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文档简介
如何写好
主治医师首次查房记录武汉肾病医院肾病专家王风胜2015年6月9月联系电话:139636485581对主治医师首次查房记录书写要求
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务,补充的病史和体征,诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。
卫生部:病历书写基本规范(2010版)第二十二条(三).2主治医师查房是落实医疗核心制度、提高病历质量、确保医疗质量与安全的关键,是医疗活动的重要环节。主治医师首次病程记录应何时完成?对具体的内容和要求卫生部《病历书写基本规范》都作出了明确的规定和要求。3
主治医师首次查房时应对患者病情、诊断、鉴别诊断进行分析,并进行危险分层的评估、重要脏器功能(心功能、肾功能、肝功能、肺功能等)的评估、病情危重程度及预后的评估和诊疗的评估(当前治疗措施疗效的分析)及下一步诊疗意见等。摘自:病历书写规范全国病案质量监控委员委员会2004-5
4主治医师首次病程记录的内容:5个评估主治医师首次查房时应对患者病情、诊断、鉴别诊断进行分析,并进行危险分层的评估、重要脏器功能(心功能、肾功能、肝功能、肺功能等)的评估、病情危重程度及预后的评估和诊疗的评估(当前治疗措施疗效的分析)及下一步诊疗意见等。摘自:病历书写规范全国病案质量监控委员委员会2004-55
根据患者所下医嘱为病危、病重等情况,对主治医师首次查房的具体要求如下:1.病危者入院后当天要有上级医师(包括主治医师)查房记录。2.病重者入院后次日要有上级医师查房记录。3.一般病人入院后主治医师首次病程不得超过48小时。
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4.以上查房要求节假日及双休日不例外,可由总住院医师或二线值班医师代查房,此时只要求解决医疗上的问题。5.首次查房内容:要求核实下级医师书写之病史有无补充,体征有无新发现。陈述诊断依据和鉴别诊断,提出下一步诊疗计划和具体医嘱。
摘自:病历书写规范全国病案质量监控委员委员会2004-58住院医师应详尽记录上级医师查房时对病情分析的意见,重要医嘱及医嘱更改的理由,及时准确的反映“三级查房”情况。10主治医师首次查房的具体内容
肾病综合征患者是否存在肾病综合征?是原发性肾病综合征还是继发性肾病综合征(只有在排除了继发性肾病综合征之后才能诊断为原发性肾病综合征)?是否行肾穿刺检查?若未做肾穿刺的,推测其可能的病理类型是否存在并发症?应对患者的肾功能、免疫功能及凝血功能进行评估。治疗方案及具体医嘱预后评估11主治医师首次查房记录书写举例××主治医师首次查房记录:病史查体无补充。患者为24岁的青年男性,反复水肿、大量蛋白尿、重度低蛋白血症及高胆固醇血症,肾病综合征诊断成立。无继发性肾病综合征的临床表现,如狼疮性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎及紫癜性肾炎引起的肾病综合征可排除,原发性肾病综合征的可能性较大。是否存在并发症?前次在我院治疗过程中,曾出现双下肢不对称性水肿,ALB<20g/L,血D-聚体明显升高,应考虑肾静脉血栓形成。起病时对激素治疗敏感,用泼尼松治疗后,蛋白尿可完全缓解,但此次复发后曾先后2次给予地塞米松冲击治疗,蛋白尿仍未完全缓解,表现为激素耐药,其原因可能与肾静脉血栓栓塞有关。同时,由于患者血IgG水平下降,易出现继发性感染,主要为肺炎双球菌、溶血性链球菌引起的腹膜炎、胸膜炎、皮下感染和呼吸道感染。且感染起病多隐袭,临床表现不典型,应特别注意继发感染的存在。本患者目前尚无继发感染的表现。预后评估,由于长期大量蛋白尿,血浆白蛋白及球蛋白均严重下降,除引起水肿外,还可使患者的免疫力下降,如应用环磷酰胺等免疫抑制剂则用药风险加大。因可能存在肾静脉血栓形成,影响激素治疗的疗效,使治疗较困难。目前治疗继续应用地塞米松冲击疗法,为了减少复发,还应加用环磷酰胺等免疫抑制剂,注意治疗中药物的不良反应,尽量减少减少治疗带来的副作用,以获得最好的治疗效果。12主治医师首次查房记录书写举例(1)
初步诊断:原发性肾病综合征××主治医师首次查房记录:病史、查体无补充。患者青年男性,隐匿起病,主要临床表现为血压升高,有恶性高血压过程。患者年轻、正力体型且血脂、空腹血糖、尿酸均正常,无明显代谢异常提示,无高血压家族史,原发性高血压病支持点不多。继发性高血压方面,患者大量蛋白尿,双肾偏小,皮质变薄,提示肾实质性疾病。患者外院查尿红细胞不多,可多次复查尿常规,如血尿不多考虑膜性肾病可能性大,如有突出镜下血尿,考虑IgA肾病可能性大。治疗上外院中量激素40mg可加至足量60mg,ARB应用近1月,血肌酐稳定,可缓慢加量。患者已有轻度肾功能不全,肾皮质变薄,肾活检出血风险增加,向患者及家属充分交待病情,下周行肾活检。14主治医师首次查房的具体内容
慢性肾功能衰竭患者慢性肾功能衰竭的诊断并不困难,主要依据病史、实验室检查结果、肾脏影像学检查来明确,其中肾小球滤过率降低是主要的诊断指标,而血清肌酐的升高在肾功能的早期常常不明显。既往有慢性肾脏病病史,伴贫血、钙磷代谢紊乱、GFR下降、双侧肾脏体积缩小、等支持慢性肾功能衰竭的诊断。但对于无肾脏病病史的患者需要与急性肾功能衰竭相鉴别。慢性肾功能衰竭的诊断应注意下面几个问题:①基础疾病的诊断②尽可能寻找引起肾功能恶化的可逆因素,目的是纠正可逆因素以利于肾功能的恢复。常见的可逆因素包括:肾前性因素,如循环血容量不足、心功能衰竭等;肾后性因素,如尿路梗阻;感染;肾实质性因素,如高血压;肾血管性因素,如肾动脉狭窄;肾毒性药物的应用;酸硷平衡失调和电解质紊乱等。③明确慢性肾功能衰竭的程度,以便给予不同的治疗计划。慢性肾功能衰竭的治疗应注意两个方面,重视对原发疾病和加重因素的治疗,这是控制和阻止慢性肾功能衰竭进展、保护肾功能的关键。其次要给予慢性肾功能衰竭患者一体化治疗,以进一延缓肾功能的进展,减少并发症,提高患者的生活质量,其中包括饮食治疗、并发症的治疗(控制高血压、纠正贫血、纠正水电解质和酸硷平衡紊乱、治疗感染、防治心血管并发症)和肾脏替代治疗。15主治医师首次查房记录书写举例(2)
主诉:脱发、面部红斑、蛋白尿3年,下肢水肿4天。初步诊断:系统性红斑狼疮狼疮性肾炎毛细血管内增生性狼疮性肾炎Ⅳ型慢性肾脏病(CKD)1期(摘自:北医一院肾内科住院病历)17
××主治医师首次查房记录:病史、查体无补充。青年男性,间断脱发、面部蝶形红斑、间断出现发热、大量蛋白尿、ANA、ds-DNA、Sm均(+)、C3低下,肾穿刺病理活检为毛细血管内增生性狼疮性肾炎(Ⅳ型),临床诊断为系统性狼疮、毛细血管内增生性狼疮性肾炎(Ⅳ型)明确。原发性肾病综合征及乙肝病毒相关性肾炎无相应临床表现,同时病理检查也不支持,均可排除。对患者肾功能评估:GFR93ml/min,目前处于慢性肾脏病(CKD)1期。对系统性红斑狼疮狼疮性肾炎的评估:患者出现水肿、乏力、实验室及肾脏病理检查均提示目前狼疮有活动表现,故需要调整激素及免疫抑制剂治疗。完善肾功能、ANA谱及相关免疫检查。同时注意对激素副作用的观察和评估。监测血糖水平。根据病史,患者的肾功能损伤为慢性,给予慢性肾脏病一体化治疗。18主治医师首次查房记录书写举例(3)
初步诊断:2型糖尿病糖尿病肾病糖尿病视网膜病变?高血压病血脂异常χχ主治医师首次查房记录:病史、查体无补充。患者为老年男性,起病缓,慢性病程,病程5年。有“三多一少”症状,2年前发现血糖升高,未规律治疗,血糖控制差。有视物模糊、头晕、颈部发胀,感排尿不畅、夜尿增多,无糖尿病、高血压家族史。近期查FBG14.4-17.55mmol/L,诊断糖尿病明确。糖尿病分型方面:老年起病,慢性病程,偏胖,不规律治疗,血糖控制差,无糖尿病酮症酸中毒倾向,2型糖尿病诊断明确。19
患者糖尿病病程较长,予评价糖尿病慢性并发症:(1)糖尿病肾病:外院查U-ALB200mg/L,考虑糖尿病肾病Ⅲ期,可完善尿常规、UAER、肾功能等检查;患者有高血压病史,查双肾动脉彩超排除肾动脉硬化;(2)糖尿病视网膜病变:有视物模糊、视力下降,可眼科会诊行眼底检查明确;(3)糖尿病周围神经病变:患者无肢体麻木、疼痛,查体双侧膝腱反射减弱,行肌电图检查明确;(4)糖尿病植物神经病变:患者无体位性低血压、便秘与腹泻交替表现,目前暂不考虑;(5)大血管并发症:有高脂血症、高血压史,易合并动脉硬化,行UCG、颈动脉、肾动脉、双下肢动脉彩超及TCD等检查。20
患者有高血压病史,完善高血压心、脑、肾并发症方面检查。有高脂血症病史,复查血脂。患者老年,有排尿困难、排尿不尽感,行前列腺B超明确有无前列腺增生症。患者有头晕、颈部发胀感,行颈椎正侧位片明确有无合并颈椎病。治疗上,首先予糖尿病教育、饮食控制、适当运动;目前患者血糖水平高,存在高糖毒性,可予胰岛素控制血糖,初始剂量为30R14IU10IU早晚餐前30分钟皮下注射,监测血糖,根据血糖调整胰岛素剂量。血糖控制好后,葡萄糖毒性解除,胰岛β细胞功能可部分恢复,到时可改口服降糖药治疗。监测血压,如肾功能正常,可用ARB类降压药安博维降压;如肝功能正常,可加用他汀类降脂药舒降之调脂治疗。21主治医师首次查房记录书写举例(4)
××主治医师首次查房记录:病史、查体无补充。患者是40岁的中青年男性,病史4年。主要临床表现为心悸、怕热、出汗等高代谢症状,同时有发作性软瘫,不规律地服用过抗甲状腺药物,补钾治疗后症状可以明显好转,最近1周发作频繁而入院。查体血压偏高,心率不快,甲状腺Ⅰ度肿大,未触及结节,无震颤。肌力双上肢4级,双下肢2级。根据病史、查体及辅助检查,甲亢诊断基本明确,因患者同时22
的骨骼肌包括呼吸肌也可受累,但面肌、咀嚼肌、吞咽肌和动眼肌受侵犯较轻,发作可持续数小时至数日。治疗方面,最根本的治疗是对甲亢本身的治疗。低钾时给予补钾对症治疗。患者入院后应完善甲状腺功能的检查,甲状腺抗体、TR-Ab、吸碘率等检查。可请眼科查眼底和眼肌B超。其它原因引起的软瘫,包括重症肌无力等,多与自身免疫病有关,可查ANA、ENA、自身抗体、抗乙酰胆碱抗体等,其它原因引起的低血钾,如Rartter综合症,可行卧立位试验,了解醛固酮的分泌情况,可行OGTT试验,了解血糖、胰岛素和血钾的转移情况。给予低碘饮食,监测血钾情况,对症补钾治疗。24主治医师首次查房记录书写举例(5)
主诉:发热、咳嗽、咳痰3个月,伴肾功能进行性减退1个月。初步诊断:继发性肾小球肾炎韦格氏肉芽肿Ⅲ型新月体肾炎慢性肾脏病(CKD)3期25主治医师首次查房记录书写举例(6)
主诉:呕吐、腹泻伴进行性肾功能不全12天。××主治医师首次查房记录:病史、查体无补充。患者在呕吐、腹泻后出现急性进行肾功能减退。主要临床特征为:①起病前有不洁饮食史,继而出现严重呕吐及腹泻,但无低血压休克。②无少尿及浮肿,血压轻度升高。③B超显示双肾体积明显增大,无尿路梗阻征象。④尿检示少量蛋白尿伴均一型镜下血尿,尿钠明显增多,钠滤过分数及肾衰指数均大于2.0。⑤明显贫血,外周血涂片发现红细胞碎片,但无血小板减少,无黄疸,游离血红蛋白水平正常。⑥无心肺及神经系统损伤的表现。7血清学检查自身抗体均阴性。根据病史及B超检查肾脏大小正常,27
急性肾功能衰竭诊断明确。临床首先要判断急性肾功能衰竭的性质及原因。根据临床表现及各种检查,首先排除梗阻及肾前性因素导致的急性肾功能衰竭,确定为肾实质性急性肾功能衰竭。尿检示尿NAG酶、尿钠钠滤过分数及肾衰指数均明显升高,但临床上无失血及严重血容量不足,无肾毒性药物应用史,缺乏严重感染与中毒表现,存在明显贫血及外周血红细胞破坏,表明急性肾功能衰竭并非源于单纯肾小管坏死。所以临床上应考虑其它原因导致的肾小管间质病变,如溶血性尿毒症综合症,急性间质性肾炎和系统性血管炎肾损害。由于存在急性肾功能衰竭及不典型的血管内溶血,发病前又有呕吐及腹泻,因此溶血性尿毒症综合症的可能性极大,但临床表现不典型。为了明确诊断,应尽快进行肾活检。目前暂给予连续性血液净化治疗。(摘自∶黎磊石刘志红主编.肾脏病临床集锦.北京:科学技术出版社,2005)28主治医师首次查房记录书写举例(7)
主诉:无症状菌尿、夜尿增多、肾功能减退1年。主治医师首次查房记录:病史、查体无补充。患者为年轻女性,出现肾功能减退一年余,血肌酐波动于1.52-2.26mg/dl。临床表现为夜尿增多,肾小管浓缩功能下降,无症状菌尿(多次中段尿培养细菌生长),无蛋白尿及红细胞尿;无高血压;影像学检查提示双肾体积缩小,大小不等,相差2cm,静脉肾盂造影提示双侧输尿管返流;核素断层肾脏静态显像提示左肾萎缩,功能减退,右肾外侧及下级示综剂减低。根据上述特点,慢性肾功能衰竭诊断成立。慢性肾功能衰竭的诊断及鉴别诊断临床上常分以下三步进行:首先要明确是肾小球病变导致的慢性肾功能衰竭?还是肾小管间质病变导致慢性肾功能衰竭?本例患者慢性肾功能衰竭以夜尿增多为主要表现,病史中无高血压、浮肿、少尿等病史,实验室检查提示以肾小管间质损害为主,肾小管浓缩功能降低,尿酸检查正常,无蛋白尿、镜下血尿,因此可判29
断患者的慢性肾功能衰竭是源于肾小管间质损害。其次要明确慢性肾功能衰竭是否存在可逆因素,包括肾脏血流动力学变化如血容量减少、降压不当、水电解质和酸硷平衡紊乱,如高钾、低钠、酸中毒等,感染、药物过敏或毒性作用,饮食控制不当等。该患者病程中曾有反复菌尿史,入院检查有代谢性酸中毒(二氧化碳结合力14mmol/L),给予碳酸氢钠纠正酸中毒后(PH7.7BE13mmol/L),复查血肌酐降至1.4mmol/L。最后进行肾小管损害的鉴别诊断,明确原发病因。根据患者临床表现及相关检查,可排除遗传性肾炎、肾小管间质及肾小球病变并存的原发性肾小球肾炎—局灶阶段肾小球硬化、高血压肾损害、药物导致的慢性间质性肾炎、梗阻性肾病等导致的肾小管间质损害的疾病。本患者肾脏病变以肾小管浓缩功能减退为主30
要表现,病程中有多次无症状菌尿史,双肾缩小,大小不等,B超检查患者在膀胱充盈时有双肾盂分离、肾积水现象,但排尿后双肾盂分离现象消失,因此高度怀疑为返流性肾病,应做经排泄性膀胱输尿管造影明确诊断。给予抗感染治疗,嘱患者定时排尿,避免膀胱内压力升,高若经内科积极治疗无效可考虑手术治疗。入院诊断:继发性肾脏病返流性肾病
慢性肾脏病(CKD)1期31主治医师首次查房记录书写举例(8)
××主治医师首次查房记录:病史、查体无补充。患者为老年男性,出现排尿困难,直肠指检可触及增大的前列腺,B超检查提示前列腺增生,可诊断为良性前列腺增生症。应排除前列腺癌、尿道狭窄、膀胱颈痉挛等疾病。前列腺增生的危害性在于引起下尿路梗阻后产生的病理改变,其病理改变的个体差异性较大,而且也不都呈进行性发展,一部分病变至一定程度后即不再发展,所以即使出现轻度梗阻也并非均需手术,药物治疗越来越显示了它的优势,易被患者接受,特别是体积较小(小于40g)的前列腺,药物治疗效果尤其明显。本患者的前列腺为42g,可首先考虑选用α1受体阻滞剂多沙唑唪4mg每日1次,口服,若药物效果不佳,或出现尿潴留,可再行手术治疗。32主治医师首次查房记录书写举例(9)
初步诊断:右Colles骨折××主治医师首次查房记录:病史、查体无补充。患者因路面湿滑跌倒后,右手撑于地面,暴力作用于手掌传导至腕部,使腕部受伤后肿胀、疼痛、畸形、不能活动,结合×线片显示:桡骨远端横行骨折,远端向桡侧移位,桡骨远端关节面切线倾斜角约100,两断端嵌入缩短,桡骨远端向背侧移位,桡骨远端向掌侧倾斜的关节面消失等特点,提示Colles骨折,诊断明确。应与Smith骨折、Barton骨折相鉴别。治疗根据适应征选择手法复位(Bochles手法)及小夹板外固定,并注意预防骨萎缩创伤性关节炎
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