心力衰竭冠心病

关于心力衰竭冠心病1第1页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三2心衰分类：按发生过程分急性和慢性。按症状和体征分左、右、全心衰竭。按机理分收缩性和舒张性。第2页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三3慢性心力衰竭病因：以瓣膜疾病为首位，其次为高血压和冠心病。临床表现：1.左心衰竭(1)症状:(肺淤血)进行性劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸→急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血。O2↓：疲劳、乏力、神智异常。(2)体征：原心脏病体征、HR↑、奔马律、P2↑、两肺底湿罗音。第3页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三42.右心功能不全——临床表现（1）症状体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多。（2）体征颈静脉充盈肝脏肿大第4页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三5辅助检查胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血。心电图：无特异性。UCG：心脏扩大、EF↓（收缩性）；心房扩大而EF不↓（舒张性）。血流动力学：LVEDP≥15mmHg。右心衰：周围静脉压升高。第5页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三6治疗治疗目的1、缓解症状——纠正血流动力学。2、改善生活质量——提高运动耐量。3、延长寿命——防止心肌损害加重。治疗方法1、病因治疗：去除或限制病因，消除诱因。2、一般治疗：休息、限盐、限水。3、基础治疗：强心、利尿、扩管。

4、治疗进展：ACEI、β-B、ARB、起搏器。第6页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三7冠状动脉粥样硬化性心脏病概念：指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease)。第7页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三8第8页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三9分型：无症状型冠心病（隐匿型）心绞痛型冠心病*心肌梗死型冠心病*缺血性心肌病型冠心病：心脏扩大，心力衰竭，心律失常猝死型冠心病第9页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三10急性冠状动脉综合征(ACS)由于冠状动脉内不稳定粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成、血管痉挛，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。临床表现可为不稳定型心绞痛（UA）、急性心肌梗死（NSTEMI，STEMI）或心源性猝死。第10页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三11稳定性心绞痛是在冠状动脉狭窄基础上，由于心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。特点：阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。第11页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三12*心肌需氧量（负荷）增加运动、饱餐、寒冷、情绪改变、心衰、用力大便等。第12页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三13临床表现症状：(1)诱因：多与用力、疲劳、激动、饱餐有关。(2)部位及放射：

主要位于胸骨后或心前区。一般疼痛以放射到咽、臂部，左臂尺侧多见。(3)性质：

可为胸骨后压榨感、紧缩感、烧灼感或窒息感。(4)持续时间：

心绞痛一般很少超过15分钟，如超过30分钟应考虑急性心肌梗死的可能。(5)缓解方式：

休息或含硝酸甘油后几分钟之内即可缓解。第13页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三14临床表现体征：发作时可有心率增快，血压增高，心尖部SM杂音等。第14页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三15实验室和其它检查

心电图检查：最简便、常用的方法。冠状动脉造影：金标准。放射性核素检查：评价心肌灌注。第15页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三16心电图检查静息时心电图心绞痛发作时心电图：ST、T倒置等心电图负荷试验：以J点后0.08秒ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV持续2分钟做为阳性标准。心电图连续监测第16页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三17放射性核素检查固定充盈缺损：心肌梗死或严重心肌缺血。可逆性充盈缺损：缺血心肌或存活心肌。第17页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三18冠脉造影股动脉、桡动脉、肱动脉。指征及意义：明确诊断指导治疗：药物、介入、手术判断预后。第18页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三19第19页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三20诊断临床症状心电图、活动平板（运动心电图）、动态心电图的改变。核素显像冠脉造影第20页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三21鉴别诊断急性心肌梗死其他疾病引起心绞痛：严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚性心肌病、X综合症。肋间神经痛：刺痛。不典型疼痛：食管病变、消化性溃疡。心脏神经症：含服硝酸甘油无效，常伴神经衰弱症状。第21页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三22心绞痛与AMI的鉴别诊断第22页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三23心绞痛与AMI的鉴别诊断第23页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三24治疗治疗原则：改善冠状动脉的血供减轻心肌的耗氧量同时治疗动脉粥样硬化第24页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三25发作时的治疗休息药物治疗：硝酸甘油：舌下含化，1-2分钟起效；硝酸异山梨酯：舌下含化，2-5分钟起效；亚硝酸异戊酯：吸入，作用快而短，降血压作用明显。第25页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三26缓解期的治疗尽量避免各种诱因；控制危险因素，稳定斑块抗血小板、抗凝使用作用持久的抗心绞痛药物硝酸酯制剂β受体阻滞剂:

降低心肌耗氧,增加侧枝循环的血流量钙通道阻滞剂:治疗变异性心绞痛效果好第26页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三27中医中药治疗：活血化淤，改善微循环。

外科手术治疗：(CABG)

大隐静脉桥、内乳动脉桥、微创不停跳冠状动脉介入治疗（PCI术）：

PTCA、支架植入、冠脉内旋切、旋磨等

创伤小，简便，安全，疗效确切，再狭窄，费用高。第27页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三28不稳定型心绞痛第28页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三29特点AP于1个月内疼痛发作频率,程度，时限，诱发因素变化1个月内新发生的疼痛，并因较轻的负荷所诱发休息状态发作或较轻活动即可诱发，包括变异性心绞痛第29页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三30不稳定型心绞痛的处理1、一般治疗：休息、监护。2、抗血小板：阿司匹林、波立维。3、抗凝：肝素、低分子肝素。4、扩冠：硝酸酯制剂。5、降低心肌耗氧量：β-B。6、预防冠脉痉挛：钙拮抗剂。7、调脂：他汀类，稳定斑块。8、及早行PCI术。第30页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三31心肌梗死第31页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三32特点是因持久而严重的心肌缺血引起部分心肌缺血性坏死。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变。第32页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三33心肌病变：

20~30分钟开始坏死

1~2小时凝固性坏死，间质充血、水肿，肉芽组织形成

1~2周纤维化

6~8周瘢痕形成第33页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三34临床表现先兆：以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为突出。症状：胸痛为主要症状，发作剧烈而持久程度重，时间长，硝酸甘油不缓解约1/4~1/3的急性心肌梗死病人无疼痛发作，即无痛型心肌梗死。少数表现为休克、急性左心衰。第34页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三35全身症状：吸收热，38℃左右，1周。胃肠道症状：恶性、呕吐，上腹部不适。心律失常：24小时内最多见，多于1~2周内发生，室早最常见。低血压、休克：心肌坏死＞40%。心力衰竭：急性左心衰。第35页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三36体征：1.心音常低钝。2.心脏杂音：机械并发症，如二尖瓣乳头肌功能失调、断裂，室间隔穿孔等。3.血压多降低。4.心律失常、休克、心衰体征。第36页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三37实验室和其他检查心电图：定位。特征性改变：面向心梗区域的导联坏死性Q波；损伤性ST段抬高；缺血性T波倒置无Q波性心梗：广泛导联ST段压低，T波倒置。动态性改变：1.超急期：高尖T波，数小时内；2.急性期：ST段抬高，数小时后Q波3.亚急性期：ST段抬高数日~2周，回至基线；T波变平。4.慢性期：数周~数月，T波倒置。第37页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三38第38页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三39第39页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三40实验室和其他检查1.白细胞增高，粒细胞增高，血沉增快。2.心肌坏死标记物：肌酸激酶（CK）CK-MB：4h肌钙蛋白I、T肌红蛋白：2h第40页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三41鉴别诊断心绞痛：诱因、时间、程度、缓解方式、伴随症状及并发症、体征、心电图、酶学检查。急性心包炎：发热、疼痛、心包摩擦音、ECG。急性肺动脉栓塞：影像学检查、

ECG。急腹症：主动脉夹层：疼痛性质、影像学检查。第41页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三42并发症乳头肌功能失调或断裂心脏破裂：常在起病1周内出现；栓塞：见于起病后1－2周心室壁瘤：主要见于左心室，心电图ST段持续抬高；心肌梗死后综合征：于心肌梗死后数周至数月内出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，可反复发生。第42页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三43治疗治疗原则：1.挽救濒死心肌，防止梗死扩大；2.减少心肌缺血范围，保护和维持心脏功能；3.及时处理心律失常，泵衰竭及各种并发症，防止猝死。4.改善长期预后第43页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三44监护和一般治疗休息：卧床休息；吸氧：监测：护理：1-3天卧床休息，流质饮食，保持大便通畅，应鼓励早期活动。阿司匹林：

解除疼痛：

度冷丁、吗啡、强痛定第44页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三45再灌注治疗

－－是AMI治疗的首要措施及早使梗死相关冠状动脉(IRCA)再通、挽救缺血心肌、缩小梗塞面积；能保护心功能，防止心室扩大和重塑，预防心衰发生；降低住院病死率，并改善长期预后；方法：溶栓治疗；急诊PTCA＋支架植入。第45页，共51页，2022年，5月20日，15点13分，星期三46溶栓常用药物:

尿激酶，链激酶，