2022-2023年（备考资料）执业医师-中医执业医师实践技能历年真题精选一含答案6

2022-2023年（备考资料）执业医师-中医执业医师实践技能历年真题精选一(含答案）一.综合考核题库(共40题)1.病例摘要：常某，男，74岁，已婚，退休干部。2016年1月26日初诊。患者有头痛病史，1天前突然发病，半身不遂，口舌歪斜，神识不清。现症：头痛眩晕，心烦易怒，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇，神识欠清，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与口僻相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：中风。

中医证型诊断：痰热腑实证。

中医辨病辨证依据：以半身不遂，口舌歪斜，神识不清为主症，辨病为中风。现症见头痛眩晕，心烦易怒，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇，神识欠清，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑，辨证为痰热腑实证。痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通。

中医病证鉴别：口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎，言语不清，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪人脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。

治法：通腑泄热，息风化痰。

方剂名称：桃仁承气汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：桃仁12G，大黄（后下）12G，芒硝（溶服）6G，枳实6G，陈胆星6G，黄芩6G，全瓜蒌6G，赤芍6G，丹皮6G，牛膝6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。2.病例摘要：曾某，女，3岁。2015年9月4日初诊。患儿腹泻6天。大便日行10余次，水样便。现症：精神不振，啼哭少泪，口渴多饮，无呕吐，目眶轻度凹陷，皮肤干燥，四肢尚温，小便短少，口唇干，舌红少津，苔少，脉细数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与痢疾相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：小儿泄泻。

中医证型诊断：气阴两伤证。

中医辨病辨证依据：以大便日行10余次，水样便为主症，辨病为小儿泄泻。现症见精神不振，啼哭少泪，口渴多饮，无呕吐，目眶轻度凹陷，皮肤干燥，四肢尚温，小便短少，口唇干，舌红少津，苔少，脉细数，辨证为气阴两伤证。泻下过度，伤阴耗气。

中医病证鉴别：痢疾大便为黏液脓血便，腹痛，里急后重。大便常规检查有脓细胞、红细胞和吞噬细胞；大便培养有痢疾杆菌生长。

治法：益气养阴。

方剂名称：人参乌梅汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：太子参10G，乌梅15G，木瓜6G，山药10G，莲子10G，茯苓10G，甘草6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。3.急性阑尾炎

正确答案:急性阑尾炎是外科最常见的疾病之一，居各种急腹症的首位。可发生于任何年龄，多见于青壮年，男性发病率高于女性。

【病因病理】

1．病因急性阑尾炎的发病过程往往是复杂的，其发病有三种学说：

(1)阑尾腔梗阻学说该学说在阑尾炎的发病机制中占重要地位。因阑尾管腔细长，开口狭小，因种种原因极易造成阑尾腔的梗阻。常见的原因有：①淋巴滤泡增生压迫；②粪石与粪块；③阑尾扭曲；④管腔狭窄；⑤寄生虫及虫卵堵塞管腔。一旦梗阻，腔内压力增高，血运障碍，有利于细菌的繁殖及炎症的发生，导致阑尾炎。手术发现，在化脓和坏疽性阑尾炎中，80％～90％以上可发现阑尾腔梗阻。

(2)细菌感染学说阑尾炎的病理改变为细菌感染性炎症，致病菌多为各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。当机体抵抗能力低下，阑尾腔内的细菌直接侵入损伤黏膜或细菌经血液循环到达阑尾而产生炎症。

(3)神经反射学说该学说认为阑尾炎的发病和神经系统的活动有着密切的关系。神经调节失调导致消化道功能障碍，包括运动机能障碍和血液供应障碍，可使管腔梗阻加重，组织抵抗力减弱，给细菌感染创造条件。

上述三种因素在急性阑尾炎的发病过程中可相继出现，且互相影响，互为因果。

2．病理急性阑尾炎在不同的发展阶段可出现不同的病理变化，可归纳为四种临床类型。

(1)急性单纯性阑尾炎炎症局限于阑尾黏膜及黏膜下层，逐渐扩展至肌层、浆膜层。阑尾轻度肿胀，浆膜充血，有少量纤维素性渗出物。阑尾壁各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜上有小溃疡形成。

(2)化脓性阑尾炎炎症发展到阑尾壁全层，阑尾显著肿胀，浆膜充血严重，附着纤维素渗出物，并与周围组织或大网膜粘连，腹腔内有脓性渗出物。此时阑尾壁各层均有大量中性粒细胞浸润，壁内形成脓肿，黏膜坏死脱落或溃疡，腔内充满脓液。此型亦称蜂窝组织炎性阑尾炎。

(3)坏疽或穿孔性阑尾炎病程进一步发展，阑尾壁出现全层坏死，变薄而失去组织弹性，局部呈暗紫色或黑色，可局限在一部分或累及整个阑尾，极易破溃穿孔，阑尾腔内脓液黑褐色而带有明显臭味，阑尾周围有脓性渗出。穿孔后感染扩散，引起局限性腹膜炎或门静脉炎、败血症等。

(4)阑尾周围脓肿化脓或坏疽的阑尾被大网膜或周围肠管粘连包裹，脓液局限于右下腹而形成阑尾周围脓肿或炎性肿块。

以上各型阑尾炎，如能得到及时治疗，阑尾炎能在不同阶段上得到控制，趋向好转或痊愈。根据炎症的程度和范围不同，大致有如下转归：轻者，痊愈后阑尾可不留解剖上的改变；重者，阑尾病理程度变化较大，痊愈后可遗留无腔阑尾和阑尾被完全破坏吸收而自截；部分病人急性炎症消退后，可因阑尾腔狭窄、部分梗阻，或阑尾周围粘连、扭曲而管腔引流不畅，成为再发的基础。

【临床表现】

1．主要症状

(1)转移性右下腹疼痛70％～80％的急性阑尾炎病人具有这种典型的腹痛，腹痛多起始于上腹部或脐周围，呈阵发性疼痛并逐渐加重，数小时后，有时甚至1～2天，疼痛转移至右下腹部。这特点主要是早期炎症只侵犯阑尾黏膜及黏膜下层，刺激内脏神经而反射性引起脐上或脐周疼痛。当炎症波及阑尾浆膜时，刺激体神经所支配的壁层腹膜而出现定位痛，引起阑尾所在的右下腹呈持续性疼痛，可阵发加剧并逐渐加重。

腹痛的性质和程度与阑尾炎病理类型有一定的关系。单纯性阑尾炎多呈隐痛或钝痛，程度较轻；梗阻性化脓性阑尾炎一般为阵发性剧痛或胀痛；坏疽性阑尾炎开始多为持续性跳痛，程度较重；而当阑尾坏疽后即变为持续性剧痛。

(2)胃肠道症状发病初期常伴有恶心、呕吐，呕吐物多为食物，多数伴有腹泻或便秘、食欲减退。盆腔位阑尾炎刺激直肠可有腹泻和里急后重感。引起弥漫性腹膜炎时可出现麻痹性腹胀。

(3)全身症状早期一般并不明显，体温正常或轻度升高，可有头晕、头痛、乏力、汗出、口干、尿黄、脉数等症状。当体温升高至38℃～39℃，应注意到阑尾有化脓、坏疽穿孔的可能性。少数坏疽性阑尾炎或导致门静脉炎时，可有寒战高热，体温高达40℃以上。

2．主要体征

(1)压痛右下腹局限性显著压痛是阑尾炎最重要的特征。压痛点通常在麦氏点，但可随阑尾位置和阑尾尖端的部位而改变，即使在早期，疼痛尚在反射痛阶段，阑尾处也可有局限压痛。炎症逐渐加重，压痛范围也随之扩大。

(2)反跳痛(blumberg征)为炎症波及壁层腹膜时的表现，化脓性阑尾炎可出现，随炎症的加剧而加重。将手指放在右下腹阑尾部位或腹部其他象限，并逐渐缓慢地压迫至深部，然后迅速抬手放松，若患者感到该区腹内剧痛为阳性。

(3)腹肌紧张腹膜壁层受到刺激后可出现防御性腹肌紧张，其程度及范围大小是区别各型阑尾炎的重要依据。急性单纯性阑尾炎多无腹肌紧张，轻型化脓性阑尾炎可有轻度腹肌紧张，严重化脓、坏疽穿孔性阑尾炎腹肌紧张显著。但需注意：衰竭病人、老人、小儿、孕妇、肥胖及盲肠后位阑尾炎时，腹肌紧张可不明显；对触觉敏感的病人往往容易出现假性腹肌紧张，临床上需反复做细致轻柔的检查，方能作出准确的判断。

(4)右下腹包块若阑尾周围脓肿形成，右下腹可扪及痛性包块，边界不清而固定。

(5)下列检查方法可协助阑尾炎的定性、定位的诊断：

1)结肠充气试验(rovsing征)：一手按压左下腹降结肠，另一手沿结肠逆行挤压，如出现右下腹疼痛为阳性，可提示阑尾炎的存在。

2)腰大肌试验：患者左侧卧位，医生用左手扶住患者右髋部，右手将右下肢向后过伸，引起右下腹疼痛者为阳性，提示炎性阑尾贴近腰大肌，多见于盲肠后位阑尾炎。

3)闭孔内肌试验：患者平卧，将右髋和右膝屈曲90°并内旋髋关节，以拉紧右侧闭孔内肌，如右下腹疼痛者为阳性，提示炎性阑尾位置较低，贴近闭孔内肌，为盆腔位阑尾炎。

4)直肠指诊：直肠右侧前上方有触痛，提示炎性阑尾位置较低。如有灼热、压痛、饱满或波动感，提示有盆腔脓肿。

5)经穴触诊：在急性阑尾炎的病人中，60％～80％会出现足三里与上巨虚穴之间的阑尾穴有压痛，尤以右侧明显而多见。

【实验室检查及其他检查】

1．血常规多数病人白细胞升高，中性粒细胞比例也有不同程度的升高。白细胞计数常在10×10／l～15×10／l之间，当出现阑尾穿孔合并腹膜炎或门静脉炎时，白细胞计数可高达20×10／l以上。

2．尿常规由于阑尾炎刺激输尿管、膀胱，部分患者可在尿中出现少量红细胞与白细胞，但应与泌尿系疾病相鉴别。

3．其他特殊检查如钡灌肠、超声显像、同位素扫描、ct检查等，对不典型的阑尾炎在诊断有困难时可参考应用。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断根据转移性右下腹疼痛的病史和右下腹局限性明显压痛的典型阑尾炎的特点，一般即可作出诊断。但症状不典型的阑尾炎，或异位阑尾炎的诊断则有一定的困难，应根据详细的病史和仔细的体检，辅以化验及特殊检查，全面分析，才能提高阑尾炎的诊断正确率。

2．特殊类型急性阑尾炎

(1)小儿急性阑尾炎发病率较成人为低，多发生在上呼吸道感染和肠炎的同时，病情发展快且较为严重。腹肌紧张不明显，压痛范围一般较广而不局限，容易发生阑尾穿孔及其他严重并发症。病人高热、恶心呕吐出现早而频，常可引起脱水和酸中毒。

(2)老年人急性阑尾炎因老年人对痛觉迟钝，反应性差，故症状和体征常常不典型，转移性右下腹痛常不明显，腹膜刺激征多不显著，有时虽炎症较重，但白细胞计数和中性粒细胞比值仍可在正常范围。阑尾坏疽穿孔和其他并发症的发生率都较高。由于临床表现和病理变化往往不相符合，容易延误诊治，尤应警惕。

(3)妊娠期急性阑尾炎临床上也较常见。其特点是随着妊娠的月数增加而阑尾压痛点也不固定，腹肌紧张和压痛均不明显，穿孔后由于胀大的子宫的影响，大网膜难以包裹炎症阑尾，腹膜炎症不易局限，炎症刺激子宫可致流产或早产。

(4)异位急性阑尾炎症状及体征多不典型，有盆腔内、盲肠后、腹膜外、肝下、左下腹等不同部位的阑尾炎。

3．鉴别诊断需与急性阑尾炎相鉴别的疾病主要有：

(1)急性胃肠炎有饮食不洁的病史，可出现腹痛、呕吐、腹部压痛等和急性阑尾炎相似的表现，但腹部压痛部位不固定，肠鸣音亢进，一般无腹膜刺激征，大便检查可有脓细胞及未消化食物。

(2)胃、十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史，突然出现上腹部剧烈疼痛并迅速波及全腹。部分病人穿孔后，胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹，出现类似急性阑尾炎的转移性右下腹痛，但腹膜刺激征明显，肠鸣音消失，可出现休克，多有肝浊音界消失，x线检查常可发现膈下有游离气体。必要时可行诊断性腹腔穿刺加以鉴别。

(3)急性肠系膜淋巴结炎腹痛常与上呼吸道感染并发，或腹痛前有头痛、发热、咽痛或其他部位淋巴结肿痛病史，早期即可有高热、白细胞数增高，但腹痛、压痛相对较轻且较广泛，部位较阑尾点为高且接近内侧，在肠系膜区域内，有时可触及肿大淋巴结。

(4)右肺下叶大叶性肺炎或右侧胸膜炎早期可引起右下腹反射性疼痛，甚至出现右下腹压痛和肌紧张，体温升高，但常有右侧胸痛及呼吸道症状，腹部无固定性显著压痛点。胸部听诊可闻啰音、摩擦音、呼吸音减弱等阳性体征。胸部x线检查有鉴别意义。

(5)急性胆囊炎、胆石症右上腹持续性疼痛阵发性加剧，可伴有右肩部放射痛，腹膜刺激征以右上腹为甚，墨菲(murphy)征阳性，部分病人可出现黄疸。但当高位阑尾炎时，腹痛位置较高，或胆囊位置较低位，腹痛点比正常降低时，应注意鉴别。必要时可借助超声波和x线等检查。

(6)右侧输尿管结石常突然出现剧烈绞痛，向会阴部及大腿内侧放射，而腹部体征不明显，常伴有肾区叩击痛，可伴有尿频、尿急、尿痛或肉眼血尿等症状，一般无发热。x线摄片常可发现结石。

(7)急性附件炎多发于已婚妇女，疼痛起于下腹部，逐渐向上扩展，压痛部位以下腹两侧为主，并有白带增多，或阴道有脓性分泌物，但一般无消化道症状。盆腔b超、阴道检查或肛门指诊有助诊断。

(8)宫外孕破裂对已婚、月经过期或近期有不规则阴道出血的妇女，应考虑此病。腹痛多发生在下腹部，伴有头晕、心慌、汗出、面色苍白、脉细数等急性失血表现，甚至出现休克。阴道检查、阴道后穹隆穿刺、盆腔超声波等检查对诊断有所帮助。

(9)卵巢滤泡或黄体破裂、出血卵巢滤泡破裂多在两次月经的中期；黄体破裂多在月经中期以后下次月经前14天以内。疼痛多为突发性，开始较剧烈，随后可渐减轻，腹痛范围较广，可出现内出血征象，一般无消化道症状。有时因子宫直肠窝积血刺激直肠而产生下坠感或欲便感。必要时行腹腔或阴道后穹隆穿刺。

(10)卵巢囊肿蒂扭转腹痛多为阵发性绞痛，但位置偏低，一般不发热，容易出现脉搏加快、出汗及血压下降等轻度休克表现。盆腔检查可发现囊性肿块，b超检查对诊断有重要价值。

【治疗】

急性阑尾炎的治疗一般可分为手术疗法和非手术疗法两类。原则上应强调以手术治疗为主，早期的外科手术治疗，既安全又可防止复发和预防并发症的发生，是迄今治疗急性阑尾炎最重要的手段之一。

1．手术疗法对诊断明确的急性阑尾炎，一般主张尽早采用手术疗法，尤其是老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎。其主要方法是阑尾切除术。对腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性或坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流；对阑尾周围脓肿，如有扩散趋势，可行脓肿切开引流。近年来对急性单纯性阑尾炎和慢性阑尾炎开展了经腹腔镜阑尾切除术。

2．中西医结合非手术疗法中西医结合治疗阑尾炎是根据病人的具体情况，选择性地采用非手术治疗或手术治疗，既重视非手术疗法，但也清楚地认识到不能一律取代手术治疗阑尾炎，取得了良好的疗效。

(1)适应证①急性单纯性阑尾炎(瘀滞型)。②轻型化脓性阑尾炎(轻型蕴热型)。③阑尾周围脓肿(脓肿型)。

(2)治疗方法

1)针刺：取足三里、上巨虚、阑尾穴，配合右下腹压痛最明显处的阿是穴，每日2次，强刺激，每次留针30～60分钟。加用电针可提高疗效。

2)腹腔穿刺抽脓及穿刺置管引流：对较大和脓液多的阑尾周围脓肿，除药物治疗外，可进行脓肿穿刺抽脓，或在合适的位置放入引流管，以减少脓肿的张力，改善血液循环，并能进行冲洗或局部应用抗生素，利于脓肿的吸收消散。应用超声波或ct可以准确地选择穿刺点。

3)抗生素：根据阑尾炎的临床类型和全身情况选用有效的抗生素。针对急性阑尾炎常见的致病菌多选用抗革兰阴性杆菌和抗厌氧菌的药物，如喹喏酮类、广谱青霉素类、氨基糖苷类及二、三代头孢类抗生素。

4)其他疗法：一般应卧床休息，采取有效的半卧位；静脉补液纠正水电解质平衡失调；根据腹膜炎的轻重进食流质或禁食；出现弥漫性腹膜炎伴有肠麻痹者，应行胃肠减压；严密观察病情变化，治疗期间如病情加重，应改用手术疗法。4.病例摘要：韩某，男，57岁，已婚，农民。2013年1月14日初诊。患者一月前感冒后出现咳嗽，感冒已愈，咳嗽未止，伴口干咽燥，痰少。现症：干咳，咳声短促，痰少黏白，声音逐渐嘶哑，口干咽燥，颧红，盗汗，口干，日渐消瘦，神疲，舌红少苔，脉细数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与肺痨相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：咳嗽。

中医证型诊断：肺阴亏耗证。

中医辨病辨证依据：以咳嗽，伴口干咽燥，痰少为主症，辨病为咳嗽。现症见干咳，咳声短促，痰少黏白，声音逐渐嘶哑，口干咽燥，颧红，盗汗，口干，日渐消瘦，神疲，舌红少苔，脉细数，辨证为肺阴亏耗证。肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。

中医病证鉴别：咳嗽与肺痨均可有咳嗽、咳痰症状，但后者为感染"痨虫"所致，有传染性，同时兼见潮热，盗汗、咯血、消瘦等症，可资鉴别。

治法：滋阴润肺，化痰止咳。

方剂名称：沙参麦冬汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：沙参15G，麦冬15G，玉竹15G，花粉15G，百合15G，川贝母9G，甜杏仁10G，桑白皮10G，地骨皮15G，甘草3G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。5.病例摘要：毛某，男，60岁，已婚，农民。2015年6月20日初诊。患者3周前下水劳作，当晚出现足胫浮肿。现症：全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与阴水相鉴别，

正确答案:中医疾病诊断：水肿（阳水）。

中医证型诊断：水湿浸渍证。

中医辨病辨证依据：以足胫浮肿为主症，辨病为水肿。现症见全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，辨证为水湿浸渍证。水湿内侵，脾气受困，脾阳不振。

中医病证鉴别：阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实，一般病程较短。阴水病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致的脏腑亏损，发病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长。

治法：运脾化湿，通阳利水。

方剂名称：五皮饮合胃苓汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：桑白皮9G，陈皮9G，大腹皮9G，茯苓皮9G，生姜皮9G，苍术10G，厚朴10G，草果6G，桂枝10G，白术20G，茯苓15G，猪苓10G，泽泻10G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。6.病例摘要：何某，女，44岁，已婚，教师。2014年4月23日初诊。患者平素暴躁，1天前生气后出现头痛胀痛，心烦。现症：头昏胀痛，两侧为重，心烦易怒，夜寐不宁，口苦面红，舌红苔黄，脉弦数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与眩晕相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：头痛。

中医证型诊断：肝阳上亢证。

中医辨病辨证依据：以为头痛胀痛主症，辨病为头痛。现症见头昏胀痛，两侧为重，心烦易怒，夜寐不宁，口苦面红，舌红苔黄，脉弦数，辨证为肝阳上亢证。肝失条达，气郁化火，阳亢风动。

中医病证鉴别：头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现，二者对比，头痛之病因有外感与内伤两方面，眩晕则以内伤为主。临床表现，头痛以疼痛为主，实证较多；而眩晕则以昏眩为主，虚证较多。

治法：平肝潜阳息风。

方剂名称：天麻钩藤饮加减。

药物组成、剂量、煎服方法：天麻9G，钩藤（后下）12G，石决明（先煎）15G，山栀9G，黄芩10G，丹皮15G，桑寄生15G，杜仲15G，牛膝10G，益母草15G，白芍15G，夜交藤15G，茯神15G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。7.【病例摘要】

患者，女，63岁。

患者平素经常小便不畅，排尿时疼痛。近2周因劳累过度出现小腹坠胀，小便淋漓不已，尿有热痛感，腰膝酸软，神疲乏力，食欲不振。

查体：T36.9℃，P80次／分，R19次／分，BP130/80mmHg。面色无华，膀胱区压痛(+)，右肾区叩痛(+)。舌淡，苔薄白，脉沉细。

辅助检查：白细胞7.1×10／L，中性粒细胞0.75。尿白细胞5～10个／HP，尿红细胞2～6个/HP，尿蛋白(++)，尿潜血(+)，尿培养细菌数大于10／ml。肝肾B超未见异常。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

(2)请与尿道综合征相鉴别。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)小便淋漓不尽伴尿痛2周。

(2)血压130/80mmhg。面色无华，膀胱区压痛(+)，右肾区叩痛(+)。

(3)血常规：白细胞7.1×10/l，中性粒细胞75%。尿检查：白细胞5～10个／hp，红细胞2～6个/hp．尿蛋白(++)，尿潜血(+)。尿培养：细菌数大于10／ml。肝肾b超未见异常。

二、西医鉴别诊断

尿道综合征虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，二者不难鉴别。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小腹坠胀、小便淋漓不已、尿有热痛感，腰为肾之府，故见腰膝酸软、神疲乏力、食欲不振；舌淡、苔薄白、脉沉细均为湿热之象。

2．病因病机分析湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。

四、入院诊断

1．西医诊断急性膀胱炎。

2．中医疾病诊断淋证。

3．中医辨证诊断热淋。

五、中医治疗

1．中医治法清热利湿，通利小便。

2．所选方剂名称八正散加减。

3．药物组成、剂量及煎服法黄柏12g、山栀12g、大黄9g、滑石20g、瞿麦15g、萹蓄15g、茯苓12g、泽泻12g、车前子20g；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1．一般治疗多饮水。

2．抗菌药物治疗化学药物可用复方新诺明；抗生素可用氧氟沙星等，用药3天，1周后复查尿细菌定量培养。8.病例摘要：石某，女，51岁，已婚，售货员。2015年1月15日初诊。患者胃痛病史5年，近3天出现大便色黑，便溏，伴腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，气短，怕冷，头晕，舌质淡，脉细。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与痔疮相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：便血。

中医证型诊断：脾胃虚寒证。

中医辨病辨证依据：以大便色黑，便溏为主症，辨病为便血。现症见腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，气短，怕冷，头晕，舌质淡，脉细，辨证为脾胃虚寒证。中焦虚寒，统血无力，血溢胃肠。

中医病证鉴别：痔疮属外科疾病，其大便下血特点为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，做肛门直肠检查时，可发现内痔或外痔，与内科所论之便血不难鉴别。

治法：健脾温中，养血止血。

方剂名称：黄土汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：灶心土（先煎代水）30G，炮姜9G，白术9G，附子（先煎）9G，甘草5G，地黄9G，阿胶（烊化）9G，黄芩9G，白及9G，乌贼骨9G，三七9G，花蕊石9G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。9.皮某，男性，42岁，啤酒厂职工。2天前朋友聚餐时喝啤酒过量，自觉上腹部隐隐作痛，随后排黑色软便，呈柏油状，表面发亮，未作检查和治疗。3小时前于大便时突然呕吐，呕出胃内容物2次，呈咖啡色，量约100ml，大便柏油样，量约60ml，伴头昏，汗出较多。现症见：咯血，血色暗淡，神疲乏力，汗多，心悸气短，手足不温，大便色黑质软发亮，小便量可，夜寐不安。近5年来经常饮酒，饮食不规律，有上腹部节律性疼痛，在饥饿和夜间发作，曾在1个月前作消化道钡餐造影示：十二指肠球部有龛影，无其他特殊病史可查，家族史无特殊。T37．5℃，P110次／分，R18次／分，BP100／70mmHg。面色萎黄，睑结膜和口唇苍白，心率110次／分，律齐，无杂音，腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，舌质淡，苔薄白，脉细弱。WBC10．8×10／L，N0．79，L0．21，Hb76g／L，大便隐血试验(++++)；呕吐物隐血试验(+)。

正确答案:辨病辨证依据：有黑便史2天，伴呕血、头昏、汗出3小时的病史，大便及呕吐物隐血试验阳性，故诊断为血证(便血并吐血)，属气虚血溢证；又有胄脘隐痛史5年，故诊断为胃痛，属脾胃虚寒证。饮食不规律，加之经常饮酒，损伤脾胃，脾胃虚弱，胃失所养而致胃脘隐痛；此次饮酒伤胃，加之久患胃脘痛，脾气素虚，摄血失职，血自胃络外溢，下渗肠道，上逆于口，故见黑便与呕血，血色暗淡；气不摄血，血脱气耗，气血亏虚，气虚则神疲气短汗出；心血不足，心失所养，则心悸，寐差；舌淡、脉细弱为气虚血脱之象。

西医诊断依据：①有呕血，黑便，伴头晕汗出的病史；②以往慢性节律性上腹部疼痛症状；③体查：面色萎黄，口唇和睑结膜苍白，上腹部压痛，肠鸣音活跃；④血红蛋白下降，白细胞和中性粒细胞增加，大便和呕吐物隐血试验阳性，既往消化道钡餐造影示：十二指肠球部有龛影。

入院诊断：中医诊断：

1．血证－便血并吐血(气虚血溢证)。

2．胃痛(脾胃虚寒证)。

西医诊断：十二指肠溃疡并上消化道大出血。

治法：健脾益气摄血。

方药：归脾汤加减。

人参10G白术1OG黄芪30G当归10G茯苓10G酸枣仁10G龙眼肉10G木香5G炙甘草10G远志5G大枣10G白及10G三七3G(兑服)

水煎服，每日1剂，分2次服。10.病例摘要：

李某，女，37岁，教师。

3个月前月经后出现心悸、头晕，活动后明显，平素月经量多。多方寻医治疗，症状改善不明显，为求中医治疗，来诊。刻下症见：心悸、头晕，活动后尤甚，静卧则减；健忘，失眠多梦，面色不华，口唇色淡，乏力。舌淡红，苔少，脉细。实验室检查：血常规：Hb95g/L，MCV75fl，MCHC29%，白细胞5.1×10/L，血小板121×10/L；血清铁蛋白110μg/L。心电图正常。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与肺痨相鉴别。

正确答案:主诉：心悸、头晕3月余。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

根据心悸、头晕，健忘，失眠多梦，面色不华，乏力等临床表现，可诊断为虚劳。平素月经量多，失血过多，加之用脑过度，劳伤心血，致心血亏虚。心血不足，心失所养，心神不宁，故心悸、健忘、失眠、多梦。动则耗气伤血，故上症加重。血虚不能上荣头面，故头晕、面色不华，舌质淡，苔少；血虚无以充养，则乏力。血虚气少，血脉不充，故脉细。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

虚劳与肺痨的鉴别：两病都具有消瘦、疲乏、食欲不振等虚证特征，且有一定联系，肺痨可发展为虚损。两者区别在于，肺痨主要病变在肺，具有传染性，以阴虚火旺为病理特点，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；而虚劳则由多种原因所导致，病程较长，病势缠绵，病变为五脏虚损而以脾肾为主，一般不传染，以气、血、阴、阳亏虚为病理特点，是多种慢性虚损病证的总称。

诊断：

中医疾病诊断：虚劳中医证候诊断：心血虚证

中医治法：养血宁心

方剂：养心汤加减

药物组成、剂量及煎服法：11.内伤发热

正确答案:内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。

【病因病机】

1．病因

(1)久病体虚：由于久病或原本体虚，失于调理，以致机体的气、血、阴、阳亏虚，阴阳失衡而引起发热。若中气不足，阴火内生，可引起气虚发热；久病心肝血虚，或脾虚不能生血，或长期慢性失血，以致血虚阴伤，无以敛阳，导致血虚发热；素体阴虚，或热病日久，耗伤阴液，或治病过程中误用、过用温燥药物，导致阴精亏虚，阴衰则阳盛，水不制火，而导致阴虚发热。寒证日久，或久病气虚，气损及阳，脾肾阳气亏虚，虚阳外浮，导致阳虚发热。

(2)饮食劳倦：由于饮食失调，劳倦过度，使脾胃受损，水谷精气不充，以致中气不足，阴火内生，或脾虚不能化生阴血，而引起发热。若脾胃受损，运化失职，以致痰湿内生，郁而化热，进而引起湿郁发热。

(3)情志失调：情志抑郁，肝气不能条达，气郁化火，或恼怒过度，肝火内盛，导致气郁发热。情志失调亦是导致瘀血发热的原因之一。每在气机郁滞的基础上，日久不愈，则使血行瘀滞而导致血瘀发热。

(4)外伤出血：外伤以及出血等原因导致发热主要有两个方面：一是外伤以及出血使血循不畅，瘀血阻滞经络，气血壅遏不通，因而引起瘀血发热。二是外伤以及血证时出血过多，或长期慢性失血，以致阴血不足，无以敛阳而引起血虚发热。

2．病机上述病因引起内伤发热的病机，大体可归纳为虚、实两类。由气郁化火、瘀血阻滞及痰湿停聚所致者属实，其基本病机为气、血、湿等郁结，壅遏化热而引起发热．由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚。其基本病机是气、血、阴、阳亏虚，或因阴血不足，阴不配阳，水不济火，阳气亢盛而发热，或因阳气虚衰，阴火内生，阳气外浮而发热。总属脏腑功能失调，阴阳失衡所导致。

本病病机比较复杂，可由一种也可由多种病因同时引起发热，如气郁血瘀、气阴两虚、气血两虚等。久病往往由实转虚，由轻转重，其中以瘀血病久，损及气、血、阴、阳，分别兼见气虚、血虚、阴虚或阳虚，而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。其他如气郁发热日久伤阴，则转化为气郁阴虚之发热；气虚发热日久，病损及阳，阳气虚衰，则发展为阳虚发热。

【诊断要点】

1．内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而体温并不升高，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。

2．一般有气、血、阴、阳亏虚或气郁、血瘀、湿阻的病史，或有反复发热史。

3．无感受外邪所致的头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。

【类证鉴别】

内伤发热与外感发热：内伤发热的诊断要点已如上述，而外感发热表现的特点是：因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。发热的热度大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异。初起常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。

【辨证论治】

1．阴虚发热证

主症：午后潮热，或夜间发热，不欲近衣，手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽燥，舌质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数。

病机概要：阴虚阳盛，虚火内炽。

治法：滋阴清热。

代表方剂：清骨散加减。

常用药物：银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽、鳖甲等。

2．血虚发热证

主症：发热，热势多为低热，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱。

病机概要：血虚失养，阴不配阳。

治法：益气养血。

代表方剂：归脾汤加减。

常用药物：黄芪、党参、茯苓、白术、甘草、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香等。

3．气虚发热证

主症：发热，热势或低或高，常在劳累后发作或加剧，倦怠乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌质淡，苔白薄，脉细弱。

病机概要：中气不足，阴火内生。

治法：益气健脾，甘温除热。

代表方剂：补中益气汤加减。

常用药物：黄芪、党参、白术、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡等。

4．阳虚发热证

主症：发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便溏，面色白，舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细无力。

病机概要：肾阳亏虚，火不归原。

治法：温补阳气，引火归原。

代表方剂：金匮肾气丸加减。

常用药物：附子、桂枝、山茱萸、地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻等。

5．气郁发热证

主症：发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦，纳食减少，舌红，苔黄，脉弦数。

病机概要：气郁日久，化火生热。

治法：疏肝理气，解郁泻热。

代表方剂：丹栀逍遥散加减。

常用药物：丹皮、栀子、柴胡、薄荷、当归、白芍、白术、茯苓、甘草等。

6．痰湿郁热证

主症：低热，午后热甚，心内烦热，胸闷脘痞，不思饮食，渴不欲饮，呕恶，大便稀薄或黏滞不爽，舌苔白腻或黄腻，脉濡数。

病机概要：痰湿内蕴，壅遏化热。

治法：燥湿化痰，清热和中。

代表方剂：黄连温胆汤合中和汤加减。

常用药物：半夏、厚朴、枳实、陈皮、茯苓、通草、竹叶、黄连等。

7．血瘀发热证

主症：午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热，口燥咽干，但不多饮，肢体或躯干有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗，舌质青紫或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。

病机概要：血行瘀滞，瘀热内生。

治法：活血化瘀。

代表方剂：血府逐瘀汤加减。

常用药物：当归、川芎、赤芍、地黄、桃仁、红花、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗等。

【预防与调护】

1．恰当的调摄护理对促进内伤发热的好转、治愈具有积极意义。内伤发热患者应注意休息，发热体温高者应卧床。部分长期低热的患者，在体力许可的情况下，可作适当户外活动。

2．要保持乐观情绪，饮食宜进清淡、富于营养而又易于消化之品。由于内伤发热的患者常卫表不固而有自汗、盗汗，故应注意保暖、避风，防止感受外邪。12.杨某，女，36岁，农民，已婚，于2002年6月18日就诊。半年前曾因外伤，间断出现右侧胁肋部疼痛，曾外搽“万应止痛膏”，稍有些缓解，但近半个月症状加重，里刺痛，痛处固定拒按，入夜尤甚，纳食正常，二便如常。皮肤巩膜无黄染，心肺(－)，右下胸部局部有压痛点，腹平软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。舌质紫暗，脉沉弦。血常规：WBC5．6×10／L，N0．60，L0．40。胸部X线片：正常。肝、胆B超无异常发现。

正确答案:辨病辨证依据：患者以胁肋部疼痛为主症，故诊断为胁痛。本病因外伤闪挫，胁络受伤，瘀血停留，致使胁痛。因瘀血停着，痹阻胁络，故胁痛如刺，痛处不移，入夜痛甚；舌质紫暗、脉象沉涩均属瘀血内停之征。

西医诊断依据：①有外伤病史；②胁肋部疼痛呈针刺样，部位固定，拒按；③肝胆B超检查无异常。

入院诊断：中医诊断：胁痛(瘀血阻络证)。

西医诊断：胁肋部陈旧性外伤。

治法：祛瘀通络。

方药：血府逐瘀汤加减。

桃仁10G红花6G当归10G生地黄10G川芎10G赤芍10G柴胡10G桔梗10G枳壳10G牛膝10G

水煎，每日1剂，分2次服。13.病例摘要：

张某，女，25岁，已婚。

2015年12月8日初次就诊。患者体质瘦弱，自诉16岁初潮，平素月经量少，周期为34-35天，经期2～3天，末次月经为2015年6月10日。近6个月，月经停闭不行，伴腰酸痛，畏寒肢冷，面有暗斑，因工作繁忙，一直未重视，今欲生子来诊。妇科B超检查子宫未见异常。刻下症：月经未行，腰酸腿软，畏寒肢冷，面有暗斑。舌淡，脉沉细。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与胎死腹中相鉴别。

正确答案:主诉：月经停闭6个月。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）

患者近6个月来，月经未行，妇科b超检查子宫未见异常，故诊断为闭经。先天禀赋不足，肾气未盛，精气未充，天癸匮乏，故见月经初潮偏迟，身材瘦小；肾气亏虚，冲任损伤，血海空虚而致月经周期延后，经量少，渐至停闭；肾阳不足，无以温煦，故见畏寒肢冷；肾阳虚，不足以温阳肾之外府，故见腰酸腿软；肾在色为黑，肾阳虚，故面有暗斑。舌淡，脉沉细为肾阳虚之象。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）

育龄期停经与胎死腹中相鉴别：胎死腹中虽有月经停闭，但还可以有厌食、择食、恶心、呕吐等早孕反应史，乳头着色、乳房增大等妊娠体征。妇科检查宫颈着色、软，子宫增大，但小于停经月份、质软，b超检查提示子宫增大，官腔内见胚芽，甚至胚胎或胎儿。闭经者停经前大部分有月经紊乱，继而闭经，无妊娠反应和其他妊娠变化。

诊断：

中医疾病诊断：闭经中医证候诊断：肾气亏损证

中医治法：补肾益气，调理冲任

方剂：加减苁蓉菟丝子丸加淫羊藿、紫河车

药物组成、剂量及煎服法：14.病例摘要：

单某，男，44岁，干部。1994年7月24日初诊，

本月13日在外用餐后，冒雨回家，夜间开始腹泻，粪便稀薄如水样。当天晚上即泻七、八次，次日腹泻仍多。大便培养三次均阴性。曾作静脉注射葡萄糖盐水、服西药氯霉素、中药葛根芩连汤加减以及针灸治疗，腹泻减而未除。昨晚进食烤鱼后次数又多，大便溏薄，纳差，食后脘闷不舒，食后即泻，面色萎黄，神疲倦怠。舌质淡，苔白，脉细弱。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与痢疾相鉴别。

正确答案:主诉：腹泻11天。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者以腹泻11天，粪便稀薄如水样为主要临床表现，故诊断为泄泻。时值长夏，湿邪侵袭，损伤脾胃，致运化失常，所谓"湿盛则濡泄"，故见腹泻，粪便稀薄如水样；湿邪困脾，蕴阻中焦，则纳差，脘闷不舒；脾胃虚弱，纳运失常，故食入即泻；气血生化不足，则面色萎黄，神疲倦怠。舌质淡，苔白，脉细弱均为脾虚气血亏虚之象。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

泄泻与痢疾的鉴别：两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，或伴见腹痛肠鸣。痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。

诊断：

中医疾病诊断：泄泻中医证候诊断：脾胃虚弱证

中医治法：健脾益气，化湿止泻

方剂：参苓白术散15.病例摘要：

吴某，男，35岁，外企职员。

7天前与朋友外出游玩，进食自助烧烤后出现恶心，呕吐，初为胃内未消化食物，后为呕吐清水痰涎，自服黄连素、藿香正气软胶囊等未见明显减轻，遂来院就诊。现症见：胸闷呕恶，呕吐清水，不思饮食，头眩心悸。舌苔白腻，脉滑。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与反胃相鉴别。

正确答案:主诉：呕吐7天。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者呕吐7天，呕吐物为胃内容物或清水痰涎，故诊断为呕吐。胃主受纳，脾主运化，由于患者饮食不节，感受外邪，损伤脾胃，导致痰饮内停，中阳不振，胃气上逆，故见呕吐清水痰涎；痰浊中阻，则脘腹痞闷，不思饮食；清阳不升则头眩；痰浊痹阻心脉，则心悸；苔白腻，脉滑，均为痰饮内停之征。故辨证为痰饮内阻证。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

呕吐与反胃的鉴别：二者同属胃部的病变，均可见胃内容物从口中吐出之症，其病机都是胃失和降，气逆于上。但反胃以朝食暮吐，暮食朝吐，终至完谷尽吐出而始感舒畅为特征，系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食人之谷物。呕吐是以有声有物为特征，有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同，临症之时，当以辨别。

诊断：

中医疾病诊断：呕吐中医证候诊断：痰饮内阻证

中医治法：温中化饮，和胃降逆

方剂：小半夏汤合苓桂术甘汤加减

药物组成、剂量及煎服法：16.病例摘要：张某，男，47岁，工人。2013年11月20日初诊。患者两年前出现咳促气涌，胸部胀痛。现症：咳嗽痰多，质黏色黄，伴有胸中烦热，身热，有汗，口渴喜冷饮，面赤，咽干，大便或秘，舌质红苔薄黄，脉滑数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与哮病相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：喘证。

中医证型诊断：痰热郁肺证。

中医辨病与辨证依据：以咳促气涌，胸部胀痛为主症，辨病为喘证。现症见咳嗽痰多，质黏色黄，伴有胸中烦热，身热，有汗，口渴喜冷饮，面赤，咽干，大便或秘，舌质红苔薄黄，脉滑数，辨证为痰热郁肺证。邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃。

中医病证鉴别：哮病和喘证都有呼吸气促、困难的表现。哮必兼喘，喘未必兼哮。哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的独立性疾病；喘是指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。

方剂名称：桑白皮汤加减。

药物组成、剂量及煎服法：桑白皮10G，黄芩6G，知母6G，贝母9G，射干6G，瓜蒌皮6G，前胡9G，地龙9G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。17.病例摘要：

刘某，女，52岁，已婚，工人。

患者1年前无明显诱因出现咳嗽，伴少量咯血，经肺部CT及痰检诊断为"肺结核"，给予抗痨药物治疗。患者目前仍时有咳嗽，偶有痰中带血，遂前来就诊。症见：间断咳嗽，气短声低，痰中偶有带血，面色白，晚间盗汗，神疲倦怠，纳差，二便可。舌质淡，苔薄，脉细弱。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与虚劳相鉴别。

正确答案:主诉：咳嗽、间断咯血1年。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者咳嗽、间断咯血1年，诊断为肺痨。患者肺脾同病，清肃失司，而致咳嗽，气短声低；肺络受损，而致痰中带血；气阴亏损则面色胱白，盗汗，乏力；脾虚中焦不运，而见纳差；脉细弱为肺脾同病，气阴两虚之象。综上所述，辨证为气阴耗伤证。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

肺痨与虚劳的鉴别：二者都是慢性虚损性疾病，虚劳是由于脏腑亏损导致多种慢性虚损证候的总称，病理性质为五脏虚损，以肾为主，一般无传染性。肺痨则是一个独立性疾病，是由于体质虚弱、痨虫侵肺所致，病位主要在肺，病理性质以阴虚为主，具有传染性。

诊断：

中医疾病诊断：肺痨中医证候诊断：气阴耗伤证

中医治法：养阴润肺，益气健脾

方剂：保真汤

药物组成、剂量及煎服法：18.病例摘要：章某，女，58岁，已婚，退休干部。2015年8月12日初诊。患者家族中有哮病史。患者于3天前受热后出现鼻痒、喷嚏，喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧。现症：喉中哮鸣声如吼，喘而气粗，呼吸困难，不能平卧，舌红苔黄腻，脉弦滑。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与喘证相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：哮病。

中医证型诊断：热哮证。

中医辨病辨证依据：以喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧为主症，辨病为哮病。喉中哮鸣声如吼，喘而气粗，呼吸困难，不能平卧，舌红苔黄腻，脉弦滑，辨证为热哮证。痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。

中医病证鉴别：哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。

治法：清热宣肺，化痰定喘。

方剂名称：定喘汤。

药物组成、剂量、煎服方法：麻黄9G，黄芩4.5G，桑白皮9G，杏仁4.5G，半夏9G，款冬9G，苏子6G，白果9G，甘草3G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。19.病例摘要：龚某，女，46岁，已婚，工程师。2014年12月2日初诊。患者平素嗜食冷饮，近3个月出现大便艰涩困难，2～3天一行，便前腹痛拘急，胀满拒按，伴有手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与肠结相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：便秘。

中医证型诊断：冷秘证。

中医辨病辨证依据：以大便艰涩困难，2～3天一行，便前腹痛拘急，胀满拒按为主症，辨病为便秘。现症见手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧，辨证为冷秘证。阴寒内盛，凝滞胃肠。

中医病证鉴别：两者皆为大便秘结不通。但肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少。

治法：温里散寒，通便止痛。

方剂名称：温脾汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：附子（先煎）6G，大黄（后下）15G，党参6G，干姜9G，甘草6G，当归9G，肉苁蓉3G，乌药3G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。20.病例摘要：李某，男，56岁，已婚，农民。2016年4月11日初诊。患者平素嗜食辛辣。1天前出现小便频数短涩、淋沥刺痛伴小腹拘急引痛。现症：排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，左侧腰腹绞痛难忍。舌红，苔薄黄，脉弦。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与癃闭相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：淋证。

中医证型诊断：石淋证。

中医辨病辨证依据：以小便频数短涩、淋沥刺痛伴小腹拘急引痛为主症，辨病为淋证。现症见排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，左侧腰腹绞痛难忍。舌红，苔薄黄，脉弦，辨证为石淋证。湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司。

中医病证鉴别：二者都有小便量少，排尿困难之症状，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常，癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。但癃闭复感湿热，常可并发淋证，而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭。

治法：清热利湿，排石通淋。

方剂名称：石韦散加减。

药物组成、剂量、煎服方法：瞿麦10G，萹蓄10G，通草10G，滑石15G，金钱草15G，海金沙20G，鸡内金10G，石韦20G，穿山甲3G，虎杖15G，王不留行10G，牛膝l10G，青皮10G，乌药10G，沉香6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。21.何谓相兼脉?举例说明其主病规律。

正确答案:由两个或两个以上的单一脉相兼组合而成的脉象称相兼脉或复合脉。其主病规律是组成该相兼脉的各单一脉主病的综合。例如浮紧脉，浮脉主表，紧脉主寒，浮紧脉主表寒证。又如沉细数脉，沉脉主里，细脉主阴血亏虚，数脉主热，沉细数脉则主里虚热证，即阴虚内热证。22.按触痈疡时样辨别是否成脓?

正确答案:若痈疡按之坚硬而热不甚者，为无脓；按之边硬顶软而热甚者，多为有脓；若轻按即痛者，为脓在浅表；重按而痛者，是脓在深部；若按之陷而不起者为脓未成；按之有波动感，说明脓已成。23.慢性肾小球肾炎

正确答案:慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是原发于肾小球的一组疾病。临床特点是病程长，呈缓慢进行性，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退。

【病因及发病机制】

仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致(直接迁延或临床痊愈若干年后再发)。绝大多数病因尚不确切，部分与溶血性链球菌、乙型病毒性肝炎病毒等感染有关。本病的发病机制有多种，大多是免疫复合物疾病，可由血液循环中的可溶性免疫复合物沉积于肾小球，或由抗原(肾小球固有抗原或外源性种植抗原)与抗体在肾小球原位形成免疫复合物，激活补体，引起组织损伤。也可不通过免疫复合物，由沉积于肾小球局部的细菌毒素、代谢产物等通过"旁路途径"激活补体，从而引起一系列的炎症反应而导致肾小球肾炎。此外，细胞免疫功能的失调在本病的发生发展中也起重要作用。目前认为本病缓慢进行性肾功能损害机制与体液及细胞免疫功能失常的持续存在、肾实质性高血压引起肾小动脉硬化、肾小球血流动力学介导的肾小球硬化有关。

【临床表现】

本病的临床表现复杂。早期可有乏力、疲倦、腰部酸痛、纳差，部分患者无明显症状。尿液检查可有蛋白增加、不同程度的血尿，或两者兼有。可出现高血压、水肿，甚或有轻微氮质血症。

也可表现为大量蛋白尿以至出现肾病综合征，部分患者除有上述一般慢性肾炎表现外，突出表现为持续性中等程度以上的高血压，伴有眼底出血、渗出，甚至乳头水肿。此外，易有急性发作倾向，每在病情相对稳定时，由于呼吸道感染或其他突然的恶性刺激，在短期内(常在1周内)病情急骤恶化，出现大量蛋白尿，甚至肉眼血尿，管型增加，明显水肿和高血压，以及肾功能恶化。如处理适当，病情可缓解，基本上恢复到原水平，但亦可能因此进展至尿毒症阶段。晚期表现为慢性肾衰竭。病程长短因病理类型不同而异，一旦出现较高的氮质血症，则较快发展到尿毒症。一般认为高血压、摄入过多的蛋白质和磷、各种感染、应用肾毒性药物等，均可加快肾功能恶化。

【实验室及其他检查】

1．尿常规慢性肾炎常有尿蛋白和(或)血尿。正常人尿蛋白定性呈阴性。蛋白含量超过150mg／24h时称为蛋白尿。离心后尿沉渣，如每一高倍视野平均有1～2个红细胞，即为异常。如在3个以上而尿外观无血色者，称为镜下血尿；如尿呈赭红色或洗肉水样，则为肉眼血尿。有时见颗粒管型。

2．尿蛋白圆盘电泳慢性肾炎尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。

3．尿红细胞相差显微镜和尿红细胞平均容积(mcv)如尿常规见血尿则应进行这两项检查，如尿畸形红细胞>80％，尿红细胞mcv<75fl者，可能为肾性血尿，反之则可能为输尿管、膀胱、尿道或前列腺等出血。

4．肾功能肾功能常以血肌酐(scr)、尿素氮(bun)、尿酸(ua)表示，但只有当患者的内生肌酐清除率(ccr)<50ml／(min·1．73m)时，此三项指标才升高。测定ccr。时，须先用无肌酐饮食3天。因只需抽血1次及留24小时尿标本，故常用ccr评估肾小球滤过功能。

5．肾穿刺如有条件且无禁忌证，或治疗效果欠佳，且病情进展者，宜做肾穿刺病理检查。

6．肾脏超声慢性肾炎可为正常或为双肾一致的病变，可有回声增强、双肾缩小等变化。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断患者临床表现轻重不等，可无明显症状，或有水肿、高血压、肾功能减退的症状。尿检可有轻重不等的蛋白尿。尿沉渣镜检可有红细胞增多(肾性血尿)，或有管型。肾功能正常或不同程度受损，且可持续多时。诊断疑难时，应做肾穿刺病理检查。

2．鉴别诊断

(1)原发性高血压继发肾损害本病患者年龄较大，先有高血压后见蛋白尿，尿蛋白量常较少，一般<1．5g／d，罕见有持续性血尿和红细胞管型，肾小管功能损害一般早于肾小球损害。肾穿刺病理检查常有助于鉴别。

(2)慢性肾盂肾炎本病晚期，可有较大量的蛋白尿和高血压，有时与慢性肾炎难以鉴别。但本病多见于女性，常有尿路感染病史。多次尿沉渣检查和尿细菌培养，对其活动性感染诊断有重要意义。肾功能损害多以肾小管损害为主，可有高氯性酸中毒、低磷性肾性骨病，而氮质血症和尿毒症较轻，且进展缓慢。静脉肾盂造影和核素检查(肾图及肾扫描等)如发现有两侧肾脏损害不对称者，则更有助于诊断。

(3)其他继发性肾炎首先需与狼疮性肾炎鉴别。系统性红斑狼疮多见于女性，可伴有发热、皮疹、关节炎等多系统受累表现，实验室可见血细胞下降，免疫球蛋白增加，可找到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血清补体水平下降，肾组织学检查可见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位，免疫荧光检查igg、iga、igm、补体c常呈阳性。其他尚需鉴别的有过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、痛风肾、多发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变等，各有特点。

【治疗】

应采用综合性防治措施，对水肿、高血压或肾功能不全患者应强调休息，避免剧烈运动，并限制钠盐。

1．饮食根据肾功能减退程度，控制蛋白摄入量，一般每天30～40g，以优质蛋白(牛奶、蛋、瘦肉等)为主。若肾功能正常又有大量蛋白尿，则放宽蛋白摄入量，每天可1．0g／kg。过多摄入可加重肾小球滤过负担及肾小球硬化。

2．控制高血压和保护肾功能慢性肾炎时，剩余的和(或)有病变的肾单位处于代偿性高血流动力学状况，全身性高血压可加重肾小球进行性损害，故应积极控制高血压，防止肾小球硬化。常用药物：

(1)血管紧张素转换酶抑制剂(acei)肾小球有入球和出球小动脉，血管紧张素ⅱ对出球小动脉的收缩作用明显强于入球小动脉。如果用acei抑制了血管紧张素转换酶，则血管紧张素ⅱ减少，出球小动脉得以舒张，可降低肾小球内压。故acei除降压外，尚能延缓肾功能恶化、减少蛋白尿。可选用双通道排泄的acei类药物如贝那普利(洛汀新)等，一般剂量为10mg，每天1次。ccr<30ml／min时慎用。绝大多数患者应终生服药。不良反应有血肌酐、血钾升高，咳嗽或轻度贫血等。

(2)钙拮抗剂临床证据表明其可有效控制血压并改善肾功能，对非糖尿病性慢性肾脏疾病肾功能的保护作用尚待研究。常用的有氨氯地平(络活喜)，5～10mg，每天1次。不良反应主要有头痛、水肿，少数有疲劳、恶心、皮肤潮红和头晕。

(3)其他包括β受体阻滞剂(常用倍他洛克12．5～50mg／d)，需注意心率；血管紧张素ⅱ受体拮抗剂(常用科素亚50mg／d)，需注意肾功能、血钾；α受体阻滞剂(常用哌唑嗪3～6mg／d)，需注意体位性低血压。

(4)利尿剂水钠潴留明显者加用利尿剂。常用氢氯噻嗪12．5～25mg，或呋塞米20．40mg，均为每天1～3次。应用时注意体内电解质紊乱、高血脂、高血糖、高凝状态等情况。

3．抗凝和血小板解聚药物据报道可延缓病变进展，部分患者还可减少蛋白尿。高凝状态明显者和某些易引起高凝状态的病理类型如膜性肾病、系膜毛细血管增生性肾炎患者，可较长期应用。

4．糖皮质激素和细胞毒药物根据病理诊断决定是否使用此两类药。若无病理诊断，但蛋白尿较多者，仍可试用糖皮质激素。

5．其他积极防治各种感染，禁用或慎用肾毒性药物，积极纠正高脂血症、高血糖、高尿酸血症。可选用人工虫草制剂(金水宝胶囊等)和黄葵胶囊。24.慢性胃炎

正确答案:慢性胃炎是指胃黏膜的慢性炎症，发病率高，且随年龄增长而增高，占接受胃镜检查的门诊病人的80％～90％。男性稍多于女性。

【病因及发病机制】

慢性胃炎的病因目前还未完全阐明，认为与下列因素有关：

1．幽门螺杆菌感染现在认为幽门螺杆菌(hp)感染是慢性胃炎最主要的病因。hp在慢性胃炎的检出率高达80％～90％以上。

2．自身免疫反应部分慢性胃炎患者血液中能检测到壁细胞抗体(pca)和内因子抗体(ifa)，说明慢性胃炎与自身免疫具有密切关系。

3．十二指肠液反流

4．其他研究发现慢性胃炎还与遗传、年龄、吸烟、饮酒、饮食习惯等因素有关。

【临床表现】

目前我国临床上仍将慢性胃炎分为慢性浅表性和慢性萎缩性两类。后者又可根据病变部位分为a、b两型。病变常局限于胃窦部，而胃体黏膜基本正常，称为胃窦胃炎，又称b型胃炎；少数病例炎症局限于胃体或胃底，称为胃体胃炎，又称a型胃炎。慢性胃炎起病隐匿，症状多无特异性。可以出现上腹痛、饱胀不适，以餐后明显；有时伴嗳气、反酸、恶心、呕吐，少数患者有上消化道少量出血的表现。慢性胃体炎可有厌食、体重减轻及贫血表现，恶性贫血患者尚有舌炎、四肢感觉异常等表现。

慢性胃炎除了上腹可有轻压痛外，一般无明显的腹部体征。

【实验室及其他检查】

1．胃液分析b型胃炎胃酸分泌正常，有时降低或升高。a型胃炎黏膜萎缩严重者，使壁细胞损伤、数目减少，胃酸分泌则减少，严重者胃酸缺如。

2．血清学检查慢性萎缩性胃体炎常表现高胃泌素血症，90％病例抗壁细胞抗体阳性，约75％抗内因子抗体阳性。因为胃酸缺乏，g细胞反馈性高分泌胃泌素；伴发恶性贫血时血清胃泌素水平可升高数倍至数十倍，维生素b水平则下降。萎缩性胃窦炎常表现胃泌素水平降低，约30％存在低滴度抗壁细胞抗体。

3．hp检测检测hp有助于慢性胃炎的分类诊断和选择治疗措施。

4．胃镜检查胃镜检查是诊断慢性胃炎最可靠的方法。

5．x线检查气钡造影。

【诊断与鉴别诊断】

慢性胃炎无特异性临床表现，确诊依赖于胃镜和黏膜活检，hp检查、免疫学检查有助于病因学分析。

消化性溃疡、胃癌、胃肠神经官能症、慢性胆囊炎都可以表现为上腹不适，胃镜和胆囊b超可以鉴别。

【治疗】

1．一般措施尽量避免刺激胃黏膜的食物，如烟酒、浓茶、咖啡等，多食水果、蔬菜，饮食规律，保持心情舒畅。

2．抗菌治疗对于hp感染引起的慢性胃炎，尤其是活动性者，应采用联合用药方案予以根除治疗。目前临床上的根除方案多以质子泵抑制剂或胶体铋剂为主，配合两种或三种抗菌药物如阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、呋喃唑酮，一个疗程1～2周。

3．保护胃黏膜氢氧化铝凝胶、复方氢氧化铝片、硫糖铝等保护胃黏膜不受nsaid和胆汁的侵害；但是，a型胃炎不宜用抗酸药，对于低胃酸分泌的b型胃炎，不提倡摄入醋类酸性饮食，反而要应用抗酸药以减少h的反弥散。

4．对症处理胃肠动力药如多潘立酮或西沙必利对于腹胀、恶心、呕吐、腹痛具有明显的疗效；恶性贫血者应予维生素b注射。补充多种维生素及微量元素对于逆转黏膜肠化生和不典型增生有一定效果；出现重度不典型增生时宜手术治疗。25.不寐

正确答案:不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。

【病因病机】

1．病因

(1)饮食不节：暴饮暴食，宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气失和，而不得安寐。此外，浓茶、咖啡、酒之类饮料也是造成不寐的因素。

(2)情志失常：喜怒哀乐等情志过极均可导致脏腑功能的失调，而发生不寐病证。或由情志不遂，暴怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐；或由五志过极，心火内炽，扰动心神而不寐；或由喜笑无度，心神激动，神魂不安而不寐；或由暴受惊恐，导致心虚胆怯，神魂不安，夜不能寐。

(3)劳逸失调：劳倦太过则伤脾，过逸少动亦致脾虚气弱，运化不健，气血生化乏源，不能上奉于心，以致心神失养而失眠。或因思虑过度，伤及心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍；脾伤则食少，纳呆，生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心，而致心神不安。

(4)病后体虚：久病血虚，年迈血少，引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐。亦可因年迈体虚，阴阳亏虚而致不寐。若素体阴虚，兼因房劳过度，肾阴耗伤，阴衰于下，不能上奉于心，水火不济，心火独亢，火盛神动，心肾失交而神志不宁。

2．病机不寐的病因虽多，但其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。因心主神明，神安则寐，神不安则不寐。而阴阳气血之来源，由水谷之精微所化，上奉于心，则心神得养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，则神志安宁。若肝郁化火，或痰热内扰，神不安宅者以实证为主。心脾两虚，气血不足，或由心胆气虚，或由心肾不交，水火不济，心神失养，神不安宁，多属虚证，但久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。

【诊断要点】

1．轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。

2．常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。

3．本病证常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后，体虚等病史。

4．经各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。

【类证鉴别】

不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相区别。不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态。至于老年人少寐早醒，亦多属生理状态。若因其他疾病痛苦引起失眠者，则应以祛除有关病因为主。

【辨证论治】

1．肝火扰心证

主症：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。

病机概要：肝郁化火，上扰心神。

治法：疏肝泻火，镇心安神。

代表方剂：龙胆泻肝汤加减。

常用药物：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、生地、柴胡、甘草、生龙骨、生牡蛎、灵磁石等。

2．痰热扰心证

主症：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。

病机概要：湿食生痰，郁痰生热，扰动心神。

治法：清化痰热，和中安神。

代表方剂：黄连温胆汤加减。

常用药物：半夏、陈皮、茯苓、枳实、黄连、竹茹、龙齿、珍珠母、磁石等。

3．心脾两虚证

主症：不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。

病机概要：脾虚血亏，心神失养，神不安舍。

治法：补益心脾，养血安神。

代表方剂：归脾汤加减。

常用药物：人参、白术、甘草、当归、黄芪、远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉、木香等。

4．心肾不交证

主症：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。

病机概要：肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾。

治法：滋阴降火，交通心肾。

代表方剂：六味地黄丸合交泰丸加减。

常用药物：熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、黄连、肉桂等。

5．心胆气虚证

主症：虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。

病机概要：心胆虚怯，心神失养，神魂不安。

治法：益气镇惊，安神定志。

代表方剂：安神定志丸合酸枣仁汤加减。

常用药物：人参、茯苓、甘草、茯神、远志、龙齿、石菖蒲、川芎、酸枣仁、知母等。

【预防与调护】

1．不寐属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生具有实际的预防意义。积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待睡眠，反而能较好地入睡。

2．睡眠卫生方面，首先帮助患者建立有规律的作息制度，从事适当的体力活动或体育锻炼，增强体质，持之以恒，促进身心健康。其次养成良好的睡眠习惯。晚餐要清淡，不宜过饱，更忌浓茶、咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯。

3．另外，要注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，并努力减少噪音，去除各种可能影响睡眠的外在因素。26.病例摘要：曾某，男，25岁，未婚，无业。2014年3月3日初诊。患者1日前小便频数，淋沥涩痛。现症：小便热涩刺痛，尿色深红，疼痛满急加剧，舌尖红，苔黄，脉滑数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与癃闭相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：淋证。

中医证型诊断：血淋。

中医辨病辨证依据：以小便频数，淋沥涩痛为主症，辨病为淋证。现症见小便热涩刺痛，尿色深红，疼痛满急加剧，舌尖红，苔黄，脉滑数，辨证为血淋。湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行。

中医病证鉴别：二者都有小便量少，排尿困难之症状，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常，癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。但癃闭复感湿热，常可并发淋证，而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭。

治法：清热利湿，凉血止血。

方剂名称：小蓟饮子加减。

药物组成、剂量、煎服方法：小蓟15G，生地黄15G，白茅根30G，旱莲草9G，木通6G，生甘草梢6G，滑石（包煎）15G，山栀10G，当归10G，蒲黄（包煎）10G，土大黄10G，马鞭草10G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。27.病例摘要：曹某，男，5岁，学生。2014年4月7日初诊。患者1日前出现壮热、烦渴、手足挛急。现症：壮热汗出，项背强急，手足挛急，口噤不开，甚则角弓反张，腹满便结，口渴喜冷饮，舌质红，苔黄燥，脉弦数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与痫证相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：痉证。

中医证型诊断：阳明热盛证。

中医辨病辨证依据：以壮热、烦渴，手足挛急为主症，辨病为痉证。现症见壮热汗出，项背强急，手足挛急，口噤不开，甚则角弓反张，腹满便结，口渴喜冷饮，舌质红，苔黄燥，脉弦数，辨证为阳明热盛证。阳明胃热亢盛，腑气不通，热盛伤津，筋脉失养。

中医病证鉴别：痫病是一种发作性的神志异常的疾病，其大发作的特点为突然扑倒，昏不知人，口吐涎沫。两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊声，大多发作片刻即自行苏醒，醒后如常人，鉴别要点是：痫证多为突然发病，其抽搐、痉挛症状发作片刻可自行缓解，既往有类似的发病史；痉证的抽搐、痉挛多呈持续性，不经治疗难以自行恢复，痉证多有发热、头痛等伴发症状。

治法：清泄胃热，增液止痉。

方剂名称：白虎汤合增液承气汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：生石膏30G，玄参15G，知母6G，生地15G，麦冬10G，大黄6G，粳米10G，芒硝（溶服）10G，甘草6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。28.病例摘要：梁某，男，70岁，已婚，退休干部。2015年11月13日初诊。患者1天前受寒后突发项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张。现症：头痛昏蒙，神识呆滞，胸脘满闷，呕吐痰涎，舌苔白腻，脉滑或弦滑。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与痫病相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：痉证。

中医证型诊断：痰浊阻滞证。

中医辨病辨证依据：以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主症，辨病为痉证。现症见痉证，辨证为痰浊阻滞证。痰浊中阻，上蒙清窍，经络阻塞，筋脉失养。

中医病证鉴别：痫病是一种发作性的神志异常的疾病，其大发作的特点为突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊声，大多发作片刻即自行苏醒，醒后如常人。鉴别要点是：痫病多为突然发病，其抽搐、痉挛症状发作片刻可自行缓解，既往有类似发病史；痉证的抽搐、痉挛发作多呈持续性，不经治疗难以自行恢复，痉证多有发热、头痛等伴发症状。

治法：豁痰开窍，息风止痉。

方剂名称：导痰汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：半夏12G，石菖蒲3G，陈皮3G，胆南星3G，竹沥（兑服）3G，枳实3G，茯苓3G，白术3G，全蝎3G，地龙3G，蜈蚣3G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。29.病例摘要：

王某，女，56岁，已婚，干部。

患者1月前因家属去世，出现情绪低落，时欲流泪，经家人开导后，症状有所缓解，但易反复。3日前患者情绪低落再次加重，遂前来就诊。目前症见：情绪低落，喜哭泣，胸部满闷，双胁肋部胀满不适，咽中自觉不适，自觉有异物感，咽之不下，咯之不出，吞咽食物自如，夜眠不安，二便调。舌质淡，苔白腻，脉弦滑。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与噎嗝相鉴别。

正确答案:主诉：情绪低落1个月。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者情绪低落1个月，诊断为郁证。患者情志所伤，肝气郁滞，故情绪低落，喜哭泣；气机不畅，故胸闷；肝络失和，故双胁肋部胀满不适；肝气乘脾，脾失健运，郁而生痰，痰气郁结咽中，而见咽中不适，如有异物；心神不宁，故睡眠欠安；舌淡、苔白腻，脉弦滑，主肝郁脾虚痰阻。综上，辨证为痰气郁结证。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

郁证与噎嗝的鉴别：郁证病人可见咽中不适，如有异物，咽之不下，咯之不出，亦称之为"梅核气"，须与噎嗝鉴别。噎嗝多见于中老年人，男性居多，梗塞的