiliaryandPancreaticbenigndisease72039（5.4%）573(79.6%)147(20.4%)HepatobiliaryandPancreaticcancer14224(16.7%)84(59.3%)58(40.7%)Thyroid,

herniaand

breastdiseases194693（4.8%）1730(88.9%)216(11.1%)Vasculardisease40621（5.3%）365(89.9%)41(10.1%)Otherdiseases86750（5.7%）735(84.8%)132(15.2%)Total

5042509(10.1%)4074(80.8%)968（19.2%）NRS

ingeneralsurgeryTypeofdiseaseNRSscoreNutritional

supportmethodsPNENPN+ENColorectalcancer＜3152634445≥392382727Gastriccancer＜3144454455≥3152484064HepatobiliaryandPancreaticbenigndisease＜35226206≥34118230HepatobiliaryandPancreaticcancer＜3241248≥32814410Thyroid,

hernia,and

breastdisease＜3122327614≥375392610Vasculardisease＜3154101≥37430Otherdiseases＜382372817≥33617118Total＜3591219226146≥34311781341191022397360265

ImpactofNutritionalsupport

on

complicationsTypeofdiseaseIncidenceofcomplicationsnonutritionalsupportnutritionalsupportp-valueColorectalcancer

39.6%（42/106）

19.6%（18/92）0.0036Gastriccancer

45.8%（11/24）

20.4%（31/152）0.0139HepatobiliaryandPancreaticbenigndisease

19.8%(21/106)

12.2%(5/41)0.3985HepatobiliaryandPancreaticcancer

63.3%(19/30)

32.1%(9/28)0.0346Thyroid,

hernia,and

breastdiseases

17.7%（25/141）

20%（15/75）0.8324Vasculardiseases

29.4%(10/34)

28.6%(2/7）0.6806Otherdiseases

30.2%(29/96)

22.2%(8/36）0.4888Total

29.2%（157/537)

20.4%(88/431)0.0022Impactof

Nutritionalsupporton

hospitalstayTypeofdiseaseHospitalstaynonutritionalsupportnutritionalsupportp-valueColorectalcancer16.1±5.813.7±4.2＜0.05Gastriccancer19.3±6.115.3±4.3＜0.05HepatobiliaryandPancreaticbenigndiseases

8.7±2.9

7.7±2.3＞0.05HepatobiliaryandPancreaticcancer

19.5±3.3

15.4±2.8＜0.05Thyroid,

hernia,and

breastdiseases

5.7±3.0

5.6±2.5＞0.05Vasculardiseases7.1±2.26.6±2.0＞0.05Others8.2±2.97.7±2.4＞0.05Impactof

Nutritionalsupporton

charges

TypeofdiseaseHospitalchargesnonutritionalsupportnutritionalsupportp-valueColorectalcancer19012.3±3728.416011.2±2867.19＜0.05Gastriccancer23628.3±4377.819293.5±3623.7＜0.05HepatobiliaryandPancreaticbenigndiseases

8344.2±1511.2

8065.8±1731.6＞0.05HepatobiliaryandPancreaticcancer24825.9±3711.820924.8±3465.1＜0.05Thyroid,

hernia,and

breastdiseases

4924.2±1009.8

4785.1±985.4＞0.05Vasculardiseases11229.5±2763.1

10825.8±2376.9＞0.05Others

9154.8±3352.7

8996.8±2832.7＞0.05二、围手术期营养支持的重要性GastriccancerandpostoperativeweightlossRyanAM9913.3%15.5fromdiagnosistofollowup3msBozettiF4418-29spanupto4ysaverage19.1±9.4Kiyama8.9infirst6msandfurther4kginthe2th6msLiedman10%preop40%postopinfirst6msNoccurencewtloss(kg)timeHepatogastroenterology.2008;55(82-83):803-6RyanAMwtloss>10%51.9%11.1%<10%26.2%0%ComplicationmortalitySitges-serra

wtloss>20%23%<20%7%Rey-Ferro

NRI<83.5

severelymalnutrition33%moderatelymalnutrition6.5%MalnutritionandPostoperativecomplicationPutwatanaPSungurtekinHBellantoneRMeguidMWeightlossmorethan10%duringthe6monsbeforesurgeryareatagreatriskfortheoccurrenceofmajorpostoperativecomplicationsinmajorabdominalsurgery1410例胃肠恶性肿瘤患者EN组（ENn=393）免疫增强型EN(IEEN,n=500)TPN组（n=368）标准输液组（SIFn=149）术后并发症相关危险因素的多因素分析非标准输液组研究设计入组患者的基线特征性别年龄肿瘤部位体重丢失手术持续时间失血输血血红蛋白水平淋巴细胞计数白蛋白水平入组患者的基线特征与术后并发症严重程度的关系营养支持手段性别年龄肿瘤部位体重丢失手术持续时间失血输血血红蛋白水平淋巴细胞计数白蛋白水平入组患者的基线特征与术后感染与非感染并发症的关系不同营养支持类型组的术后并发症发生概率标准输液组与非标准组*的术后并发症发生率*非标准组即TPN、EN及IEEN组所有并发症危险因素的多因素分析结果主要并发症危险因素的多因素分析结果年龄、术前白蛋白及体重水平与术后并发症发生概率相关与标准输液组（SIF）相比：TPN、EN及IEEN组能降低胃肠道恶性肿瘤术后并发症营养支持（TPN、EN及IEEN）能降低术后感染相关并发症的发生率结论GianottieL,BragaM.etalPreioperativenutritioninpatientsundergoingcancersurgeryArchSurg.1999;134:428-433邱文才，席时富等胃肠道疾病术前及术后早期肠内营养的评价.《四川医学》.2007,28:1257-1258.

3.术前EN减少术后感染发生率、缩短住院时间14/10231/1048.7±2.2613.5±7.99术前早期EN可促进肠道恢复，促进伤口愈合王毅，王狲等.肠内营养制剂在大肠癌术前肠道准备中的应用.天津医药，2006,34:323-333.4.术后早期EN减少并发症、加速康复可有效减少并发症，Pooled分析与传统术后禁食比较，并发症相对危险发生率减少45%

早期肠内营养，明显缩短住院时间（

7.98±6.6vs12.96±13.4天，P<0.05），加速康复1.EmmaOsland,.EarlyVersusTraditionalPostoperativeFeedinginPatientsUndergoingResectionalGastrointestinalSurgery:AMeta-Analysis.JPEN,35:473-487.2.MeenaSomanchi.TheFacilitatedEarlyEnteralandDietaryManagementEffectivenessTrialinHospitalizedPatientsWithMalnutrition.JPEN,2011,35:209-216.7.98±6.612.96±13.4荟萃

分析:

胃肠手术后早期(术后24小时)与传统时间肠内营养并发症：早期肠内营养优于传统喂养死亡率：早期肠内营养优于传统喂养吻合口瘘：早期肠内营养少于传统喂养鼻胃管重置率：早期肠内营养多于传统喂养肛门排气时间：早期肠内营养早于传统喂养排便时间：早期肠内营养早于传统喂养住院时间：早期肠内营养少于传统喂养5.围手术期持续性营养支持对结局和转归积极影响出院后，对照组体重丢失没有有效纠正，而持续营养治疗组体重丢失得到有效纠正，营养状况明显改善

营养治疗组的生理评分和心理评分都高于对照组，患者生活质量明显提高6.术后出院口服EN改善营养状态，提高生活质量AHBeattie,ATPrach.Arandomisedcontrolledtrialevaluatingtheuseofenteralnutritionalsupplementspostoperativelyofenteralnutritionalsupplementspostoperatively.Gut2000;46:813–818.结肠癌术后患者早期口服营养补充（ONS）LobatoDiasConsoliM,etal.Earlypostoperativeoralfeedingimpactspositivelyinpatientsundergoingcolonicresection:resultsofapilotstudy.NutrHosp,2010;25(5):806-9.两组均术前12h禁食，早期EN组术后第1天起即给予500ml口服EN制剂，传统治疗组排气后才恢复进食POD：术后天数结肠癌术后早期ONS促进肠功能恢复

缩短住院时间早期ONS组患者肠蠕动恢复所需时间显著缩短（D1排气，对照组D2排气），住院时间显著提前（中位数3天，对照组5天）；对照组的腹泻发生率是试验组的1.86倍（P<0.05）LobatoDiasConsoliM,etal.Earlypostoperativeoralfeedingimpactspositivelyinpatientsundergoingcolonicresection:resultsofapilotstudy.NutrHosp,2010;25(5):806-9.P<0.05三、临床实践中注意的几个问题遵循腹部围手术期营养支持推荐意见2.围手术期允许性低热量低氮量摄入术后1-3天,1000-1500kcal/d4-5天，2000-2500kcal/d3.术中建立有效的肠内营养途径术中置管：

贲门癌术中置管胃大部切除术中置管胃全切术中置管胰十二指肠切除术中置空肠造口管贲门癌术中置管术前胃管和十二指肠营养管的固定,置入食管肿瘤切除后,拉出胃管及营养管,先吻合胃食管后壁放置胃管将营