子痫前期和子痫PBLD课件

子痫前期和子痫

PBLD子痫前期和子痫

PBLD讨论目的讨论妊娠期高血压疾病的鉴别诊断了解抗高血压药物在妊娠期高血压疾病治疗中的作用讨论硫酸镁在子痫前期病人治疗中的作用讨论重度子痫前期病人的麻醉方案讨论目的讨论妊娠期高血压疾病的鉴别诊断为什么还要讨论“子痫前期”高血压位居“产科大出血”之后，是母亲死亡的第二大原因目前临床使用的推荐意见主要来自于“专家意见”和小样本量的研究发病机制和病理生理机制仍然不明确麻醉科医师–围术期医学的“领航者”熟悉子痫前期的病理生理识别疾病的严重性提供麻醉、心脏监护和重症监测为什么还要讨论“子痫前期”高血压位居“产科大出血”之后，是母病例女性，18

岁，G1P0，孕33

周主诉：剧烈头痛体格检查：血压：210/130mmHg，血小板

98000/mm3，尿蛋白4+治疗抗高血压预防抽搐病例女性，18岁，G1P0，孕33周问题Classifythehypertensivedisordersofpregnancy.Whataretheincidenceandriskfactorsofpreeclampsia?Explaintheetiologyandpathophysiologyofpreeclampsia.Outlinetheobstetricmanagementofthepatientwithpreeclampsia.Whatmedicationsareusedtotreatelevatedbloodpressureinpreeclampsia?Preventseizures?问题Classifythehypertensived妊娠期高血压疾病应当如何分类？Thetermhypertensioninpregnancyiscommonlyusedtodescribeawidespectrumofpatientswhomayhaveonlymildelevationsinbloodpressure(BP)orseverehypertensionwithvariousorgandysfunctions

妊娠期高血压疾病尽管临床表现相仿（高血压、蛋白尿），然而原因却各不相同。高血压可能是慢性高血压、肾功能不全或单纯的子痫前期妊娠期高血压疾病应当如何分类？Thetermhypert传统–经典的分类法传统–经典的分类法更新的分类ChronichypertensionGestationalhypertensionPre-eclampsia–denovo（新发的）orsuperimposedonchronichypertensionWhitecoathypertension更新的分类Chronichypertension子痫前期的定义传统的定义妊娠20周后出现高血压蛋白尿水肿最新定义妊娠20周后出现高血压，并伴以下一种或多种新发的问题蛋白尿其它母亲器官功能障碍子宫-胎盘功能障碍一旦确诊后，“轻症”的子痫前期病人极有可能在短时间内进展到严重的器官功能障碍！子痫前期的定义传统的定义最新定义一旦确诊后，子痫前期-新发高血压伴有新发的子痫前期-新发高血压伴有新发的Fetalgrowthrestrictionandsevereproteinuria(>5gin24hours)arenolongerconsideredfeaturesofseverepreeclampsia.Bloodpressuresshouldbemeasuredontwooccasionsatleast4hoursapartwhilethepatientisonbedrest.Indicatedbyelevatedbloodconcentrationsofliverenzymes(morethantwicenormal)andseverepersistentrightupperquadrant,orepigastricpain.Fetalgrowthrestrictionands如何鉴别诊断？慢性高血压妊娠期高血压子痫前期不伴有严重症状的子痫前期重症子痫前期子痫慢性高血压病并发子痫前期如何鉴别诊断？慢性高血压如何鉴别诊断？如何鉴别诊断？排除“白大褂高血压”排除“白大褂高血压”子痫前期的发病机制：学说众多胎盘发育异常免疫学因素遗传学因素对血管紧张素的敏感性增加环境因素：钙摄入和体重指数全身性内皮功能障碍炎症/感染子痫前期的发病机制：学说众多胎盘发育异常子痫前期的发病机制子痫前期的发病机制AngiogenicFactorsasMediatorsofthe

MaternalSyndromeAngiogenicFactorsasMediator子痫前期的发病机制子痫前期的发病机制子痫前期的发病机制子痫前期的发病机制主要临床表现主要临床表现临床表现：小结临床表现：小结子痫前期的主要病理生理改变心血管系统神经系统呼吸系统泌尿系统消化系统血液系统子宫–胎盘子痫前期的主要病理生理改变心血管系统子痫前期的主要病理生理改变子痫前期的主要病理生理改变发病率和危险因素美国的发病率3%-4%全世界报道1.8%-16.7%，子痫0.2%-0.7%中国报道上海5.57%北京1.66%我国除北京地区外，其他地区的发病率差异并不大发病率和危险因素美国的发病率3%-4%危险因素（1）Or<18years危险因素（1）Or<18years危险因素（2）危险因素（2）危险因素（3）*Teenagemother,primipaternity,assistedreproductivetechnique.危险因素（3）*Teenagemother,primi在孕妇妊娠初期是否可以预测……病史第一！通过病史寻找子痫前期的高危因素以下辅助检查可供参考Combinationscreeningusingclinicalriskfactors,multipleserumbiomarkersanduterinearteryvelocimetryhasthehighestsensitivityandspecificityforthepredictionofpreeclampsia,andislikelythefutureofearlydetection在孕妇妊娠初期是否可以预测……病史第一！通过病史寻找子痫前期子痫前期可以预防吗？残酷的事实是：这些方法都被证明无效或收效甚微子痫前期可以预防吗？残酷的事实是：这些方法都子痫前期的并发症（母亲）脑出血肺水肿心衰、心肌缺血肝破裂胎盘早剥肾功能衰竭DICHELLP综合征子痫前期的并发症（母亲）脑出血子痫前期的并发症（胎儿）严重的胎儿宫内生长迟缓低氧血症酸中毒早产胎儿死亡子痫前期的并发症（胎儿）严重的胎儿宫内生长迟缓预测子痫前期是否会出现并发症fullPIERSmodelearlygestationalagechestpainordyspneaoxygensaturationplateletcountCreatinineaspartateaminotransferaseconcentrations预测子痫前期是否会出现并发症fullPIERSmodel子痫前期的评估：新的进展酸碱平衡碱剩余的离散度增加。高氯性酸中毒和低白蛋白血症的碱中毒相互抵消。低白蛋白血症性碱中毒可预测胎儿的风险，决定分娩的时机focusedcardiacultrasound（foCUS）：TTElungultrasoundBNP神经系统标志物视神经鞘直径（ONSD）脑氧饱和度（rcSO2）子痫前期的评估：新的进展酸碱平衡问题Classifythehypertensivedisordersofpregnancy.Whataretheincidenceandriskfactorsofpreeclampsia?Explaintheetiologyandpathophysiologyofpreeclampsia.Outlinetheobstetricmanagementofthepatientwithpreeclampsia.Whatmedicationsareusedtotreatelevatedbloodpressureinpreeclampsia?Preventseizures?问题Classifythehypertensived具体措施妊娠晚期应住院治疗卧床，子宫左倾系列检查，确定孕妇的血压、体重、肾功能、凝血功能和中枢神经系统功能胎儿监测确定分娩的时机具体措施妊娠晚期应住院治疗子痫前期病人产科治疗目标？控制血压预防“子痫”（抽搐）的发生恢复血管内容量确定分娩的时机和方式子痫前期病人产科治疗目标？控制血压<34孕周的子痫前期处理流程<34孕周的子痫前期处理流程问题Classifythehypertensivedisordersofpregnancy.Whataretheincidenceandriskfactorsofpreeclampsia?Explaintheetiologyandpathophysiologyofpreeclampsia.Outlinetheobstetricmanagementofthepatientwithpreeclampsia.Whatmedicationsareusedtotreatelevatedbloodpressureinpreeclampsia?Preventseizures?问题Classifythehypertensived怎么控制血压？控制高血压的意义降低血压、减少脑出血、心肌缺血、心衰和胎盘早剥的风险轻度妊娠期高血压（定义为血压低于150/100mmHg）一般并不需要治疗抗高血压药物起效不宜过快，血压应平稳下降目标血压140–155/90–105mmHg怎么控制血压？控制高血压的意义子痫前期病人均需要积极治疗吗？No！没有严重症状的病人只需要expectantmanagement（期待疗法，保守治疗）Closelywatchingapatient’sconditionbutnotgivingtreatmentunlesssymptomsappearorchange,ortherearechangesintestresults伴有严重症状的子痫前期病人需要治疗子痫前期病人均需要积极治疗吗？No！例如……例如……再比如……再比如……药物和剂量的选择两种不同的临床情况重度高血压的紧急处理：静脉给药重度子痫前期观察和等待期间的长期血压控制：口服给药临床常用药物一线：拉贝洛尔、肼苯哒嗪和硝苯地平二线：艾司洛尔、硝普钠和尼卡地平药物和剂量的选择两种不同的临床情况拉贝洛尔和受体阻滞剂，静脉注射时:是1:7；口服时，和作用的比例是1:3起效比肼苯哒嗪更快母亲和新生儿的副作用较少缺点个体差异较大哮喘病人禁用拉贝洛尔和受体阻滞剂，静脉注射时:是1:7；口服时肼苯哒嗪（hydralazine）常用的紧急治疗妊娠期高血压的药物直接扩张动脉系统降低血压扩张子宫动脉，增加子宫-胎盘血流量静脉注射，初始剂量5mg起效较慢。静脉注射5–10mg，起效时间约为10分钟，作用高峰时间20分钟，持续时间2–4小时主要副作用：心动过速，恶心呕吐、头痛和震颤肼苯哒嗪（hydralazine）常用的紧急治疗妊娠期高血硝苯地平（Nifedipine）硝苯地平是钙通道阻断药。有两种制剂速效制剂（不推荐使用）速效制剂不能用于冠心病、长时间罹患糖尿病病人、主动脉瓣狭窄和年龄>45岁的孕妇缓释制剂：血压稳定后的口服制剂主要副作用：心动过速和头痛可以安全的和硫酸镁联合应用硝苯地平（Nifedipine）硝苯地平是钙通道阻断药。尼卡地平Nicardipineisacalciumentry–blockingagentthatcanbeadministeredbyintravenousinfusionandhasbeenshowntoachieverapiddecreasesinsystolicanddiastolicbloodpressuresinpregnantwomen.Itisanexcellentoptionfortreatingseverehypertensionthatisnotresponsivetolabetalolorhydralazine尼卡地平Nicardipineisacalciume硝普钠Nitroprusside,apotentarterialvasodilator,isoftenusedwhenimmediatecontrolofbloodpressureisrequired.Itisadministeredbyinfusionmakingiteasytotitratetoeffect.However,nitroprussidecrossestheplacenta,andcyanidetoxicityhasbeendescribedintheneonateafterprolongedinfusioninthemother硝普钠Nitroprusside,apotentart硝酸甘油Nitroglycerin,avenousdilator,isusefulwhentightcontrolofbloodpressureisrequiredforprolongedperiods.Nitroglycerinisnotaspotentasnitroprusside,butitiseasytotitrateandhasminimaleffectonthefetus硝酸甘油Nitroglycerin,avenousdi子痫前期病人常用抗高血压药物子痫前期病人常用抗高血压药物硫酸镁（magnesiumsulfate）Theroutineuseofmagnesiumsulfateforseizureprophylaxisinwomenwith

severe

preeclampsiaisanestablishedobstetricpracticeintheUnitedStatesandhasgainedpopularitythroughouttheworld硫酸镁（magnesiumsulfate）Thero硫酸镁的作用，请记住哦！CentralnervoussystemdepressantAnticonvulsant（NMDA受体）MyoneuraljunctionInhibitsreleaseofacetylcholineDecreasesacetylcholinesensitivityofmotorendplateDecreasesexcitabilityofmusclemembraneMildvasodilatorDecreasesuterinehyperactivityCrossesplacentaToxicitytreatedwithcalciumadministration硫酸镁的作用，请记住哦！Centralnervoussy硫酸镁的用法ParenteralmagnesiumsulfateisthetreatmentofchoiceintheUnitedStatestopreventeclampsia.Intravenousloadingdoseis4gramsover20minutesandisfollowedbyacontinuousinfusionof1-2grams/hour硫酸镁的用法Parenteralmagnesiumsul硫酸镁的副作用Sideeffectsincludechestpainandtightness,palpitations,nausea,blurredvision,sedation,transienthypotension,and,rarely,pulmonaryedema硫酸镁的副作用Sideeffectsincludech硫酸镁的血药浓度和临床效应由于Mg离子是两价，所以换算成mmol/L要除以2哦，不要忘记了硫酸镁的血药浓度和临床效应由于Mg离子是两价，所以换算成mm毒性作用的监测膝反射：是否存在，是否减弱呼吸频率：>12bpmor<12bpm尿量：>or<25ml/hour毒性作用的监测膝反射：是否存在，是否减弱继续，继续，继续……Theobstetriciansdecidetoinducelaborandtheyrequestlaboranalgesia问题Howwillyouevaluateandmanageherfluid?Willyouplaceacentralmonitor?Ifyes,wouldyouplaceaCVPorPAC?Whatadditionallaboratorydatawillyourequest?Whatanestheticwouldyouutilizeforlabor?Spinal,epidural,orcombinedspinal-epidural?Whatmedicationwillyouutilize?继续，继续，继续……Theobstetriciansde子痫前期病人的麻醉前评估麻醉前评估的主要内容airwayexaminationmaternalhemodynamiccoagulationstatusfluidbalance子痫前期病人的麻醉前评估麻醉前评估的主要内容如何评估产妇的容量状况病史重点关注尿量，产妇是否存在少尿或无尿如果病人有少尿，应进行补液试验辅助检查优先选择有创动脉压监测：CO,

SPV,SVV较少监测CVP或放置Swan–Ganz导管TTE用于子痫前期病人是近年来的新进展如何评估产妇的容量状况病史有创动脉压监测的指征poorlycontrolledmaternalbloodpressureneedforfrequentarterialbloodgasmeasurementsplanneduseofarapid-actingvasodilatoruseofdynamichemodynamicstoestimateintravascularvolumestatus(LiDCO)needforcontinuousbloodpressuremonitoringduringtheinductionofandemergencefromgeneralanesthesiainhypertensivewomenwithseverepreeclampsia有创动脉压监测的指征poorlycontrolledma其他需要关注的实验室检查肾功能Cr肝功能血小板计数，尤其是系列血小板计数更有临床意义凝血功能：PT,aPTT,纤维蛋白原说明：如果没有血小板减少，则不