外科感染概述、皮肤软组织的急性化脓性感染

一、教学目标1．掌握外科感染的治疗原则及常见的浅部化脓性感染(疖、痈、蜂窝组织炎、脓肿)、脓性指头炎的诊断及治疗原则。2．熟悉外科感染的病理变化过程。3．了解抗菌药在外科的应用原则。第一页，共六十五页。第一节概论2第二页，共六十五页。

外科感染在外科领域中最常见,占所有外科疾病（Injurytumorinfectionmalformation…）的1/3~1/2。第三页，共六十五页。

外科感染

★概念

感染：微生物入侵机体，滞留与繁殖，并引起局部和/或全身炎症反应的过程。外科感染：是指需要外科治疗的感染，也包括创伤、手术、烧伤、器械检查等并发的感染。第四页，共六十五页。外科感染

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特点多种致病菌局部症状突出局部组织损坏,器质性病变常需手术治疗第五页，共六十五页。一、外科感染的分类(classification）(一)按病菌种类和病变性质分类：非特异性感染(nonspecificinfection)：又称一般感染或化脓性感染。如：疖、痈、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。特异性感染(specificinfection)：是指某种感染性疾病只能由某种致病菌引起。如：破伤风、结核病、气性坏疽、真菌感染等。

6第六页，共六十五页。（二）按病程长短分类：急性感染（病程3周以内）慢性感染（病程超过2个月）亚急性感染（病程介于前二者之间）7第七页，共六十五页。(三)其他分类:1.按发生条件医院内感染：指病人在医院治疗过程中所发生的一切感染（呼吸、泌尿系感染，创伤、手术后感染等）。8第八页，共六十五页。条件性或机会性感染:在人体局部或（和）全身的抗感染能力降低的条件下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染称为条件性或机会性感染。二重感染或菌群交替症：在使用广谱抗生素或联合使用抗菌药物治疗感染过程中，原来的致病菌被抑制，但耐药菌株如金黄葡萄球菌、难辨梭菌或白念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。这种情况称为二重感染或菌群交替症。9第九页，共六十五页。2.按病原体来源及入侵时间原发性感染：伤口直接污染造成的感染。继发性感染：在伤口愈合过程中出现的病原菌感染。内源性感染：由原存体内病原体，经空腔脏器如肠道、胆道、肺或阑尾造成的感染。外源性感染：病原体由体表或外环境侵入体内造成的感染。10第十页，共六十五页。（三）人体易感染的因素1、局部情况：①皮肤粘膜病变或缺损；如开放性创伤、烧伤、胃肠穿孔、手术、穿刺等使屏障破坏，病菌易于入侵；②留置血管或体腔内的导管处理不当为病菌侵入开放了通道；；③管腔阻塞；管腔阻塞内容物淤积，使细菌繁殖侵袭组织。如：乳腺导管阻塞、乳汁淤积后发生急性乳腺炎。11第十一页，共六十五页。（三）人体易感染的因素1、局部情况：①皮肤粘膜病变或缺损；如开放性创伤、烧伤、胃肠穿孔、手术、穿刺等使屏障破坏，病菌易于入侵；②留置血管或体腔内的导管处理不当为病菌侵入开放了通道；；③管腔阻塞；管腔阻塞内容物淤积，使细菌繁殖侵袭组织。如：乳腺导管阻塞、乳汁淤积后发生急性乳腺炎。12第十二页，共六十五页。④异物或坏死组织存在使得吞噬细胞不能有效发挥功能；⑤局部组织缺血。局部组织血流障碍或水肿、积液，使得吞噬细胞、抗体等不能到达病原体入侵部位，降低了组织防御和修复的能力；局部组织缺血缺氧不仅抑制吞噬细胞的功能还有助于致病菌的生长，例如褥疮、下肢静脉曲张发生溃疡均可继发感染。13第十三页，共六十五页。

2、全身抗感染能力降低：①严重损伤、大面积烧伤或休克,可使机体抗感染能力降低；②严重慢性病变（糖尿病、尿毒症、肝衰），严重营养不良、贫血、低蛋白血症等,使病人易受感染；

③特殊治疗（激素、化疗、放疗）,使免疫功能显著降低；

④高龄老人与婴幼儿抵抗力差，属易感人群；

⑤爱滋病病人。14第十四页，共六十五页。（一）病理过程血管反应：早期充血，后期淤血。炎症介质：组胺和5羟色胺、白细胞三烯、前列腺素、氧自由基、补体成分裂解物、激肽系统炎性渗出：炎性细胞和血浆渗出增多15第十五页，共六十五页。

（二）转归因素致病菌的数量及毒力局部抵抗力全身抵抗力第十六页，共六十五页。（三）结局外科感染吸收，形成脓肿溃疡、瘘管、窦道败血症、脓毒血症感染局限感染扩散慢性感染第十七页，共六十五页。

外科感染（病原菌）★金球菌（20世纪60年代）致病力强、脓液粘稠、黄色无臭产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶易耐药局限化、转移性脓肿可引起疖、痈、急性骨髓炎等第十八页，共六十五页。外科感染（病原菌）光镜下的金葡菌电镜下的金葡菌第十九页，共六十五页。

外科感染（病原菌）★链球菌（20世纪60年代）

脓液稀薄、淡红、量多产生溶血素、透明质酸酶、链激酶等感染易扩散可引起蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎第二十页，共六十五页。外科感染（病原菌）革兰氏染色下的链球菌第二十一页，共六十五页。

外科感染（病原菌）★其他病原菌

大肠杆菌绿脓杆菌变形杆菌克雷伯杆菌、肠杆菌、沙雷氏菌厌氧拟杆菌第二十二页，共六十五页。

外科感染（病原菌）大肠杆菌主要寄生于大肠内，约占肠道菌中的1%。是一种两端钝圆、能运动、无芽孢的革兰氏阴性短杆菌。第二十三页，共六十五页。大肠杆菌肠道内合成维B及维K。脓液稠厚，一般无臭味。与厌氧菌混合感染产生有恶臭或粪臭的脓液。全身抵抗力降低时，可移位进入肠外组织或器官。第二十四页，共六十五页。绿脓杆菌

开放潮湿的创面、大面积烧伤后感染最常见脓液常为淡绿色，有特殊的甜腥味

绿脓杆菌对多种抗生素不敏感新霉素、庆大、多粘菌素有效，但易耐药第二十五页，共六十五页。

外科感染一种致病力较低但抗药性强的杆菌。土壤、水、空气，正常人的皮肤、呼吸道和肠道等都有该菌存在第二十六页，共六十五页。变形杆菌属及克雷伯菌属条件性病原菌。变形杆菌常是大面积烧伤感染的病原菌之一。对常用抗生素大都有较大的耐药性。脓液具有特殊的恶臭。第二十七页，共六十五页。拟杆菌脓液的特点是有恶臭。感染特点:内源性多菌性迟发性脓液恶臭产气性耐药性，仅对甲硝唑和三代头孢等敏感。涂片:G－杆菌，普通培养(－)，厌氧培养3~7天。第二十八页，共六十五页。四、临床表现红（充血-鲜红；淤血-暗红）肿（渗出，脓肿）热（充血、淤血）痛（压迫、介质刺激）功能障碍（痛、肿限制；组织破坏）1.局部症状29第二十九页，共六十五页。四、临床表现2.器官一系统功能障碍：泌尿系统感染时有尿频、尿急；肝脓肿时可有腹痛、黄疸。3.全身状态：发热、呼吸心跳加快，头疼乏力、全身不适、食欲减退；严重时有脓毒症和MODS表现。4.特殊表现：如破伤风－肌强直性痉挛；气性坏疽－皮下捻发音；皮肤炭疽－发痒性黑色脓疱。30第三十页，共六十五页。五、诊断初步诊断：局部+全身症状+白细胞计数增高定位：深部组织间及脏器内的脓肿，常需超声波检查及CT等影像学检查；骨、关节的感染常需进行X线检查；必要时作诊断性穿刺。病原诊断：细菌培养+药敏31第三十一页，共六十五页。第三十二页，共六十五页。六、预防

（一）防止病原微生物侵入

①认真实施卫生管理；②认真实施消毒灭菌技术；③坚持无菌术原则；④及时正确处理伤口。33第三十三页，共六十五页。（二）增强机体的抗感染能力

①改善病人的营养状态，纠正贫血与低蛋白血症等。②积极治疗降低抗感染能力的原发病；糖尿病、尿毒症、肿瘤化疗、皮质激素类药物应用。③特异性免疫疗法，如TAT、狂犬病可接种疫苗（RVRV）与注射免疫球蛋白（RIG）；④有明确指征时合理使用抗菌药物预防感染。（三）切断病原菌传播环节－院内交叉感染的预防34第三十四页，共六十五页。七、治疗原则：①去除感染病因和毒性物质，制止病菌生长②增强人体的抗感染和修复能力（一）局部治疗1．保护感染部位：避免受压，局部制动，减轻疼痛2．理疗与外用药物，促进局部炎症吸收

外敷中药鱼石脂软膏、金黄膏局部热敷、理疗3．手术治疗：切除(阑尾炎，胆囊炎，等）切开引流（脓肿、痈、乳腺炎等）

35第三十五页，共六十五页。

外科感染（治疗）★全身治疗支持疗法充分休息、饮食营养对症处理降温、补液、镇静、止痛平衡水、电、酸碱全血血浆、适当激素中医中药消散祛邪、扶正祛邪、补益气血透脓托毒、补虚扶正抗生素的应用第三十六页，共六十五页。抗生素抗生素的分类I类:繁殖期杀菌剂(青霉素族、先锋霉素族)II类:静止期杀菌剂(链霉素、庆大霉素)III类:快效抑菌剂(氯霉素、红霉素族)IV类:慢效抑菌剂(磺胺类)不良反应过敏反应询问药物过敏史、准备急救药物:肾上腺素、肾上腺皮质激素毒性反应听神经损害、肝肾功能损害、骨髓损害第三十七页，共六十五页。抗生素的选择抗菌药物并不能代替外科治疗中的基本原则。根据致病菌感染的一般规律、临床表现、脓液性状、感染来源对致病菌种类作出判断，选择药物。作细菌培养和敏感试验，为选用药物的指导。适应症较严重的感染，无局限化倾向的感染和配合手术治疗。预防性应用抗菌药物第三十八页，共六十五页。预防性应用抗菌药物的适应证严重创伤:开放性骨折、火器伤腹内空腔脏器破裂有严重污染和软组织破坏的创伤等。大面积烧伤及结肠手术前肠道准备。急症手术病人的身体其他部位有化脓性感染。营养不良、全身情况差接受激素、抗癌药等的病人需手术。进行人造物留置手术。创伤大、时间长的手术。第三十九页，共六十五页。抗生素的应用给药途径轻者:口服、肌注。重者:静脉注射、静脉滴注联合应用I+II:协同作用I+III:拮抗作用II+III:累加作用III+IV:累加作用停药时间一般感染:体温正常后3～4日。败血症:在1～2周后停药。急性骨髓炎:在感染控制后3～4周。第四十页，共六十五页。皮肤与软组织急性化脓性感染疖痈皮下急性蜂窝织炎丹毒浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎第四十一页，共六十五页。皮肤与软组织感染★疖一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，称为疖。多个疖同时发生或反复出现在身体各部，称为疖病。常见于营养不良的小儿、糖尿病或有免疫缺陷的病人。第四十二页，共六十五页。

皮肤与软组织感染★疖致病菌大多金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位，如颈、头、面部、背部、腋部、腹股沟部及会阴部和小腿第四十三页，共六十五页。

皮肤与软组织感染★疖局部园锥形隆起小结节，红、肿、痛，顶部黄白色脓头。上唇、鼻周围危险三角区，如挤压，感染可沿静脉丛达到颅内海绵窦，重者危及生命。第四十四页，共六十五页。（三）预防：

注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。

（四）治疗：

早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流；口服抗菌素。第四十五页，共六十五页。

皮肤与软组织感染★痈多个相临毛囊和皮脂腺或汗腺片状酱红色炎症浸润块、质硬、分界不清、蜂窝状致病菌为金葡菌项部（对口疔）背部（搭背）感染从一个毛囊底部开始。由于皮肤厚，感染只能沿着深筋膜向四周扩散，侵及附近的脂肪柱，再向上传入毛囊群而形成具有多个“脓头”的痈

第四十六页，共六十五页。痈临床表现隆起的紫红色浸润块，界限不清，疼痛剧烈。中央部多个脓头，破溃塌陷，状如火山口。淋巴结肿大、疼痛。全身症状重:畏寒、发热、食欲不佳、WBC增加等。唇痈容易引起海绵静脉窦炎，危险更大。第四十七页，共六十五页。

皮肤与软组织感染第四十八页，共六十五页。第四十九页，共六十五页。第五十页，共六十五页。痈的治疗护理全身:抗生素，适当休息，加强营养，控制糖尿病。局部:理疗、热敷或中药外敷。不要挤压以免扩散。手术:“十字”切开，长度超越炎症范围，深达筋膜，清除坏死组织，伤口内纱布填塞止血引流，必要时植皮。唇痈不切。第五十一页，共六十五页。急性蜂窝织炎(acutecellulitis)

急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。致病菌为溶血性链球菌，其次为金葡菌。第五十二页，共六十五页。临床表现全身:发热、畏寒、食欲减退、WBC增高，重者败血症。局部:红肿明显，疼痛剧烈，中央部位常因缺血发生坏死，局限化者形成脓肿，可有波动感。口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息。捻发音性蜂窝织炎:由厌氧性链球菌、拟杆菌和多种肠道杆菌所引起。脓液恶臭，全身症状严重。第五十三页，共六十五页。治疗护理制动、热敷、药物外敷、理疗。加强休息与营养体温过高者物理降温，饮水补液。合理运用抗生素。严重的急性蜂窝织炎应做广泛的切开。观察呼吸:口底、颌下、颈部急性蜂窝织炎应早期切开。突发喉头痉挛，应气管插管。对有捻发音者要早期切开。伤口用3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷。

第五十四页，共六十五页。

皮肤与软组织感染皮肤蜂窝织炎第五十五页，共六十五页。

皮肤与软组织感染★丹毒（俗称流火）

致病菌为β-溶血性链球菌皮肤及其内网状淋巴管的急性炎症。多发于小腿和面部片状红疹，鲜红如丹、界清如果下肢血丝虫感染致橡皮肿局部50%硫酸镁湿敷+抗炎

第五十六页，共六十五页。丹毒第五十七页，共六十五页。丹毒第五十八页，共六十五页。

皮肤与软组织感染★急性淋巴管炎致病菌为溶血性链球菌和金葡菌四肢淋巴管，下肢为多，常并发于足癣。临床特点可分为深、浅两种。浅层:在伤口近侧出现

“红线”，硬而有压痛。深层:不出现红线，但患肢出现肿胀，有压痛。第五十九页，共六十五页。

皮肤与软组织感染★急性淋巴结炎致病菌为金葡萄菌和溶血性链球菌常继发其他化脓感染淋巴结肿大、压痛，后期融合常有畏寒、发热、头痛处理原发灶+局部热敷+切开引流+抗炎第六十页，共六十五页。治疗记理:卧床休息，全