妇产科学妊娠期糖尿病课件

妊娠期间的糖尿病1.妊娠期间的糖尿病1.糖尿病是否能妊娠2.糖尿病是否能妊娠2.妊娠期间的糖尿病对孕产妇和胎儿新生儿的危害3.3.糖尿病患者用药，胎儿是否有畸形可能4.糖尿病患者用药，胎儿是否有畸形可能4.糖尿病是否能妊娠妊娠期间的糖尿病对孕产妇和胎儿新生儿的危害糖尿病患者用药，胎儿是否有畸形可能5.糖尿病是否能妊娠5.妊娠期间的糖尿病糖尿病合并妊娠<20%

妊娠期糖尿病

(Gestationaldiabetesmellitus,GDM)>80%

6.妊娠期间的糖尿病糖尿病合并妊娠<20%

妊娠期糖尿GDM的流行病学报道的发生率差异较大，1%～14%GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。隐性糖尿病（即糖耐量异常）显性糖尿病7.GDM的流行病学报道的发生率差异较大，1%～14%隐性糖尿妊娠对糖代谢的影响空腹血糖降低，尤其孕早期肾糖阈降低易致低血糖症、酮症酸中毒胎盘分泌激素对抗胰岛素，血糖易升高，波动大8.妊娠对糖代谢的影响空腹血糖降低，尤其孕早期8.妊娠对糖尿病患者的影响糖尿病显性化血糖波动大，易血糖骤升、低血糖、酮症酸中毒

孕早期易低血糖

孕中晚期胎盘分泌对抗胰岛素之激素多，胰岛素加量

分娩过程消耗大，易低血糖

产后胰岛素减量9.妊娠对糖尿病患者的影响糖尿病显性化9.

糖尿病对孕妇的影响流产、早产羊水过多妊娠高血压或子痫前期糖尿病酮症酸中毒昏迷感染泌尿系、生殖道感染巨大儿致产道裂伤，增加手术产机会10.糖尿病对孕妇的影响流产、早产10.糖尿病对胎儿的影响早产胎儿畸形巨大儿宫内生长受限呼吸窘迫综合征新生儿低血糖11.糖尿病对胎儿的影响早产11.巨大儿

25-42%， 高血糖高胰岛素血症糖、蛋白质、脂肪合成增加胎儿肩、胸部脂肪异常沉着;肝脏、心脏体积增大糖孩脸色红润、下颌脂肪层明显、两腿多呈屈曲和外展位的巨大儿。软弱而缺乏生气。12.巨大儿25-42%，糖、蛋白质、脂肪合成增加胎儿肩诊断病史临床表现实验室检查13.诊断病史13.病史及高危因素具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄>30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。14.病史及高危因素具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史临床表现三多(多饮、多食、多尿)，可不典型孕妇体重>90㎏本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者15.临床表现三多(多饮、多食、多尿)，可不典型15.实验室检查尿糖：阳性(不作为诊断标准)血糖：16.实验室检查尿糖：阳性(不作为诊断标准)16.国际糖尿病与妊娠研究组

（TheInternationalAssociationofDiabetesandPregnancy

Study

Groups,IADPSG)17.国际糖尿病与妊娠研究组

（TheInternational初次产前检查时，所有女性应该行空腹葡萄糖、糖化血红蛋白测试，诊断糖尿病的标准：(三项之一)空腹血糖≥7.0mmolL(126mg/dL)，HbA1c水平≥6.5%随机及经证实血糖≥11.1mmol/L2011版IADPSG指南18.初次产前检查时，所有女性应该行空腹葡萄糖、糖化血红蛋白测试，

GramChallengingTest(GCT)

正常人群妊24-28周口服50克糖，1h后抽血，正常参考值：血糖<7.8mmol/L，

血糖>7.8mmol/L进行OGTT(oralglucosetolerancetest)IADPSG指南已废弃

19.

19.

75gOGTT

(oralglucosetolerancetest)

：

禁食8－12小时，取空腹血，再用400毫升水冲75克糖口服，服糖后1、2、3小时取血 空腹1小时2小时 3小时 国际 5.6 10.3

8.6

6.7

新标准5.1

10.0

8.5

OGTT两点异常，确诊为GDM；一点异常诊为妊娠期糖耐量低减(GIGT):新指南：孕24-28周，75gOGTT一点异常，确诊为GDM

20.75gOGTT(oralglucosetolera糖尿病合并妊娠诊断标准

首次产检：空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)，首次产检：HbA1c水平≥6.5%随机及经证实血糖≥11.1mmolL21.糖尿病合并妊娠诊断标准21.GDM诊断标准

妊娠期：24－28w，75克OGTT三点中任何一点异常无条件行OGTT，空腹血糖≥5.1mmol/L22.GDM诊断标准22.A级妊娠期糖尿病(A1;A2)

B级：显性糖尿病≥20岁<10年C级：10～19岁或达10～19年D级：<10岁或≥20年或眼底有背景性视网膜病变F级：糖尿病性肾病R级：增生性视网膜病变，或玻璃体出血H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病T级：肾移植史

糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病分级23.A级妊娠期糖尿病(A1;A2)糖尿病可以妊娠？孕前咨询：可以妊娠：

无器质病变或器质病变轻血糖控制良好有随访条件孕前准备：

3-6个月停口服降糖药

胰岛素控制血糖24.糖尿病可以妊娠？孕前咨询：24.糖尿病可以妊娠？不宜妊娠：

严重器质性病变(心肾功能受损；D、F、R级糖尿病)25.糖尿病可以妊娠？不宜妊娠：25.治疗原则：维持血糖正常范围、减少母儿并发症、降低围生儿死亡率方案：饮食疗法、运动治疗、药物治疗26.治疗原则：维持血糖正常范围、减少母儿并发症、降低围生儿血糖控制标准

空腹及三餐前血糖≦5.3mmol/L(3.3-5.3mmol/L)

餐后1小时血糖≦7.8mmol/L

餐后2小时及夜间血糖≦6.7mmol/L(4.4-6.7mmol/L),HbA1c正常值4-6%，糖尿病患者控制﹤7%。27.血糖控制标准空腹及三餐前血糖≦5.3mmol/L(3.3GDM:饮食治疗能量供应：33kcal/kg

碳水化合物45-50％；蛋白质20-25％；脂肪30％

热量分配为：早10％，午30％，晚30％，睡前10％四餐间加餐：5％，10％，5％28.GDM:饮食治疗能量供应：33kcal/kg28.GDM饮食选择碳水化合物：含纤维素的全麦食物水果：草莓，菠萝，文旦，猕猴桃绿叶蔬菜蛋白质：海洋鱼类，禽蛋，乳类，豆制品钙：1200毫克/日维生素:Vit.D;Vit.B,C;叶酸29.GDM饮食选择碳水化合物：含纤维素的全麦食物29.GDM患者运动方式运动治疗增加胰岛素敏感性，减少腹壁脂肪，降低游离脂肪酸水平原则：不负重、不引起早产，BP﹤140/90mmHg，心率不超过规定心率：（220－年龄）X70%30.GDM患者运动方式运动治疗增加胰岛素敏感性，减少腹壁脂GDM药物治疗禁用口服降糖药；胰岛素治疗：饮食控制不满意

早期减少1/3，中晚期增加1/2-2/3

分娩后减量:产后24小时减量至孕期的1/2,

第二日减至1/3,

后根据血糖水平渐恢复孕前用量产后鼓励母乳喂养、运动31.GDM药物治疗禁用口服降糖药；31.(1)严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。(2)每2小时查尿糖和尿酮体一次，2～4小时查血糖及电解质一次。(3)胰岛素泵酮症酸中毒的处理32.(1)严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿妊娠期监护血糖监测常规产前检查项目密切随访：ECG、肝肾功能、眼底特别注意：胎儿生长及胎盘功能

33.妊娠期监护血糖监测33.产科处理无并发症的孕妇38周入院，可等待自然分娩。并发子痫前期，羊水过多，胎盘功能不全，过去有死胎、死产者应提前入院，羊膜腔穿刺，测定羊水中L/S比值，以了解胎肺成熟度，并可于羊膜腔内注射地塞米松10mg促胎肺成熟，肺成熟后终止妊娠。胎儿宫内窘迫，立即终止妊娠。34.产科处理无并发症的孕妇38周入院，可等待自然分娩。34.选择性剖宫产指征①糖尿病史10年以上，伴血管病变；②并发IUGR或妊高征等，病情较严重者；③巨大儿；④胎位不正；⑤过去有剖宫产史，死胎、死产史；⑥胎儿胎盘功能减退、羊水过多、胎儿窘迫；⑦引产失败。35.选择性剖宫产指征①糖尿病史10年以上，伴血管病变；35.阴道分娩注意点总产程控制在12小时内

监测血糖及尿酮体,避免高糖

预防酮症酸中毒

加强胎心监护

缩短产程，怀疑肩难产及时剖宫产终止妊娠

新生儿复苏抢救准备

注意产后出血，预防新生儿低血糖36.阴道分娩注意点总产程控制在12小时内36.新生儿出生时处理新生儿出生时应留脐血检查血糖。无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。抢救复苏准备，预防RDS重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。37.新生儿出生时处理新生儿出生时应留脐血检查血糖。37.妊娠合并甲状腺功能亢进苏州大学附二院张弘38.妊娠合并甲状腺功能亢进苏州大学附二院张弘38.甲亢妇女常表现为月经紊乱、减少或闭经，生育力低发生率约为1∶1000～2500次妊娠妊娠期甲亢大多数是Graves病，主要由自身免疫引起，特征有弥漫性甲状腺肿和突眼。

39.甲亢妇女常表现为月经紊乱、减少或闭经，生育力低39.正常妊娠时甲状腺形态和功能的变化甲状腺体积增大功能活跃BMR↑，心动过速、多汗、畏热。40.正常妊娠时甲状腺形态和功能的变化甲状腺体积增大40.甲亢对妊娠和影响轻度甲亢对妊娠无明显影响中、重度甲亢未控制者：流产、妊高征、早产发生率增高，围生儿死亡率增高。仅少量T3、T4能透过胎盘，故不致引起新生儿甲亢。41.甲亢对妊娠和影响轻度甲亢对妊娠无明显影响41.妊娠对甲亢的影响妊娠时往往会使甲状腺功能亢进的病情有不同程度的缓解妊娠合并重度甲亢，可加重甲亢患者原有的心脏病变。个别患者因分娩、产后出血、感染或停药可诱发甲亢危象。

42.妊娠对甲亢的影响妊娠时往往会使甲状腺功能亢进的病情有不同程度临床表现与诊断皮肤温暖、多汗、畏热、食欲亢进、心搏快、易激动；突眼、震颤等；休息时心率>100次/分，甲状腺的功能测定以明确诊断：TBG↑、TT3↑、TT4↑、FT3↑、FT4↑，TSH↓。43.临床表现与诊断皮肤温暖、多汗、畏热、食欲亢进、心搏快、易激动孕前咨询确诊甲亢，应待病情稳定1～3年后怀孕用药（抗甲状腺药物或放射性碘）期间，不应怀孕44.孕前咨询确诊甲亢，应待病情稳定1～3年后怀孕44.妊娠期的药物治疗严禁放射性碘治疗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶(PTU)首选阻断甲状腺激素合成阻断T4在周围组织中转化成T3

血清T3水平迅速下降。45.妊娠期的药物治疗严禁放射性碘治疗45.产科监护高危门诊检查与随访加强对甲亢的观察和控制，定期随访胎儿胎盘功能，预防早产37-38周入院待产，决定分娩方式产褥期处理：产后甲亢有复发倾向，产后宜加大抗甲状腺药物剂量。46.产科监护高危门诊检查与随访46.甲亢危象的发生甲亢未控制、抗甲状腺药物治疗、行产科手术、产后感染或产后出血会诱发甲亢危象发生高热、频脉、心力衰竭、失神、昏迷。47.甲亢危象的发生甲亢未控制、抗甲状腺药物治疗、行产科手术、产后甲亢危象的处理大量抗甲状腺药物口服复方碘溶液普萘洛尔20～40mg，每4～6小时一次口服，控制心率。糖皮质激素广谱抗生素对症治疗：吸氧、冷敷及镇静解热剂，纠正水和电解质紊乱以及心力衰竭。48.甲亢危象的处理大量抗甲状腺药物48.49.49.1.2.5.maintainserumTSHconcentrationsoflessthan2.5mIU/liter(inanassayusingtheInterna-tionalStandard)inthefirsttrimester(or3mIU/literinsecondandthirdtrimesters)ortotrimester-specificTSHranges.TSH早孕期＜2.5妊娠中晚期＜350.TSH早孕期＜2.550.妊娠合并贫血苏州大学附二院张弘51.妊娠合并贫血苏州大学附二院张弘51.妊娠期贫血的诊断标准我国的标准Hb＜110g/L，红细胞计数＜3.5×10＾12/L，或红细胞比容＜0.33.52.妊娠期贫血的诊断标准我国的标准52.一、缺铁性贫血53.一、缺铁性贫血53.妊娠期缺铁性贫血发生机制

妊娠期对铁的需要量明显增加妊娠期血容量增加胎儿生长发育需铁增加妊娠期胃酸分泌较少，影响铁的吸收。孕前有慢性失血或铁吸收不良等疾病。54.妊娠期缺铁性贫血发生机制妊娠期对铁的需要量明显增加54.贫血对孕妇的影响

①轻度贫血对妊娠分娩影响不大。②重度贫血：RBC＜1.5×1012/L,Hb＜50g/L,HCT＜0.13时，可发生心肌缺氧致贫血性心脏病，心衰。③胎盘缺氧④子宫收缩不良--------产后出血⑤机体抵抗力降低----------产褥感染55.贫血对孕妇的影响①轻度贫血对妊娠分娩影响不大。55.贫血对胎儿的影响

①重度贫血，胎盘供氧及营养物质不足--------IUGR，早产，死胎。②临产后胎儿窘迫发生率高达35.6%------新生儿窒息增加，甚至造成死产。56.贫血对胎儿的影响①重度贫血，胎盘供氧及营养物质不足----诊断

病史：孕前有慢性失血史，及胃肠功能紊乱。临床表现：重者有乏力，头晕，心悸，皮肤粘膜苍白等。实验室检查：57.诊断病史：孕前有慢性失血史，及胃肠功能紊乱。5实验室检查⑴外周血象检查：典型为低色素小细胞性贫血，即：RBC＜3.5×1012/L,Hb＜100g./L,HCT＜0.30,MCV<80Fl,MCHC(红细胞平均血红蛋白浓度)＜32%。⑵血清铁＜7μmol/L，总铁结合力＜80.55μmol/L，血清铁蛋白＜12μg/L，转铁蛋白饱和度＜0.16⑶骨髓相中幼红细胞增多，晚幼红细胞减少，含铁血黄素及铁颗粒减少或消失，但该种贫血只有在诊断困难时才做骨穿。58.实验室检查⑴外周血象检查：典型为低色素小细胞性贫血，即：RB预防

妊娠前应积极治疗失血性疾病及胃肠道疾病。妊娠4个月应常规补充铁剂，同时补充维生素E。在产前检查时检查多项贫血指标，妊娠后期应重复检查，及时进行治疗。59.预防

59.治疗

补充铁剂输血

当Hb＜60g/L时，或接近预产期或短期内需要手术，可适当输血。预防产时并发症

60.治疗补充铁剂60.二、巨幼红细胞贫血

巨幼红细胞贫血是由于孕期营养不良，缺乏叶酸和维生素B12而至脱氧核糖核酸合成障碍而造成的贫血。发生率为0.5～2.6%61.二、巨幼红细胞贫血巨幼红细胞贫血是由于孕妊娠期叶酸缺乏原因

妊娠需要量增加。不管母体是否缺乏叶酸，胎儿按需要正常摄取。摄入减少，排泄增加，孕期雌孕激素水平增加以及早孕反应，造成胃肠道对叶酸吸收减少。62.妊娠期叶酸缺乏原因妊娠需要量增加。不管母体是否缺乏叶酸对妊娠的影响

对母体影响：可引起贫血性心脏病，心衰，自然流产，产褥感染。对胎儿影响：可引起流产，早产，胎儿发育不良或死胎。63.对妊娠的影响对母体影响：可引起贫血性心脏病，心临床表现与诊断

贫血程度较严重，常感乏力，头晕，面色苍白。若为维生素B12缺乏所致者，可表现为肢体麻木，表情淡漠或行走困难等神经系统症状。64.临床表现与诊断64.实验室检查

①

周围血象呈大细胞性贫血红细胞体积（MCV）＞94fL红细胞平均血红蛋白含量MCH＞32pg网织红细胞正常②骨髓涂片显示典型细胞增生及巨幼红细胞增多改变③

血清叶酸水平＜6.8mmol/L④

维生素B12＜90pg/ml65.实验室检查

①

周围血象呈大细胞性贫血65.治疗

叶酸治疗，10～20mg口服三次维生素B12缺乏者可给予维生素B12100mg肌注，每日一次，共2周，以后改为每周2次。合并缺铁性贫血时，要补充铁剂和维生素E.

血红蛋白＜60g/L,可少量间断输新鲜血或浓缩红细胞预防产后出血和感染。66.治疗叶酸治疗，10～20mg口服三次6妊娠合并特发性血小板减少性紫癜

（idiopathicthrombocytopenicpurpura）67.妊娠合并特发性血小板减少性紫癜

（idiopathicth

自身免疫性疾病对妊娠的影响主要是出血倾向流产及死胎率升高抗血小板抗体可以通过胎盘引起胎儿血小板减少68.自身免疫性疾病68.妊娠对ITP的影响使稳定型ITP复发使活动型患者病情加重69.妊娠对ITP的影响使稳定型ITP复发69.

ITP对孕妇的影响出血(屏气时易致颅内出血、产道裂伤及血肿形成)严重时致孕产妇死亡70.ITP对孕妇的影响出血70.ITP对胎儿的影响抗血小板抗体可以通过胎盘引起胎儿血小板减少流产胎儿死亡71.ITP对胎儿的影响抗血小板抗体可以通过胎盘引起胎儿血小板减临床表现与诊断

皮肤粘膜的反复出血、贫血血小板减少骨髓像：巨核细胞正常或增多72.临床表现与诊断72.治疗加强监护，加强支持，纠正贫血糖皮质激素治疗丙种球蛋白输注血小板脾切除73.治疗加强监护，加强支持，纠正贫血73.分娩期处理经阴道分娩？(减少医源性出血)剖宫产？(减少孕产妇颅内出血及新生儿颅内出血)预防产后出血(产道损伤、血肿)和感染。74.分娩期处理经阴道分娩？(减少医源性出血)74.CASE127岁，0-0-0-0LMP:2006-03-08停经3月建卡查血小板69×10^9/L既往史：2001年“脾切除术”(ITP)定期产检，产科无特殊75.CASE127岁，0-0-0-075.37周入院待产血常规：血小板12×10^9/LB超：胎儿BPD

92mm,AFI

143mm,胎盘Ⅲ级肾上腺皮质激素治疗后血小板17×10^9/L76.37周入院待产76.输注血小板剖宫产终止妊娠(母婴平安)77.输注血小板77.CASE224岁，0-0-0-0LMP:2010-08-21停经3月在外院建卡产检。孕14周便后解少量鲜血史。孕24周时产检即有贫血，孕28周时产检血红蛋白值60g/L。28周