如何书写教学药历

如书写教学药历写在课前的话教学药历对临床药师复习药学知识及培养与患者的沟通、观察患者病情、与医生交流、临床思维、用药分析等临床实践技能有很大作用。一、教学药历的意义（一）教学药历的的种类药历分为工作药历和教学药历两种，工作药历是临床药师的日常医疗记录文书，为患者进行个体化药物治疗的重要依据。教学药历是在见习、实习以及毕业后规化培养阶段所写的大药历，是比较具体全面的。（二）药历的意义1、工作药历的意义药历是以药物治疗为主的一个医疗文书，记录的是具体的案例，体现了个体化的药物治疗，也是临床药师作用和价值的体现工作质量和工作态度的考核可以通过工作药历来实现；在书写很多工作药历以后，积累到一定的程度可以作为教学科研资料的来源。2、教学药历的意义教学药历是临床药师在学习培养过程中需要书写的一份大药历，是在临床上针对具体的病人建立。教学药历的容非常全面的系统，书写一份完整的教学药历，需要对患者的病情以及治疗进行全面的了解，而且对他的治疗案进行非常详细的分析，还要建立药学监护计划及用药指导。因此，教学药历可以培养系统的临床思维；可以督促理论学习，养成理论联系实际的习惯；积累很多的临床经验。临床药师在培训阶段学习如用药，积累用药的经验是非常重要的；书写教学药历的过程可以锻炼书面表达能力；带教老师需要进行指导和修改，可以作为带教Word文档老师工作的依据，同时也反映了学员学习的态度以及工作能力。教学药历的主要容有哪些面？如做好其编写工作呢？教学药历的主要容有哪些面？如做好其编写工作呢？思考二、教学药历的重点容教学药历的主要容包括药历首页、入院录、病程录以及出院录。（一）药历首页在病人出院的时候写，反映了病人的基本情况，主要功能就是便于索引。主要容包括一般项目、入院诊断、出院诊断、主要治疗药物（包括药物分类以及药物通用名）、药物不良反应、治疗转归。一学一历百页过韦小x 注吊支iti-tan1钟।年1月1工口 1叫整五瞬时科.训峥年TJ；;日 心附口上唧=7I；15H上篇球・工用11获狙性科独川睨诂世-社同韭拒性M也主暨冠仃唬物；工的烤打墟界药并FM书）3.流扁a构二生密加秋,已看而黄2.曲辑珠朗除未辛书:、用曲片工kJ用席成为f训汛室.更前It察讣利，品.京甲料库受脂售一太比国物不宜反型I比泊XU典=稔匏□爵家■正般O死亡口自劫的晓□这是一份教学药历首页。（二）入院录入院录主要包括七面的容，一般项目可以照抄住院病史;主诉是对患者入院的概括性述，现病史是对主诉的进一步扩展，包括了起病的过程、治疗过程以及患者的不良反应、药物治疗史，药物治疗史包括本次起病之后的药物治疗史，需要详细的写，包括药物用法用量、疗程、不良反应、疗效等；伴发症和伴随用药，伴发症是指除主述病以外的疾病如高血压、糖Word文档

尿病，伴随用药是治疗伴发症的用药，可能会影响主诉病的治疗；既往病史是以前发生过的一些疾病，现在已经治愈，药物治疗史是以前用过什么药，但是现在不用的；过敏史、个人史、家族史等；体格检查及实验室检查主要结果；诊断、诊断依据。据名，王*性赠，攵A可新，IE等院录靶出学生身X*暇和岫6福惮宴会值filttffijSiri小潭嬲—WE脩电话।】四印阳5瑞，L3班白T沿00 #用正大院।肌啪2WW-7-7鱼日国阖03年T司？日主通理”天.干孽m夭.书普干队席前q天天地诱因下出租增温.鹃当广，制或自希徜用新咫汽聃片（举串；1

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D.用药指导A.首次治疗计划讨论B.疗效监护C.不良反应监护D.用药指导正确答案：A解析：病程录最重要的部分就是首次治疗计划讨论，类似于临床病例的首次病程录，但是主要的容是药物治疗面。首次治疗计划讨论主要分为五个面的容，缺一不可。分别是治疗原则、药物治疗案、治疗原则和药物治疗案分析、药学监护计划、用药教育。礴程录L电*回工物启二■帘圈.立始卡，倡始4年1堤寸肉痔rlh*L旧樽r上交辟曲什『tWUFIki按恻斯抒山黑：l乱工二飙・14强上士殷l±.的i^iiiitS.唱嵯E：?和<IDhc.-'U% ^Ha It釐梏皿I-我和出由古《 也打；“讣a工酒mi-立前艾船|于我手〕a kd旃程添财即药物热打方戛的分所«史鼐梁琳kR,上we.艮%,寸卜的电.也必弱”扑禺.显拈也悴『依.评・天d*信4FN火

»HWU4.■*胡白ftHUHNdttMM.修办北区通国壮餐也.这是一份药历的病程录2、病程录其它容对治疗案分析需要注意几个面的容。首先分析需要有针对性，比如肺炎的患者，分析他可能针对的病原体，同时针对可能的病原体及他的情况进行药物治疗合理性的分析。根据治疗案以及病人建立药学监护计划，药学监护计划主要分为疗效监护、不良反应监护以及执行情况监护。Word文档

对于疗效监护，肺炎的病人主要看体温的变化，咳嗽、咳痰的情况，血常规，CRP血沉等实验室检查指标是否好转的情况。不良反应监护根据使用的药物，是否有可能引起的一些不良反应进行监护。头抱曲松在首次使用要观察是否出现皮疹、瘙痒。如果出现这些情况，有可能是过敏反应，要及时停用以防止更进一步的反应发生。对于每一个治疗案都要进行用药指导。对于患者用的是吲噪美辛栓剂，要告诉吲噪美辛栓剂的注意事项，体温高于38.5℃可以使用1/3粒的吲噪美辛栓剂来进行肛塞。如果是体温低于38.5℃或者体温正常可以不用药物。同时对病人要进行用药教育，特别是对于一些比较特殊的药物，或者是不良反应比较大的，要告诉患者配置的注意事项。30明WTB入院翟:送福耦仰更=I3i.SC.F陋既，险.»3次，斑-BP”寄T3U-2者低皿糟下下*. HR厚厚，KK再口国UCL实归堂修清玷果；肛*优ntc：i>4MicrAi»：n,n.-qchicxioTa.miucAjpmiwxi^A的mMM臬■分岬AIBEF『Fhngh.FriWftl£lti.TBT.fll：.时神l见再上呼耳.我第flKKilBCil外.但科力弱一门.由坨早白月吊年计日.Ufa.口乖口眄"包FjfH.曲干中有怦总尽*ty，F。厚士月咛击中，5m甫aw1P七©=有物而・辰庄里常论泰内弥■&?L乩注也鼻曲机&珈嘴,4比 I-此Ji*irIM・1题■・WMI内利力盯方弟升师I前十十用怅口仍看干比6.国・千用叫忡看亶平1L朋加周外研船肃ifl的 -■■西学耳F廿H，工修阜用榜・・隹.（1网1*总网中内，风占？||?1itJFtPfta在出，吸作花♦城*求吠*忑打轮，«亶/&而U普呢.5t;H.球fll,+et内・看/到网口中异*声三，RL4LA）RLllEfSAt£.彳辱•畦子：¥.，口，叮得密语事曲庠上图是患者入院第二天的病程录，分析监护结果考虑患者存在感染，而且发热。消耗比较大，同时进食量比较少导致蛋白低于正常。患者的治疗案有了修改，增加了物理降温，并且给予用药指导。（四）出院录出院录主要包括三个面。Word文档

1、药物治疗总结总结患者在住院过程当中，药物治疗的经验教训，主要是通过这3个面来进行总结的。（1）治疗原则和治疗案治疗原则和治疗案的总结主要是分析治疗案是否符合病的特点以及药物的特点,分析合理性。同时讨论能不能够进一步提供药物的疗效，能否使用更合理的，更好的案来缩短治疗的时间。可以分析治疗案中是否存在潜在的或者实际存在的药物的相互作用。治疗过程中如果出现了不良反应要进行总结。同时要分析是否能够避免不良反应的出现。在处理不良反应的过程中，处理措施是否恰当，能否有更好的处理措施来处理不良反应。（2）对药学监护和用药指导的总结建立药学监护计划的时候遗漏的重要的监护指标，导致一些比较重的不良后果，甚至没有导致重不良后果但是遗漏了都要进行总结。如结核病人在服用抗结核药物，在建立监护计划的时候，就要有肝功能的监测。如果遗漏的肝功能监测，药学监护计划就是不全面的。要在此进行总结。还有用药指导，如果患者使用的口服药物，没有对她进行用药指导，导致用药不恰当或者是饭前用的用到了饭后。或者需要饭后用药在饭前用了，或者使用气雾剂错误引起个疗效的下降也是需要总结。（3）临床药师在本次治疗中的作用临床药师有没有对治疗案提出积极的意见或者建议,医生有没有接纳是需要在治疗总结里记录，同时还要记录团队的关系。2、出院带药和用药指导对于出院带药的用药指导也是非常重要的，因为患者出院以后，一般来说治疗案会进行修改。要对他没有用过的药进行一个全面的用药指导，如果是患者住院期间用过药，出院以后还是用药，也要对他进行用药指导。因为在住院期间，医生需要监测一些指标。像抗结核药物要监测肝功能、肾功能。化疗药物监测血常规。出院以后需要长期用药，患者如果不知道需要监测某些指标，有可能会导致不良的后果。Word文档

3、注意事项以及随访要求不仅对患者出院要用药指导，还要告诉患者进行门诊的随访，在家里面需要注意哪些面的问题。出炭N疗Am 内才・同里能时才ettttf-ARinitaitt*凯悦-wwfrtrisirfirB-n,e*博外挣忖寸卑・白*甲h虫口戏-Hlt|中胃n配用.舄生¥右七下”♦——ft+Sir,固四NT队HTdBaHiT4SPrtAn. a•■，“-，“明后柏电iKQtikaCf%stFE--.草麻贿岬讣*出相方中的企即：. XH——■白|，一，一1-心光2整合国用石由■聒比R4，：apv才思以：，Pdp.ft；印日电，*♦.lie.p_j(.[*.JIAl3”・I。™力优Ml 押斗用导：1.44出,匕*+丘戕眄*8|0婚由：凸的仙，司品二工整出罩・工品万，**明电E-舌*期小收*%.且包*用本»」中HQ泣Jl*m尊尊西-拄*♦孽M・诵襄奈忆如尚・・，(I・壮原.■电贵南itilth. SWh^HHrW^l.ii-t.NsiiwwcT-p^it'ai»."■口n这是一份药历的出院录教学药历常见的问题和不足有哪些？如有效的改进其书写质量？思考三、教学药历常见的问题和不足因为在修改教学药历的过程当中也发现不少的问题，主要问题包括药历结构欠缺完整，缺少药学监护计划或用药教育等；容重点不够突出，如首次治疗计划讨论不够具体全面；临床信息不够具体，如症状、体征或治疗史过于简单；语言表达不够谨，如出现错别字、缩写错误、口语化等；理论联系实际不够，没有考虑临床实际，过于教条化；分析缺乏针对性，没有针对具体病人分析；分析缺乏科学性，缺乏理论依据，较多主观判断;药学监护计划不Word文档

够全面；用药教育书面化；药物治疗总结没有体现经验教训。药历结构欠缺完整，如哮喘患者使用气雾剂的，学员的记录当中没有气雾剂的用法说明。这就缺少了用药教育。因为这种局部气道疾病的患者，气雾剂的用法直接影响到疗效，所以一定要重视用药教育。肺CT示:双下肺感染性病变r血常规;帼C8,3*IO7LN54.我।先后先头抱去辛％左氧左沙星，头一替安、拜复乐片治疗，渡热退.黄脓痰逐渐减少电至入院前1日,再次发热米诊。还有临床信息不够具体，如患者的药历中的先后用了抗生素来治疗，一度热退，黄脓痰逐渐减少。但是这些药物的剂量，给药途径，疗程以及黄脓痰减少到什么程度，有没有咳嗽的情况都没有详细的说明。5-FU+NS5O0inlqdivgtt亚叶酸钙氏2+NS2somIqdi邛口奥沙利粕20Qmg+N$5l琲琥qdivgtt这是化疗的医嘱，对于抗肿瘤药物来说，是细胞毒药物，需要每天临时医嘱，不能使用qd的长期医嘱。否则，没有及时停药有可能就出现一直连用很多天的情况。因此，在医嘱中用qd必须注明日期。来立信抑制茶碱代谢作用远较环丙沙星、依诺沙星低，但与茶碱（阿斯美）合川.仍需监测芾碱血药浓度,这是学员记录的药物治疗总结，阿斯美含氨茶碱只有25mg。如果是每次2片，每天3次的使用，使用的氨茶碱的用量只是150mg，但是氨茶碱的推荐剂量是300~600mg，所以在这种情况下只要监测不良反应就可以，并不需要监测茶碱的血药浓度，这是有点教条化。Word文档

这是一个COPD的急性发作患者。使用异丙托漠胺来雾化吸入。学员分析了抗胆碱药物和B受体激动剂的联合使用，但是患者只用了抗胆碱药物一个药并没有联合用药，因此分析只是抄了指南的话，并没有针对病人进行分析。需要对患者来进行针对性的分析，可以建议患者使用两种药物来联合雾化吸入。服用来立信片，偶♦患者出现纳立.恶心、呕吐及俅虑、失眠、头条、皮疹等症状，程度大多轻微，少数不能耐受者应予停药,仝型患者可出现血清转氨酶及总胆卸素升高，应特别注意“这是服用来立信片剂，药物的治疗总结没有针对性，不能将说明书中的东西搬到药历里面来。肿撤病人,NP方案（K春瑞演+顺伯〉化疗后白细胞下降1需要更换治疗方案口学员记录:泰索帝降低剂量使用对于肿瘤病人用NP案化疗以后，白细胞下降，需要更换治疗案。学员分析是用泰索帝降低剂量使用。泰索帝降低剂量使用是没有科学依据的，