中毒救治教案

中毒的诊断与救治教案作业提要课目：中毒的诊断与救治内容：中毒的现场急救、中毒的诊断、中毒的救治、中毒的后续治疗目的：通过训练，掌握诊断标准和救治方法。时间：80分钟方法：理论提示，讲解示范，组织练习，小结讲评。地点：本训练场要求：1服.从命令，听从指挥；2严.格要求，严格训练；3认.真操作，爱护装备。作业进程作业准备（5分钟）作业实施（70分钟）■■■■■■■（5分钟）（一）人员：共7人。工作人员应选择有救治工作经验的医生、护士担任。医生2名，护士2名，担架员2名，模拟伤员1名。（二）装备：急救车1、听诊器1、血压计1、温度计1、手表1、氧气、心电监护仪1、除颤仪1、心电图机1、呼吸机1、洗胃机1、病床1、静脉注射及采血用品、电脑1台、相关药品等。■■■■■■■■■（10分钟）（一）视频接到患者家属电话求救电话患者家属：医生你好，我女儿晕过去了，应该是喝了农药，请你们赶紧过来救她。医生1：好的，我们马上赶到，请把她口腔和衣服上的农药清除掉，如果呕吐的话尽量让她吐出来，保留好农药瓶子。（二）知识点1不.要贸然进入中毒现场急性中毒与普通疾病不同，特别是对所在环境中存在有毒气体时，能够对急救人员构成生命威胁，因此进入中毒现场前应做详细的环境危险评估，同时做好防护准备，如急救人员应具备防护知识、防护设备和逃生手段时才能进入中毒现场，如不了解情况或没有防护措施，应呼叫增援，切勿轻率进入现场，只有首先保护好自己才能有效地抢救中毒患者。2迅.速帮助患者脱离中毒环境如对一氧化碳中毒的患者，要立即把患者移至室外或打开门窗，通风换气；对皮肤染毒者，要脱去染毒衣物并用大量清水反复冲洗患者，腐蚀性毒物的冲洗时间不能少于20分钟，以消除皮肤上的残留毒物，防止毒物继续造成伤害或进入体内。3减.少毒物吸收及加速毒物排出一旦怀疑中毒，就要尽快采取排毒措施，排出的毒物越多，毒物吸收的就越少，中毒就越轻，就能保住生命。反之，不少人对中毒患者不加排毒处理就送其去医院，以致毒物在送院途中继续被吸收，结果导致患者中毒加重甚至死亡。因此必须尽快实施排毒和减少毒素吸收措施。非医务人员的急救者能够采取的措施主要有催吐、清洗、排血排毒。■■■■■■■（20分钟）（一）视频急救车将病人接到抢救室，护士测量生命体征，急救车医生向另一名医生讲述病人情况。医生1：患者女性，24岁，因失恋于30分钟前喝农药“甲胺磷”约,随后恶心、呕吐、大汗、意识不清。既往体健，无药物过敏史。护士：患者血压，脉搏次分，动脉血氧饱和度90%，呼吸8次/分，体温36.度6。医生2：患者处于昏迷状态，可闻到大蒜样气味，全身大汗，口吐白沫，双侧瞳孔针尖大小，呼吸浅慢，双肺可闻及散在干湿啰音，心率13次5/分，率齐，心音弱。腹平软，肝脾未触及。医生2：患者已处于昏迷状态，血压、血氧下降，呼吸浅慢，心率增快，生命体征不稳定，有生命危险，予以吸氧，监测意识、心率、血压、血氧饱和度、体温、尿量，建立2条静脉通道，1条进行中心静脉压（）监测。留血进行血常规、肝肾功，电解质，血浆或全血胆碱酯酶活力，毒物分析化验。医生2：患者有明确的有机磷农药服毒史，出现胆碱酯能兴奋的临床表现，符合中毒指标，出现昏迷、呼吸衰竭、循环不稳定等情况，初步诊断：急性口服有机磷农药中毒（重度）。（二）知识点1毒.物接触史只有接触过毒物才有中毒的可能，因此这一点是现场急救时询问患者时的重要内容。我们要了解患者身边及附近有没有可以导致中毒的物质，现场急救时要尽可能收集和保留可疑毒物和含毒标本，比如患者家中是否存有毒药、有无接触农药、灭鼠药等剧毒药物，患者身边有无可疑物质如散落的药片、药瓶、吃剩的食物等；是否吃过陌生食物、不洁食物或来源不明的食物；是否被某些动物咬伤，被蛇咬伤时还要判断是什么蛇，在不明确的情况下可将蛇打死带到医院；在密闭的房屋内，冬天生有煤火时或是使用直排式燃气热水时应想到是否为急性一氧化碳中毒等。2独.特的中毒临床表现大多数急性中毒的常见表现有头晕、出汗、恶心、呕吐、胸闷、腹部不适、腹痛、腹泻、昏迷等，但一些中毒有自己的独特表现。出现下述情况应考虑是否为急性中毒：①昏迷伴有口唇红润急性一氧化碳、氰化物中毒；②昏迷伴有皮肤及口唇青紫亚硝酸盐、亚甲蓝（美蓝）中毒；③昏迷伴有双侧瞳孔缩小阿片类药物、海洛因类毒品、有机磷农药、毒蘑菇、某些安眠药中毒；④昏迷伴有双侧瞳孔扩大肉毒杆菌、阿托品类药物、氢化物中毒；⑤出现三流现象（流泪、流鼻涕、流口水）有机磷农药中毒；⑥呼吸有异常气味大蒜气味见于有机磷中毒、苦杏仁味见于氰化物中毒、酒味见于酒精中毒；⑦持续的剧烈抽搐毒鼠强、氟乙酰胺中毒。3情.绪及精神状态患者是否存在较大的思想压力；有无沉重的精神心理负担；生活中工作中有无较大的挫折，诸如生病、失去亲人、失业、失恋等；是否对生活报有信心；是否有轻生之念；性格是内向还是外向；是否曾有抑郁状态或患抑郁症等。4其.他因素①患者有无仇人或竞争对手报复和打击对方是导致投毒的主要动机。②发病的群体性多人接触同一毒物后往往同时发病，这是区别急性中毒和一般疾病的重要鉴别点。③既往有无类似发作史如过去有类似发作史则多为普通疾病，而中毒的可能性较小。■■■■■■■（30分钟）（一）视频医生2：患者呼吸衰竭，立即进行气管插管，使用呼吸机辅助通气。医生1进行操作。医生：静脉滴注阿托品，静脉滴注氯解磷定，观察患者情况，若无明显好转追加阿托品，若出现口腔干燥、瞳孔扩大、颜面潮红、肺啰音消失，表明已处于阿托品化，维持使用阿托品和氯解磷定。护士操作。医生2：准备洗胃机，进行洗胃。医生1进行操作。（二）知识点1提.供生命支持①保持患者呼吸道通畅，对昏迷者应采取稳定侧卧位，防止发生窒息；②对心搏停止者立即实施心肺复苏；③对于呼吸衰竭者提供呼吸支持，现场可实施口对口人工呼吸，院内进行呼吸机辅助呼吸。2使.用特效药物和胃黏膜保护剂特效解毒剂是指专门对某种毒物有较好效果的药物，如服下的是腐蚀性毒物，如强酸或强碱等，应及时给患者服用有胃黏膜保护剂的液体，如牛奶、豆浆等。毒物解毒药毒物解毒药有机磷杀虫药阿托品、解磷定异烟肼维生素苯二氮卓类氟马西尼甲醇、乙二醇乙醇、叶酸B受体阻断剂高血糖素硫化物亚硝酸钠钙通道阻断剂钙氰化物亚硝酸钠抗胆碱药毒扁豆碱重金属螯合剂镇痛药纳洛酮亚硝酸盐亚甲蓝对乙酰氨基酚乙酰半胱氨酸促.进毒物排出口服中毒应采取催吐、洗胃、导泻法以排除胃肠道内尚未吸收毒物。洗胃是经口中毒清除未吸收毒物的主要方法，以下几点要特别注意：①洗胃以服毒小时以内最有效。对服毒小时以上也不应放弃洗胃。②洗胃的原则上应早期、彻底。对粉末状毒物及有机磷农药中毒者应反复洗胃。③洗胃液多以清水为宜，温度一般为℃,忌用热水。④每次灌入量以为宜，每次洗胃总量⑤洗胃时应注意防止吸入性肺炎、水中毒和脑水肿。⑥对意识不清特别是咳嗽反射明显减弱或消失的患者应先留置气管插管再洗胃。⑦对进食后服毒、洗胃时反复堵塞胃管、毒物毒性剧烈的中毒患者可考虑切开洗胃。⑧腐蚀性毒物中毒、挥发性烃类化学物（如汽油）口服中毒不宜洗胃。⑨对可被活性炭吸附的毒物中毒，可采用活性炭灌胃。已吸收毒物可以采用强化利尿、血液净化的方法促进毒物排出。■■■■■■■■■（10分钟）（一）视频医生2：加强对症支持治疗和护理，使用氯解磷定和阿托品过程中注意持续有效及减量，防止阿托品过量或减量不当发生“反跳”中毒。医生1进行操作。（二）知识点1对.症支持治疗①氧疗法。在急救中，氧疗是一种有效的治疗方法。急性中毒常因毒物的毒理作用而抑制呼吸及气体交换，有的毒物抑制组织内细胞呼吸，造成组织缺氧。因此在救治中要监护呼吸，有效的吸氧疗法，正确选用鼻导管、面罩、呼吸机、高压氧给氧。②低血压、休克。常见于镇静药、催吐药、抗精神病及抗抑郁药物中毒，其作用机制常是综合性的。除补充血容量外，要重视应用钠洛酮和血管活性药物的应用。③高热与低温的处理。高热常见于吩噻嗪类、单胺氨化酶类及抗胆碱类等药物中毒，甚至可引起休克及恶性神经抑制综合征。低温多见于镇静安眠药物中毒，在低温可发生电解质、体液及酸碱失衡，细胞内钠丢失。④心律失常。有些毒物影响心肌纤维的电作用，另外由于心肌缺氧或代谢紊乱而发生心律失常。救治中早期应用镇极化液有助于预防心律失常，同时可根据心律失常的类型选择应用相应的药物，常用的有利多卡因、阿托品、异搏定、心律平和西地兰。2急.性有机磷中毒的“反跳”有机磷中毒患者经积极抢救治疗，在症状明显环节的恢复期，摒弃突然反复，再次出现胆碱能危象并加重，称为“反跳”，番条后病情凶险，死亡率高，多见于重用阿托品忽