2022-2023年执业医师-中医执业医师实践技能考前模拟押题密卷一（有答案）试卷号4

2022-2023年执业医师-中医执业医师实践技能考前模拟押题密卷一（有答案）一.综合考核题库(共35题)1.病例摘要：

李某，女，37岁，教师。

3个月前月经后出现心悸、头晕，活动后明显，平素月经量多。多方寻医治疗，症状改善不明显，为求中医治疗，来诊。刻下症见：心悸、头晕，活动后尤甚，静卧则减；健忘，失眠多梦，面色不华，口唇色淡，乏力。舌淡红，苔少，脉细。实验室检查：血常规：Hb95g/L，MCV75fl，MCHC29%，白细胞5.1×10/L，血小板121×10/L；血清铁蛋白110μg/L。心电图正常。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与肺痨相鉴别。

正确答案:主诉：心悸、头晕3月余。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

根据心悸、头晕，健忘，失眠多梦，面色不华，乏力等临床表现，可诊断为虚劳。平素月经量多，失血过多，加之用脑过度，劳伤心血，致心血亏虚。心血不足，心失所养，心神不宁，故心悸、健忘、失眠、多梦。动则耗气伤血，故上症加重。血虚不能上荣头面，故头晕、面色不华，舌质淡，苔少；血虚无以充养，则乏力。血虚气少，血脉不充，故脉细。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

虚劳与肺痨的鉴别：两病都具有消瘦、疲乏、食欲不振等虚证特征，且有一定联系，肺痨可发展为虚损。两者区别在于，肺痨主要病变在肺，具有传染性，以阴虚火旺为病理特点，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；而虚劳则由多种原因所导致，病程较长，病势缠绵，病变为五脏虚损而以脾肾为主，一般不传染，以气、血、阴、阳亏虚为病理特点，是多种慢性虚损病证的总称。

诊断：

中医疾病诊断：虚劳中医证候诊断：心血虚证

中医治法：养血宁心

方剂：养心汤加减

药物组成、剂量及煎服法：2.病例摘要：王某，男，50岁，已婚，职员。2014年5月6日初诊。患者久病多年，1天前劳累后出现血尿。现症：血尿，血色淡红，头晕耳鸣，精神疲惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与血淋相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：血证（尿血）。

中医证型诊断：肾气不固证。

中医辨病辨证依据：以血尿为主症，辨病为尿血。现症见血色淡红，头晕耳鸣，精神疲惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱，辨证为肾气不固证。肾虚不固，血失藏摄。

中医病证鉴别：血淋与尿血均表现为血从尿道而出，两者以小便时痛与不痛为鉴别要点。不痛者为尿血，痛（淋沥刺痛）者为血淋。

治法：补益肾气，固摄止血。

方剂名称：无比山药丸加减。

药物组成、剂量、煎服法：熟地20G，山药25G，山茱萸15G，怀牛膝15G，肉苁蓉15G，菟丝子20G，杜仲15G，巴戟天10G，茯苓15G，泽泻20G，五味子15G，赤石脂（先煎）10G，仙鹤草10G，蒲黄（包煎）10G，槐花10G，紫珠草10G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。3.望二阴

正确答案:(一)望前阴

阴肿而无痒痛，见于水肿病。阴肿因小肠坠入阴囊，多为疝气。阴囊或阴户红肿热痛，多属肝经湿热下注。阴户有物突出如梨状即阴挺，由脾虚气陷或产后劳伤所致。睾丸过小，或触不到，多属先天发育异常，或痄腮后遗症。

(二)望后阴

肛门红肿，刺痛流脓，多为肛痈，多因湿热下注或外感邪毒而发。肛门裂伤，疼痛流血，多为肛裂，常因血热肠燥，便时撑伤。肛门内外肿块如峙，多为痔疮，多由肠中湿热蕴结，血脉瘀滞所致。肛门瘘管，外流脓水多为肛瘘，因肛门部生痈肿或痔疮溃后久不敛口所致。直肠组织自肛门脱出，即脱肛，多由脾虚中气下陷所致。4.高血压病

正确答案:高血压病又称原发性高血压，是一种以体循环动脉血压增高为主要特点的临床综合征。正常人血压在不同生理情况下有一定的波动幅度，其收缩压随年龄而增高。目前我国采用1999年世界卫生组织／高血压专家委员会(who／ish)的高血压诊断标准：收缩压(sbp)≥140mmhg和(或)舒张压(dbp)≥90mmhg即诊断为高血压。

高血压分为原发性高血压(即高血压病)和继发性高血压(亦称症状性高血压)。

【病因及发病机制】

高血压病确切的病因迄今未明。目前认为是在遗传的基础上，多种致病因素的作用，使正常血压调节机制失代偿所致。

1．血压调节机制失衡

2．遗传学说高血压病患者中有家族史者占40％～60％。

3．肾素-血管紧张素-醛固酮系统(raas)体内存有两种raas，即循环和局部raas。高血压病与肾缺血有关，肾缺血时可产生肾素，从而激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统，引起细小动脉痉挛及水钠潴留，导致高血压。

4．精神神经学说

5．钠潴留钠盐摄入过多与高血压的发生密切相关。

6．血管内皮细胞功能受损

7．胰岛素抵抗

8．其他肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁及低钾等因素，亦与高血压的发生有关。与职业、环境因素亦相关。

【临床表现】

1．一般表现多于中年以后发病，起病多隐匿，病情发展慢，病程长。早期血压波动，常在劳累、精神紧张、情绪波动时升高，休息、去除上述因素后降至正常。随着病情进展，血压可逐步升高，并趋向持续性或波动幅度小。病人的主观症状和血压的升高程度可不一致。约半数患者无明显症状，约半数患者因体格检查或因其他疾病就医时才发现。少数病人则在发生心、脑、肾等器官的并发症时，才明确有高血压病。

病人表现有头晕、头痛、耳鸣、眼花、失眠、烦闷、健忘、注意力不集中、乏力等高级神经功能失调的表现，亦可有眼结膜下出血、鼻出血、月经过多。

2．并发症病程后期，血压持续在高水平并可出现脑、心、肾、眼底器质性损害和功能障碍，而有相应临床表现。

(1)脑部表现头痛、头晕和头胀是高血压病常见的神经系统症状，也可有头部沉重感或颈项板紧感。头痛多发生在早晨，位于前额、枕部或颞部；头晕可为暂时性或持久性，可能是颅外颈动脉系统血管扩张，其脉波振幅增高所致。严重时常可并发脑血管意外。

(2)心脏表现血压长期升高使左心室后负荷增加，左心室逐渐肥厚、扩张，形成高血压性心脏病，最终出现心力衰竭。由于高血压促进冠状动脉粥样硬化，部分高血压病患者可因合并冠状动脉粥样硬化而出现心绞痛、心肌梗死等冠心病表现。

(3)肾脏表现肾血管病变程度和血压高度及病程密切相关，但在早期可无任何表现。随着病情进展可出现蛋白尿、血尿，多为镜检血尿，透明管型和颗粒管型少见。肾浓缩功能减退时可出现多尿、夜尿、口渴、多饮等。尿比重逐渐降低，最后固定在1．010左右，称等渗尿。肾功能进一步减退时尿量可减少，血中非蛋白氮、肌酐、尿素氮增高，酚红排泄试验显示排泄量明显降低，最终出现肾功能降低。

3．临床类型

(1)恶性高血压发病急骤，多在青、中年发病，男女之比约为3：1。急进型高血压病的表现与缓进型高血压病相似，但各种症状明显，病情严重，发展迅速，以视网膜病变和肾功能很快衰竭为特点。血压显著升高，舒张压持续在130～140mmhg或更高，常于数月至1～2年内出现严重的脑、心、肾损害。肾脏损害最为显著，24小时尿蛋白量可超过3g，有血尿、管型尿，并可迅速发展为。肾功能不全。病情进展迅速，最后多因尿毒症而死亡，但也可死于急性脑血管疾病或心力衰竭。患者常有视力模糊或失明，视网膜可发生出血、渗出。如有上述表现，又有视神经乳头水肿者，则为恶性高血压。

(2)高血压危象是指在高血压病程中，全身细小动脉发生暂时性强烈痉挛，引起血压急剧上升而出现的一系列严重临床表现。患者在短期内血压(尤其是收缩压)明显升高，并出现剧烈头痛、头晕、烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等表现，严重者可出现心绞痛、肺水肿、肾衰竭、高血压脑病等。血压以收缩压显著升高为主(可达260mmhg)，也可伴舒张压升高(120mmhg以上)，发作一般历时短暂，控制血压后病情可迅速好转，但易复发。

(3)高血压脑病指血压骤然或在短期内明显升高的同时，出现中枢神经功能障碍征象而引起的急性全面性脑功能障碍。发病机理可能是由于血压急剧升高，超过了脑血管自动调节的极限，使脑血管由收缩而转为被动性扩张，脑血流量增加，造成过度灌注、血管内液体外渗，迅速出现脑水肿及颅内高压。

临床征象先表现为剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐和意识障碍，轻者仅有烦躁不安、脉搏慢而有力、呼吸困难、视力障碍、意识模糊，严重者可发生抽搐、昏迷。患者也可有一过性失明、失语、偏瘫、偏身感觉障碍等表现。检查可见视神经乳头水肿，脑脊液压力高、蛋白含量增高。发作短暂者历时数分钟，长者可达数小时甚至数天。

【实验室及其他检查】

1．尿常规病程早期多正常，随后可有少量蛋白、红细胞，偶可有透明管型和颗粒管型。肾浓缩功能下降时尿相对密度可下降。急进型高血压病者尿蛋白可达3g／24h。

2．肾功能病程早期，血尿素氮和肌酐并无异常。肾实质损害加重后可有血肌酐和尿素氮升高，内生肌酐清除率、酚红排泄率降低，浓缩及稀释功能减退。

3．血脂测定患者可伴有血清总胆固醇及低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低。

4．血糖、葡萄糖耐量试验及血浆胰岛素测定部分病人有空腹和(或)餐后2小时血糖及血浆胰岛素增高。

5．眼底检查①ⅰ级：视网膜动脉变细，反光增强；②ⅱ级：视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫；③ⅲ级：在上述基础上有眼底出血、棉絮状渗出；④ⅳ级：在ⅲ级的基础上伴有视神经乳头水肿。大多数患者为ⅰ、ⅱ级变化。

6．胸部x线检查可见主动脉迂曲延长，其升、弓或降部可扩张。高血压性心脏病时有左室肥大，左心衰时尚可有肺淤血征象。

7．心电图检查可出现左室肥大或兼有劳损。由于左室舒张期顺应性下降，左心房负荷增加，心电图可有左心房肥大的表现，此种表现甚至可出现在心电图左心室肥大之前。

8．超声心动图检查二维超声可见主动脉内径增大、左房扩大、左室对称或不对称性肥厚、左室增大、乳头肌增粗等改变。并可做心功能检测。

9．动态血压监测(abpm)可测定白昼与夜间各时间段血压的平均值和离散度，能较敏感、客观地反映实际血压水平。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断凡动脉血压持续增高达到高血压标准，即收缩压≥140mmhg和(或)舒张压≥90mmhg，并可排除症状性高血压时，即可诊断为高血压病。

2．鉴别诊断高血压病应与以下症状性高血压相鉴别：

(1)急性肾小球肾炎多见于青少年，起病前1～3周常有链球菌感染史，有少尿、血尿、水肿等表现，尿中有蛋白、红细胞和管型，血压升高多为一过性。

(2)慢性肾小球肾炎与晚期高血压有肾功能损害者有时不易区别，但慢性肾炎患者有急性肾炎史或反复水肿史、明显贫血、血浆白蛋白低、氮质血症，蛋白尿出现早而持久，血压升高相对较轻。

(3)糖尿病肾病有糖尿病病史及血糖升高，在出现明显的蛋白尿及肾功能不全时有血压升高。

(4)肾动脉狭窄可呈恶性高血压表现，药物治疗无效。多有舒张压中、重度增高，体检时上腹部或背部肋脊角处可听到血管性杂音。大剂量静脉肾盂造影、放射性核素肾图及b超检查有助于诊断，肾动脉造影等可明确诊断。

(5)嗜铬细胞瘤。

(6)原发性醛固酮增多症。

(7)库欣综合征。

【治疗】

高血压病的诊断一经确立，即应开始治疗。高血压病是一种原因不明的慢性病，需长期治疗。降低血压到正常或接近正常可推迟动脉粥样硬化的进展，制止或部分逆转高血压所造成的心血管病变，减少并发症，降低病死率。

1．非药物治疗适用于所有高血压病患者，单独非药物治疗可使轻型高血压(舒张压≤105mmhg)患者血压有一定程度下降。

(1)限制钠盐摄入每日食盐摄入量应不超过5g。目前，我国群众膳食的食盐量一般为10g／d。

(2)控制体重无论是高血压抑或正常血压的肥胖者，减轻体重都可使血压下降。可采取减重措施，限制过量饮食，增加运动量，脂肪的摄入量应限制在总热量的20％以下。

(3)禁烟限酒吸烟可增加冠心病及猝死的危险性，也可增加高血压患者降压药物的使用量，应戒除。随着饮酒量增多，血压逐渐升高，故饮酒也应少量(<25g／d)，如少量仍有明显升压反应则应完全戒酒。

(4)体力活动跑步、步行、游泳、骑自行车等，除有降压作用外，还可减轻体重，减少心血管病的其他危险因素。

(5)放松疗法太极拳、气功、保健操等医疗保健方法，通过自我调整和自我控制而有利于血压的调节。

此外，劳逸结合、保持充足而良好的睡眠、避免和消除紧张情绪、必要时服用适量镇静剂等，对高血压患者有益。据研究，适量补钾、镁和钙对高血压患者亦有益。

2．药物治疗

(1)利尿剂

1)噻嗪类常用药物：①氢氯噻嗪，每次12．5～25mg，每日2次；②氯噻酮，每次25～50mg，每日1次；③环戊噻嗪，每次0．25mg，每日2次。副作用：如失钾、失镁，血尿素、血糖、血胆固醇增高，糖耐量减低和低血钠症等。低血钾除可诱发室性心律失常外，还可妨碍利尿剂的降压效应。因此，对糖尿病及高脂血症患者慎用，痛风患者禁用。

2)袢利尿剂：呋塞米，每次20～40mg口服，每日1～2次。利尿作用强而迅速，可致低血钾、低血压，肾功能不全时更宜。

3)保钾利尿剂：常用药物：①螺内脂，每次20mg，每日2次；②氨苯喋啶，每次50～100mg，每日1～2次。

(2)β受体阻滞剂常用药物：①普萘洛尔，每次10～20mg，每日3次；②阿替洛尔(氨酰心安)，每次12．5～50mg，每日1～2次；③美托洛尔(倍他乐克、美多心安)，每次25～50mg，每日2次；④倍他洛尔，每次10～20mg，每日1次；⑤比索洛尔(康可)，每次5～10mg，每日1次。

(3)钙拮抗剂(ccb)主要是通过阻滞ca内流和细胞内移动而影响心肌和平滑肌细胞收缩，使心肌收缩性降低，血管扩张，外周阻力降低，血压下降。常用药物：①维拉帕米(异搏定)，开始每次40～80mg，每日3次，根据需要可增至每日240～320mg；②地尔硫(硫氮酮)，每日60～180mg，分2～3次口服；③硝苯地平，每次10～20mg，每日2～3次；④硝苯地平缓释片，每次30～60mg，每日1次；⑤尼群地平，每次10～20mg，每日1～2次；⑥非洛地平，每次2．5～10mg，每日1次。

(4)血管紧张素转换酶抑制剂(acei)常用药物：①卡托普利(巯甲丙脯酸)，每次12．5mg，每日2～3次，可增至每次25～50mg，每日2～3次；②依那普利，每次5～10mg，每日2次；③贝那普利，每次10～20mg，每日1次；④福辛普利，每次10～40mg，每日1次；⑤西拉普利，每次2．5～5mg，每日1次。

(5)血管紧张素ⅱ受体阻滞剂本类药物降压平稳，可与大多数药物合用。目前临床上常用的药物有：①氯沙坦：每次25～100mg，每日1次；②缬沙坦：每次80mg，每日1次；③伊贝沙坦：每次150mg，每日1次。

此类药物不良反应短暂而轻微，主要有轻微头痛、头晕及水肿；极少有干咳，明显优于acei，偶有高血钾。

(6)α受体阻滞剂适用于各种类型的高血压。常用药物：①哌唑嗪，每次0．5mg，每日3次；逐渐增加至每次1～2mg，每日3次；②特拉唑嗪，每次1～8mg，每日1次，口服。α受体阻滞剂可与β受体阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂合用，以加强疗效，减少不良反应，也可与血管紧张素转换酶抑制剂等合用。

(7)其他可乐定(氯压定)、甲基多巴、胍乙啶、利舍平、长压定、肼屈嗪已很少应用。罗布麻、复方降压片尚可应用。

3．降压药的选择和应用

(1)用药选择①合并有心力衰竭者宜选用利尿剂、acei、α受体阻滞剂，不宜选用β受体阻滞剂。②轻、中度肾功能不全用acei。③老年人收缩压高者宜选用利尿剂、长效双氢吡啶类(ccb)。④糖尿病用ccb、acei、α受体阻滞剂。⑤冠心病心梗后患者，可用β受体阻滞剂、acei、ccb。⑥伴高脂血症者用ccb、acei、α受体阻滞剂，不宜用β受体阻滞剂及利尿剂。⑦脑血管动脉粥样硬化可用acei、ccb。

(2)应用方法①降压药要从较小剂量或一般剂量开始，必要时可增加剂量。②用药3～4周后，如血压未能得到满意控制，可用另一种药物取代或加用第二代药物。③顺序按上述步骤更换或加用第三、第四种药物。④合理联合用药可以减少药物剂量及不良反应而增强降压作用：利尿剂+β受体阻滞剂；利尿剂+acei或atⅱ受体阻滞剂；ccb(双氢吡啶类)+β受体阻滞剂；ccb+acei；α受体阻滞剂+β受体阻滞剂。⑤尽可能用每天一次的长效制剂，24小时有效。

(3)降压目标应恢复到血压正常范围130／85mmhg或理想水平120／80mmhg，对于中青年患者(<60岁)、高血压合并糖尿病或肾脏病患者尤其重要；老年患者的血压至少要达到正常高限即(130～139)／(85～89)mmhg。

4．高血压急症的治疗

(1)迅速降压应尽快使血压下降，阻止脑、心、肾等靶器官的进行性损害，但又不导致重要脏器灌注不足。常用降压药物有：①硝普钠，50～100mg加入5％葡萄糖液500ml内避光静滴，开始剂量为10μg／min，密切观察血压，每5分钟可增加5μg／min，直到血压得到控制。②硝酸甘油，25mg加入5％葡萄糖液500ml中，以5～10μg／min静滴，每5～10分钟可增加5～10μg／min至25～50μg／min。③二氮嗪(氯苯甲噻二嗪)，200～300mg于15～30秒内静注，必要时2小时后再注射；同时可合用呋塞米20～120mg静注，以防止水、钠潴留。④硝苯地平，10～20mg舌下含化。⑤拉贝洛尔50mg加入5％葡萄糖液40ml中，以5mg／min的速度静注，注射完后15分钟无效者可重复注射，3次无效则停用。

(2)制止抽搐可用地西泮10～20mg肌注或静注，也可用苯巴比妥0．1～0．2g肌注或10％水合氯醛10～20ml保留灌肠。

(3)降低颅内压①50％葡萄糖液20～40ml加入呋塞米20～40mg静脉注射；或利尿酸钠25～50mg静脉注射。②20％甘露醇250ml快速静脉滴注，半小时内滴完；或25％山梨醇250ml快速静脉滴注。5.病例摘要：王某，女，58岁，已婚，农民。2015年12月30日初诊。患者2周前腹部手术。2天前出现腹痛疼痛，痛如针刺。现症：腹痛痛处固定，经久不愈，舌质紫暗，脉细涩。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与外科腹痛相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：腹痛。

中医证型诊断：瘀血内停证。

中医辨病辨证依据：以腹痛疼痛，痛如针刺为主症，辨病为腹痛。现症见腹痛痛处固定，经久不愈，舌质紫暗，脉细涩，辨证为瘀血内停证。瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。

中医病证鉴别：内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不显；外科腹痛多后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，见腹痛拒按，腹肌紧张等。

治法：活血化瘀，和络止痛。

方剂名称：少腹逐瘀汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：桃仁9G，红花9G，牛膝9G，川芎6G，赤芍6G，当归9G，生地6G，甘草6G，柴胡6G，枳壳6G，桔梗6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。6.【病例摘要】

患者，女，65岁。

患者近1年来无明显诱因感觉口干舌燥，烦渴多饮，尿频量多，每日排尿20次，大便干，未进行系统检查及治疗。

查体：T36.5℃，P79次／分，R19次／分，BP138／76mmHg。神清，形体消瘦，体有倦容，舌边尖红，苔薄黄而干，脉洪数。

辅助检查：血糖13.Ommol／L，尿糖(++)，血脂正常。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

(2)请与某些药物引起的血糖升高相鉴别。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)烦渴多饮，尿频、尿量多1年。

(2)神清，形体消瘦，伴有倦容。

(3)血糖13.Ommol／L，尿糖(++)，血脂正常。

二、西医鉴别诊断

噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、阿司匹林等药可抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素的作用，引起糖耐量降低，血糖升高，尿糖阳性，经询问病史不难鉴别。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据患者肺热炽盛，耗液伤精，故口干舌燥、烦渴多饮；燥热伤肺，治节失职，水不化精，则尿频量多；肺热精伤，大肠失润，则大便干；舌边尖红、苔薄黄而干、脉洪数均为肺热精伤之象。

2．病因病机分析肺热炽盛，耗液伤精。

四、入院诊断

1．西医诊断2型糖尿病。

2．中医疾病诊断消渴。

3．中医辨证诊断肺热精伤。

五、中医治疗

1．中医治法清热润肺，生津止渴。

2．所选方剂名称消渴方加减。

3．药物组成、剂量及煎服法天花粉20G、黄连1OG、藕汁20G、葛根1OG、麦冬1OG、覆盆子1OG、知母1OG、黄芩1OG;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1．糖尿病健康教育。

2．饮食治疗制定总热量、碳水化合物含量、蛋白质和脂肪比例、合理分配。

3．体育锻炼。

4．自我监测血糖。

5．口服药物治疗可选用双胍类、胰岛素增敏剂等。7.正常脉象的特点是什么?

正确答案:正常脉象的基本形象是：脉位不浮不沉，中取即得；脉数节律一致，一息四至；脉形三部有脉，不大不小；脉势从容和缓，应指有力。其中尤以“三部有脉，和缓有力”最为重要，它反映了正常脉象的胃(和缓)、神(有力)、根(三部有脉)的特点。8.王某，男，20岁，农民，未婚，2004年7月26日入院。2天前因吃了生黄瓜和李子等水果，约4小时后出现腹部阵痛，拒按，大便泻下不爽，今日起里急后重明显，便中有赤白脓血，气味腥臭，肛门灼热，口渴心烦，小便短赤，遂来诊治。T38．4℃，P92次／分，R20次／分，BP130／86mmHg。神清，面色微红，巩膜、皮肤无黄染，淋巴结(-)，左下腹微有压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进，舌苔黄腻，脉滑数。血常规：WBC14．5×10／L．N0．90，L0．15，Hb130g／L，PT120×10／L。大便常规：大便质稀，有脓血黏液，PC(++)，RBC(++)。

正确答案:辨病辨证依据：患者腹痛腹泻3天，下利赤白脓血，里急后重1天。故可诊断为痢疾。因饮食不洁，湿热邪毒内侵，气血壅滞，肠道传导失职而发为本病。邪壅肠中，气机不畅，故腹痛里急后重；湿热熏灼，肠络受伤，气血瘀滞，化腐酿脓，故下利赤白脓血；湿热下注则肛门灼热，小便短赤；湿热上蒸则口渴心烦；苔黄腻、脉滑数为湿热之象。辨证属湿热痢。

西医诊断依据：①有饮食不洁病史，发生于该病好发季节；②有腹痛、下利赤白脓血、里急后重等主要表现；③血常规：wbc14．5×10／l，l0．09，大便有脓血黏液，镜检pc(++)，rbc(++)。

入院诊断：中医诊断：痢疾(湿热痢)。

西医诊断：急性细菌性痢疾(普通型)。

治法：清肠化湿，调气和血。

方药：芍药汤加减。

黄芩12g黄连10g当归12g赤芍15g槟榔12g大黄1g肉桂6g甘草6g

水煎，每日1剂，分2次服。9.病例摘要：

王某，男，57岁，教师。1995年4月28日初诊。

患者近5年来下痢脓血，每日大便2～3次，从1995年1月起大便1日4～5次逐渐增加到7～8次。乙状结肠镜检查：结肠黏膜血管扩张症，慢性结肠炎。病理报告：横结肠黏膜毛细血管扩张症，降结肠、乙状结肠黏膜组织示：慢性炎症。大便培养多次均无细菌生长，曾口服各种抗生素和中药，并用抗生素、中药灌肠治疗均无显效。现症见：大便1日4～5次，多则7～8次，泻下物为赤白夹杂或脓血稠黏如胨，虚坐努责，便下深红血液，脐下灼痛，心烦，寐少，口咽干燥。舌质红绛少津，苔花剥，脉细数，大便常规检查：脓球(+)、红细胞(+++)、白细胞(+)。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与泄泻相鉴别。

正确答案:主诉：脓血便5年，加重3个月。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者以腹泻、脓血便为主症，故诊为痢疾。由于痢久迁延，湿热未尽而阴液伤耗，故湿热与阴伤并见。湿热阻滞肠腑，气血壅滞，脂膜血络受损，则脐腹灼痛，里急后重，痢下赤白黏胨；阴液耗伤，故痢下量少，虚坐努责，热迫血溢，阴络受伤，便下纯血甚多；阴虚火旺，则心烦、寐少；津液亏耗则口干；舌质红绛少津，苔花剥，脉细数为阴虚内热之象。辨证为阴虚痢。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

痢疾与泄泻的鉴别：两者多发于夏秋季节，均为排便次数增多，皆由外感时邪、内伤饮食而发病。泄泻是粪便稀薄无脓血，腹痛、肠鸣并见，泻后痛减。痢疾则便脓血，腹痛、里急后重并见，便后不减，以资鉴别。见诸临床，泻痢两者，可以相互转化。有先泻后转痢者，病情加重；亦有先痢而后转泻者，病情减轻，临证时须仔细辨别。

诊断：

中医疾病诊断：痢疾中医证候诊断：阴虚痢

中医治法：养阴和营，清肠化湿

方剂：黄连阿胶汤合驻车丸加减

药物组成、剂量及煎服法：10.病例摘要：庄某，男，28岁，未婚，工人。2016年3月5日初诊。患者2小时前骑行外出不慎遭遇车祸，右肩外侧着地，出现右肩疼痛、肿胀，活动障碍。现症：右肩失去正常圆钝平滑的曲线轮廓，形成"方肩"畸形，呈弹性固定于外展约300位，试图做任何方向的活动都可引起疼痛加重。搭肩试验阳性。X线示右肩关节前脱位。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与肱骨外科颈骨折相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：右肩关节前脱位。

中医证型诊断：初期证。

中医辨病辨证依据：以右肩疼痛、肿胀，活动障碍，X线示右肩关节前脱位为主症，辨病为右肩关节前脱位。现症见右肩失去正常圆钝平滑的曲线轮廓，形成"方肩"畸形，呈弹性固定于外展约300位，试图做任何方向的活动都可引起疼痛加重。搭肩试验阳性，辨证为初期证。瘀血内阻，气血运行不畅。

中医病证鉴别：肱骨外科颈骨折两者患部均有疼痛、肿胀及功能障碍等表现，特别是合并骨折时，两者有诸多相同的临床表现。其主要鉴别要点是脱位所特有的弹性固定、"方肩"畸形及肩峰下关节盂空虚等体征。

治法：活血祛瘀、消肿止痛。

方剂名称：舒筋活血汤、活血止痛汤。

药物组成、剂量、煎服方法：羌活6G，防风9G，荆芥6G，独活9G，当归9G，续断9G，青皮5G，川牛膝9G，五加皮9G，杜仲9G，红花6G，枳壳6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。11.病例摘要：昊某，女，53岁，已婚，干部。2015年12月17日初诊。患者近1年来，口渴引饮，能食与便溏并见，精神不振，四肢乏力，形体逐渐消瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与瘿病相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：消渴。

中医证型诊断：气阴亏虚证。

中医辨病辨证依据：以渴引饮，能食与便溏并见为主症，辨病为消渴。现症见精神不振，四肢乏力，形体逐渐消瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱，辨证为气阴亏虚证。气阴不足，脾失健运。

中医病证鉴别：两者都可见多食易饥，消瘦症状。瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。

治法：益气健脾，生津止渴。

方剂名称：七味白术散加减。

药物组成、剂量、煎服方法：黄芪10G，党参6G，白术12G，茯苓12G，怀山药6G，甘草3G，木香6G，藿香12G，葛根15G，天冬6G，麦冬6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。12.原发性支气管肺癌

正确答案:原发性支气管肺癌简称肺癌，是原发于各级支气管上皮的恶性肿瘤。近年来，肺癌的发病率和死亡率都在不断增长。肺癌的发病率随着年龄的增长而升高，一般在40岁以后开始增加，50～60岁上升特别显著。男性发病率高于女性，但近年来女性发病率增高，使男女发病比例逐渐缩小。本病病死率高，5年生存率约为10％左右。

【病因、病理及分类】

1．病因肺癌的病因复杂，目前尚未完全阐明，一般认为与下列因素有关：

(1)吸烟肺癌的发病与吸烟，特别是吸纸烟的关系密切。

(2)大气污染工业废气内含有许多致癌物质，如煤和石油燃烧释放的烟雾及内燃机的废气中均含有苯并芘，是城市的主要污染源。大气中苯并芘浓度高的城市，肺癌发病率也高。城市居民肺癌发病率为农村居民的2倍。

(3)职业性致癌因素如砷、铬、石棉、镍及放射性粉尘等均有致癌作用，长期接触这些物质可诱发肺癌。

(4)慢性肺脏疾病肺癌与肺结核或慢性支气管炎有并存的现象，但其相互关系尚有待探讨。

此外，病毒感染、真菌毒素(黄曲霉素)、维生素a缺乏、机体免疫功能低下、内分泌失调以及家族遗传等因素对肺癌的发生可能起综合性作用。

2．病理和分类

(1)按解剖学部位分类

1)中央型肺癌：生长在叶、段以上的支气管，位于肺门附近，约占3／4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较为常见。

2)周围型肺癌：生长在叶、段以下的支气管，位于肺的边缘部位，约占1／4，以腺癌较常见。

(2)按组织学分类有鳞状上皮细胞癌、腺癌、小细胞未分化癌、大细胞未分化癌、细支气管肺泡细胞癌(简称肺泡癌)五类。

【临床表现】

起病多缓慢，其症状及体征出现的早晚与癌肿部位、大小、类型及并发症有关。中央型出现症状较早，周围型较晚。

1．由原发癌肿引起的症状

(1)咳嗽常以阵发性刺激性干咳为首发症状，或有少量泡沫黏液痰，并发感染后转为脓性。肿瘤增大引起支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，且呈高音调金属音，是一种特征性的阻塞性咳嗽。

(2)咯血癌肿组织血管丰富，常引起持续或间断痰中带血，不易控制，癌肿腐蚀大血管可引起大咯血。

(3)胸闷、气急肺癌堵塞支气管或波及范围广，或有大量胸水形成时，可产生胸闷、气急，严重者出现紫绀。

(4)哮鸣音由于支气管部分阻塞，少数患者可听到局限性哮鸣音，特别是在吸气阶段，咳嗽后并不消失，为肺癌早期体征之一，但为时短暂，易被忽视。

(5)发热早期阶段很少发热，常在并发感染后，或于疾病晚期癌肿组织坏死时出现发热。

(6)消瘦和恶病质肺癌晚期由于过度消耗，加之食欲下降，进食减少，肿瘤毒素等导致体质消耗，全身营养状况恶化，表现为极度消瘦虚弱。

2．肿瘤局部扩展引起的症状

(1)胸痛肿瘤位于胸膜附近时，易产生不规则的钝痛或隐痛。肿瘤直接侵犯胸膜时则产生尖锐胸痛，呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时亦可有胸痛，与呼吸、咳嗽的关系不大，但有定点压痛。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。

(2)吞咽困难少数患者癌肿侵犯或压迫食管可引起吞咽困难。

(3)声音嘶哑癌肿或转移性淋巴结压迫喉返神经(左侧多见)时，可出现声音嘶哑。

(4)上腔静脉压迫综合征即肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，头部和上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部和上肢水肿及前胸部淤血和静脉曲张。

(5)肺上沟瘤位于肺尖部的肺癌称肺上沟瘤(pancoast瘤)，常压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、额部少汗等霍纳综合征。

3．由于癌肿远处转移引起的症状

(1)肺癌转移至脑、中枢神经系统时，可发生头痛、呕吐、眩晕、共济失调、脑神经麻痹、单肢麻痹、半身不遂以及其他神经症状。

(2)转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎、骨盆时，则有局部疼痛和压痛。

(3)有肝转移时，可出现厌食、肝大、黄疸和腹水等。

(4)肺癌多首先发现锁骨上和颈部淋巴结肿大。皮下转移时，可触及皮下结节。

4．癌肿作用于其他系统引起的肺外表现少数肺癌患者有时可伴有骨、关节病变，如杵状指(趾)、肥大性骨关节病和内分泌紊乱引起的库欣综合征等。肺外表现有时先于呼吸道症状，甚至x线表现之前。

【实验室及其他检查】

1．x线检查是发现肺癌的重要方法之一。包括胸部透视，正、侧位胸部平片，高电压摄片，体层摄片及计算机体层扫描(ct)。

(1)中央型肺癌可见肺门增大及纵隔肿块，或阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张等。

(2)周围型肺癌早期为较淡薄、边界不清的小圆形病灶；癌瘤增大呈类圆形或分叶状，密度较高，或呈毛刺放射状阴影。癌瘤中心坏死形成空洞，其特点为壁较厚，内壁不规则，凹凸不平，多偏心。

(3)细支气管-肺泡癌可形成两肺弥漫浸润或局限性结节阴影。

2．痰液脱落细胞检查可直接发现癌细胞，是简单而重要的早期诊断方法之一，其阳性率可达70％～80％，应取新鲜标本多次送检。

3．纤维支气管镜检查能直接窥视生长于大支气管中的癌瘤，对中央型肺癌诊断有帮助，并可取病变组织做病理检查或取分泌液做脱落细胞检查。

4．活组织检查病理学检查对肺癌的确诊和组织分型具有决定性意义。对颈部、锁骨上、颈前斜角肌下或腋下淋巴结进行活检，或穿刺肿大的淋巴结做病理检查，可判断有无转移和细胞组织类型。

5．其他放射性核素肺扫描、开胸探查等。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断肺癌的预后决定于能否做到"三早"，即早期发现、早期诊断、早期治疗。待临床出现典型症状，则多已有外侵及转移，丧失了根治机会。临床上对40岁以上，特别是男性，长期吸烟或有职业性致癌物质接触史者，出现下列情况应高度怀疑肺癌的可能性：①原因不明的刺激性干咳，治疗无效；②有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质突然改变者；③原因不明的持续性胸痛及腰背痛；④无慢性呼吸道疾病，出现持续性痰中带血；⑤同一部位反复出现肺炎；⑥原因不明的肺脓肿；⑦原因不明的四肢关节痛、杵状指(趾)、声音嘶哑、上腔静脉压迫综合征等；⑧x线检查有局限性肺气肿、肺不张、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大；⑨原有肺结核已稳定，他处出现新病灶，或结核灶"恶化"，而抗结核治疗无效者。对以上可疑者应选择做痰检、支气管镜检、胸水和活组织检查等，以力求早期明确诊断。

2．鉴别诊断

(1)肺炎多见于青壮年，急性起病，寒战高热，咳铁锈色痰，白细胞增高，抗炎治疗有效。但对老年患者之迁延难愈或反复在同一部位发生的"肺炎"应提高警惕。

(2)肺结核多见于青壮年，常有持续性发热及全身中毒症状，可有反复咯血，病程长，痰液可检出结核菌，x线检查有结核灶的特征，抗结核治疗有效。

(3)肺脓肿需与癌性肺脓肿鉴别。肺脓肿起病急，全身中毒症状重，常有寒战、高热、咳嗽及咳大量脓痰，白细胞及中性粒细胞增高。x线显示空洞壁较薄，内有液平。肺癌一般先有慢性咳嗽，反咳血痰，x线显示空洞壁增厚，内壁不平，偏离中心。如两者鉴别有困难时，可做支气管镜检查。

(4)结核性胸膜炎需与癌性胸腔积液鉴别。癌性胸液增长迅速，常为血性，抗结核治疗无效，可找到癌细胞。抽液后x线检查可发现肺部或胸膜肿块。结核性胸膜炎胸液多为淡黄色，偶呈血性，抗结核治疗迅速奏效。

【治疗】

肺癌的治疗应以手术根治为主，配合应用放射治疗、化学治疗、免疫治疗和中西医结合治疗的综合疗法。

1．手术治疗手术是治疗本病的主要方法，凡已确诊而无手术禁忌证者，应争取早期做肺段或肺叶切除，也可酌情在术前或术后配合其他疗法，以提高疗效。

2．化学药物治疗(简称化疗)小细胞肺癌对化疗最敏感，鳞癌次之，腺癌最差。有较多的化疗药物能提高小细胞肺癌的缓解率，如依托泊苷(vp-16)、阿霉素(adm)、替尼泊苷(vm-26)、卡铂(cbp)、顺铂(ddp)及环磷酰胺(ctx)等。还有洛莫司丁(ccnu)、长春新碱(vcr)等对本病也有效。常用的小细胞肺癌化疗方案：①ep方案：vp-16100mg／(m·d)静脉滴注，第1～3天；ddp100／(m·d)静脉滴注，第1～3天。每3周为一周期。②cav方案：ctx1000mg／m，第1天静脉注射；adm40～50mg／m，第1天静脉注射；vcr1mg／m，第1天静脉注射。每3周为一周期。

3．放射治疗(简称放疗)可分为根治性和姑息性两种。放疗对小细胞肺癌效果较好，其次为鳞癌和腺癌，其放射剂量以腺癌最大，小细胞癌最小。

4．其他小剂量干扰素、转移因子、左旋咪唑、集落刺激因子(csf)等在肺癌的治疗中都能增加机体对化疗、放疗的耐受性，提高疗效。13.吴某，男，61岁，农民，2004年11月5日初诊。患者平素体虚，精神欠佳，腰背酸痛已2年有余，未及时进行医治，近月余精神明显衰退，行走需人扶助，畏寒肢冷，白天喜在户外晒太阳，面色苍白，下利清谷，尿多。T36．7℃，P52次／分，R22次／分，BP120／85mmHg。神清，精神欠佳，舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉迟。查心电图提示：心率52次／分，窦性心动过缓。

正确答案:辨病辨证依据：患者平素体虚，精神欠佳，腰背酸痛2年有余，又以畏寒肢冷，舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉迟为主要表现，可诊为虚劳，属肾阳虚证。腰为肾之府，督脉贯脊络肾而督诸阳，肾阳不足，失于温煦，故腰背酸痛，畏寒肢冷。气化不及，水不化气则多尿。命门火衰，火不生土，不能蒸化腐熟水谷，故下利清谷。面色苍白，舌淡胖有齿痕，苔白，脉沉迟，均为阳气亏虚、阴寒内盛之象。

西医诊断依据：①患者体虚，精神欠佳，腰背酸痛2年余；②有畏寒肢冷，面色苍白，舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉迟等症状；③查心电图提示：心率52次／分，窦性心动过缓。

入院诊断：中医诊断：虚劳(肾阳虚证)。

西医诊断：窦性心动过缓。

治法：温补肾阳。

方药：右归丸加减。

熟地黄30G山药15G山茱萸10G枸杞子15G杜仲15G菟丝子15G附子10G肉桂10G当归6G鹿角胶15G

水煎服，每日1剂，分2次服。14.病例摘要：

孙某，女，46岁，已婚。

患者近2月心慌，烦躁，烘热汗出，伴见乏力嗜睡。末次月经6月3日，经量较前明显减少，2天即净，经色红，无血块。五心烦热，腰膝酸疼，口干便秘，尿少色黄。舌红少苔，脉细数。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与癥瘕相鉴别。

正确答案:主诉：心慌、心烦、烘热多汗2月余。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

本患者年近半百，时近绝经前期，月经紊乱，量少，心慌，烦躁，烘热汗出等，可诊断为绝经前后诸证。绝经前后，肾阴虚冲任失调，则月经提前或先后不定。肾阴日衰，阴虚不能上荣于头目脑髓，故嗜睡；阴不维阳，虚阳上越，故烘热汗出，五心烦热；腰为肾之府，肾虚腰失所养，故见腰膝酸疼；阴虚生内热，故见口干便秘，尿少色黄。舌红少苔，脉细数均为肾阴虚之象。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

绝经前后诸证与癥瘕的鉴别：二者都可以见到经量多少不定或经断复来。区别在于，癥瘕的好发之期是经断前后的年龄，如出现月经过多或经断复来，或有下腹疼痛，浮肿，或带下五色，气味臭秽，或身体骤然明显消瘦等症状者，应详加观察，并结合西医学的辅助检查，明确诊断，以免贻误病情。

诊断：

中医疾病诊断：绝经前后诸证中医证候诊断：肾阴虚证

中医治法：滋养肾阴，佐以潜阳

方剂：左归丸合二至丸加制首乌、龟甲

药物组成、剂量及煎服法：15.张某，女性，40岁，湖南长沙县人，已婚，农民，于2000年10月12日就诊。患者因长期操持繁重的家务和农活，于1997年8月起每日因劳累即觉头顶及枕部疼痛，多呈空痛、隐痛，每次发作持续1天，经卧床休息或充足睡眠后头痛缓解。曾在某卫生所予阿胶补血冲剂治疗1个月，头痛发作次数明显减少。近月因劳累头痛复发。现症见：头痛而晕，神疲乏力，心慌气短，遇劳则发，动则汗出，失眠多梦，口淡无味，纳谷不香，面色萎黄，月经量少色淡，大便稀溏，小便尚调。否认高血压及头部外伤史。BP90／60mmHg。营养不良，慢性病容，面色萎黄，双肺无干湿啰音，心率82次／分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及。膝反射亢进，病理征(－)。舌质淡，苔薄白，脉沉细而弱。经颅多普勒检查：双侧大脑后动脉血流速度增快；血常规正常。头部CT正常。

正确答案:辨病辨证依据：患者慢性起病，以头顶及枕部疼痛为主症，故诊断为头痛。因长期劳累，“劳则伤脾”，健运失司，生化不足，气血亏虚，脑髓失充，故见头痛而晕，遇劳即发；气血亏虚，形体失养，颜面失荣则见乏力气短，面色萎黄，舌淡，脉细弱；血不养心，心神不宁，故心慌、失眠；脾虚则纳少，便溏。

西医诊断依据：①头部疼痛反复发作；②多普勒检查双侧大脑动脉血流速度增快。头部CT未见异常。

入院诊断：中医诊断：头痛(血虚头痛证)。

西医诊断：血管性头痛。

治法：养血滋阴，和络止痛。

方药：加味四物汤。

当归15G生地10G白芍10G首乌20G川芎12G菊花10G蔓荆子10G五味子3G远志10G枣仁10G黄芪15G白术10G

水煎服，每日1剂，分2次服。16.病例摘要：郑某，女，45岁，已婚，家庭主妇。2013年11月12日初诊。患者一个月前出现心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安。现症：不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，舌苔薄白，脉细略数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与奔豚相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：心悸。

中医证型诊断：心虚胆怯证。

中医辨病辨证依据：以心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安为主症辨病为心悸。现症见不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，舌苔薄白，脉略细数，辨证为心虚胆怯证。气血亏损，心虚胆怯，心神失养。

中医病证鉴别：奔豚发作时，亦觉心胸躁动不安。本病与心悸的鉴别要点为心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。

治法：镇惊定志，养心安神。

方剂名称：安神定志丸加减。

药物组成、剂量、煎服法：琥珀（研末冲服）9G，酸枣仁10G，茯苓30G，茯神30G，人参30G，远志30G，龙齿（先煎）15G，山药15G，天冬10G，生地6G，熟地6G，肉桂9G，五味子9G。上药为末，炼蜜为丸，如梧桐子大，辰砂为衣。日三服，每服6G，开水送下。17.望诊

正确答案:医师运用望诊方法诊察时必须注意：

①在充足的天然光线下进行；

②诊察时要充分暴露受检部位；

③要熟悉各部位组织与内在脏腑经络的联系；

④要注意将望诊与其他诊法密切结合，四诊合参，进行综合判断。18.望躯体

正确答案:(一)望颈项

颈前结喉处有肿块突起，随吞咽上下移动，为瘿瘤，与肝郁痰凝或地方水土有关。颈侧颌下肿块如豆，累累如串珠，为瘰疬，由肺肾阴虚或风火时毒所致。项部拘紧强硬，即项强，多因风寒侵袭太阳经脉或温病火邪上攻。颈项软弱无力，即项软，见于佝偻病或脏腑精气衰竭。颈脉搏动怒张，见于肝阳上亢、血虚重证、心血瘀阻、水气凌心等病。

(二)望胸胁

胸廓扁平，即扁平胸，见于肺肾阴虚或气阴两虚病人。胸廓膨隆，即桶状胸，多为久病咳喘，肺气不宣。胸骨下部明显前突，即鸡胸，因肾气不充、骨骼异常所致。两侧胸廓不对称，见于肺痿、悬饮、气胸等病人。肋如串珠，见于肾气不足，发育不良的佝偻病。乳房肿溃，见于肝气不舒，胃热壅滞，或外感邪毒。呼吸急促，胸部起伏显著，见于实热证。呼吸微弱，胸廓起伏不显，见于虚寒证。

(三)望腹部

腹部膨隆，多见于鼓胀、水肿、积聚病人。腹部凹陷，多属脾胃虚弱，气血不足，或见于吐泻太过、津液大伤的病人。腹壁青筋暴露，见于鼓胀病的重证。

(四)望腰背部

脊柱过度后弯，即龟背，多由肾气亏虚，发育异常，或脊椎疾患所致。脊背后弯，反折如弓，即角弓反张，见于肝风内动、破伤风等。腰部疼痛，转侧不利，即腰部拘急，多因寒湿内侵，或跌仆闪挫所致。腰部水疱，带状簇生，累累如珠，即缠腰火丹，为风热壅结或湿热浸淫所致。19.【病例摘要】

患者，女，54岁。

患者高血压史20年，长期服用降压药，反复头痛2年，头痛时多伴有血压升高，近1周来因工作劳累，睡眠较少，头痛又发，伴眩晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，心悸气短，夜尿数次，大便溏薄。

查体：T37℃，P66次／分，R20次／分，BP150/96mmHg。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界饱满，A>P，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部无异常，舌淡胖，苔白滑，脉沉弱。

辅助检查：心电图：P-R间期0.23秒，左室高电压，伴劳损，逆时针转位；超声心动图示左室后壁厚12mm，室间隔13mm;查电解质示血K+4.2mmol／L。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

(2)请与原发性醛固酮增多症相鉴别。

正确答案:【评分要点】

一、西医诊断依据

(1)反复头痛2年，加重1周。

(2)血压150/96mmhg，心界饱满，a>p，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部无异常。

(3)p-r间期0.23秒，左室高电压，伴劳损，逆钟响转位。超声心动图：左室后壁厚12mm，室间隔13mm。查电解质示血k4.2mmol／l。

二、西医鉴别诊断

原发性醛固酮增多症也有头痛、头晕、夜尿多，但实验室检查有低血钾、高血钠、碱性尿，醛固酮浓度或排量升高，血浆肾素活性降低；而且有神经肌肉系统症状，如发作性肌无力或瘫痪，抽搐，肌痛或手足麻木感，本病患者血钾正常，而且无神经肌肉系统症状，二者不难鉴别。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据患者高血压病史，控制不佳，久病及肾，肾阳虚弱，不能蒸化水液，故见夜尿多；浊阴内停，上犯清窍，故头痛眩晕耳鸣；水气凌心则心悸气短，肾阳不足、腰府失养则腰膝酸软、形寒肢冷；舌淡胖、苔白滑、脉沉弱均为阳虚水气内停之象。

2．病因病机分析阳虚水气内停，气化失常。

四、入院诊断

1．西医诊断①高血压病1级；②ⅰ度房室传导阻滞。

2．中医疾病诊断头痛。

3．中医辨证诊断肾阳虚衰。

五、中医治疗

1．中医治法温肾助阳，化气行水。

2．所选方剂名称济生肾气丸加减。

3．药物组成、剂量及煎服法桂枝1og、熟地黄1og、山药1og、山茱萸1og、泽泻1og、茯苓1og、怀牛膝1og、石菖蒲6g、车前子20g;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1．非药物治疗减轻体重，限盐、戒烟，限量饮酒，纠正血脂紊乱等。

2．药物治疗可采用两种降压药联合的治疗方案。20.病例摘要：姜某，女，52岁，已婚，教师。2015年6月21日初诊。患者月经紊乱1年，经量多，色暗，有块，面色晦暗，精神萎靡，形寒肢冷，烘热汗出，腰膝酸冷，纳呆腹胀，大便溏薄，面浮肢肿，夜尿多，带下清稀，舌胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与癥瘕相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：月经前后诸症。

中医证型诊断：肾阳虚证。

中医辨病辨证依据：以月经紊乱为主症，辨病为月经前后诸症。现症见经量多，色暗，有块，面色晦暗，精神萎靡，形寒肢冷，烘热汗出，腰膝酸冷，纳呆腹胀，大便溏薄，面浮肢肿，夜尿多，带下清稀，舌胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力，辨证为肾阳虚证。绝经之期肾气渐衰，素体阳虚，肾阳衰惫。

中医病证鉴别：癥瘕可能出现月经过多或经断复来，或有下腹疼痛，浮肿，或带下五色，气味臭秽，或身体骤然明显消瘦等症状。

治法：温肾扶阳，佐以温中健脾。

方剂名称：右归丸合理中丸。

药物组成、剂量、煎服方法：熟地黄24G，山药12G，山茱萸9G，枸杞子12G，菟丝子12G，鹿角胶12G，杜仲12G，肉桂6G，当归9G，制附子（先煎）6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。21.病例摘要：卢某，男，27岁，未婚，自由职业。2015年7月9日初诊。患者2天前饮食不注意后出现大便次数增多、腹痛、里急后重等症。现症：痢下赤白脓血，黏稠如胶冻腥臭，腹部疼痛，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与泄泻相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：痢疾。

中医证型诊断：湿热痢证。

中医辨病辨证依据：以大便次数增多、腹痛、里急后重为主症，辨病为痢疾。现症见痢下赤白脓血，黏稠如胶冻腥臭，腹部疼痛，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数，辨证为湿热痢证。湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞。

中医病证鉴别：两者均多发于夏秋季节，病变部位在胃肠，病因亦有相同之处，症状都有腹痛、大便次数增多。但痢疾大便次数虽多而量少，排赤白脓血便，腹痛伴里急后重感明显。而泄泻大便溏薄，粪便清稀，或如水样，或完谷不化，而无赤白脓血便，腹痛多伴肠鸣，少有里急后重感。

治法：清肠化湿，调气和血。

方剂名称：芍药汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：芍药30G，当归15G，甘草6G，木香6G，槟榔6G，大黄9G，黄芩15G，黄连15G，肉桂SG，金银花9G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。22.慢性肾小球肾炎

正确答案:慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是原发于肾小球的一组疾病。临床特点是病程长，呈缓慢进行性，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退。

【病因及发病机制】

仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致(直接迁延或临床痊愈若干年后再发)。绝大多数病因尚不确切，部分与溶血性链球菌、乙型病毒性肝炎病毒等感染有关。本病的发病机制有多种，大多是免疫复合物疾病，可由血液循环中的可溶性免疫复合物沉积于肾小球，或由抗原(肾小球固有抗原或外源性种植抗原)与抗体在肾小球原位形成免疫复合物，激活补体，引起组织损伤。也可不通过免疫复合物，由沉积于肾小球局部的细菌毒素、代谢产物等通过"旁路途径"激活补体，从而引起一系列的炎症反应而导致肾小球肾炎。此外，细胞免疫功能的失调在本病的发生发展中也起重要作用。目前认为本病缓慢进行性肾功能损害机制与体液及细胞免疫功能失常的持续存在、肾实质性高血压引起肾小动脉硬化、肾小球血流动力学介导的肾小球硬化有关。

【临床表现】

本病的临床表现复杂。早期可有乏力、疲倦、腰部酸痛、纳差，部分患者无明显症状。尿液检查可有蛋白增加、不同程度的血尿，或两者兼有。可出现高血压、水肿，甚或有轻微氮质血症。

也可表现为大量蛋白尿以至出现肾病综合征，部分患者除有上述一般慢性肾炎表现外，突出表现为持续性中等程度以上的高血压，伴有眼底出血、渗出，甚至乳头水肿。此外，易有急性发作倾向，每在病情相对稳定时，由于呼吸道感染或其他突然的恶性刺激，在短期内(常在1周内)病情急骤恶化，出现大量蛋白尿，甚至肉眼血尿，管型增加，明显水肿和高血压，以及肾功能恶化。如处理适当，病情可缓解，基本上恢复到原水平，但亦可能因此进展至尿毒症阶段。晚期表现为慢性肾衰竭。病程长短因病理类型不同而异，一旦出现较高的氮质血症，则较快发展到尿毒症。一般认为高血压、摄入过多的蛋白质和磷、各种感染、应用肾毒性药物等，均可加快肾功能恶化。

【实验室及其他检查】

1．尿常规慢性肾炎常有尿蛋白和(或)血尿。正常人尿蛋白定性呈阴性。蛋白含量超过150mg／24h时称为蛋白尿。离心后尿沉渣，如每一高倍视野平均有1～2个红细胞，即为异常。如在3个以上而尿外观无血色者，称为镜下血尿；如尿呈赭红色或洗肉水样，则为肉眼血尿。有时见颗粒管型。

2．尿蛋白圆盘电泳慢性肾炎尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。

3．尿红细胞相差显微镜和尿红细胞平均容积(mcv)如尿常规见血尿则应进行这两项检查，如尿畸形红细胞>80％，尿红细胞mcv<75fl者，可能为肾性血尿，反之则可能为输尿管、膀胱、尿道或前列腺等出血。

4．肾功能肾功能常以血肌酐(scr)、尿素氮(bun)、尿酸(ua)表示，但只有当患者的内生肌酐清除率(ccr)<50ml／(min·1．73m)时，此三项指标才升高。测定ccr。时，须先用无肌酐饮食3天。因只需抽血1次及留24小时尿标本，故常用ccr评估肾小球滤过功能。

5．肾穿刺如有条件且无禁忌证，或治疗效果欠佳，且病情进展者，宜做肾穿刺病理检查。

6．肾脏超声慢性肾炎可为正常或为双肾一致的病变，可有回声增强、双肾缩小等变化。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断患者临床表现轻重不等，可无明显症状，或有水肿、高血压、肾功能减退的症状。尿检可有轻重不等的蛋白尿。尿沉渣镜检可有红细胞增多(肾性血尿)，或有管型。肾功能正常或不同程度受损，且可持续多时。诊断疑难时，应做肾穿刺病理检查。

2．鉴别诊断

(1)原发性高血压继发肾损害本病患者年龄较大，先有高血压后见蛋白尿，尿蛋白量常较少，一般<1．5g／d，罕见有持续性血尿和红细胞管型，肾小管功能损害一般早于肾小球损害。肾穿刺病理检查常有助于鉴别。

(2)慢性肾盂肾炎本病晚期，可有较大量的蛋白尿和高血压，有时与慢性肾炎难以鉴别。但本病多见于女性，常有尿路感染病史。多次尿沉渣检查和尿细菌培养，对其活动性感染诊断有重要意义。肾功能损害多以肾小管损害为主，可有高氯性酸中毒、低磷性肾性骨病，而氮质血症和尿毒症较轻，且进展缓慢。静脉肾盂造影和核素检查(肾图及肾扫描等)如发现有两侧肾脏损害不对称者，则更有助于诊断。

(3)其他继发性肾炎首先需与狼疮性肾炎鉴别。系统性红斑狼疮多见于女性，可伴有发热、皮疹、关节炎等多系统受累表现，实验室可见血细胞下降，免疫球蛋白增加，可找到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血清补体水平下降，肾组织学检查可见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位，免疫荧光检查igg、iga、igm、补体c常呈阳性。其他尚需鉴别的有过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、痛风肾、多发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变等，各有特点。

【治疗】

应采用综合性防治措施，对水肿、高血压或肾功能不全患者应强调休息，避免剧烈运动，并限制钠盐。

1．饮食根据肾功能减退程度，控制蛋白摄入量，一般每天30～40g，以优质蛋白(牛奶、蛋、瘦肉等)为主。若肾功能正常又有大量蛋白尿，则放宽蛋白摄入量，每天可1．0g／kg。过多摄入可加重肾小球滤过负担及肾小球硬化。

2．控制高血压和保护肾功能慢性肾炎时，剩余的和(或)有病变的肾单位处于代偿性高血流动力学状况，全身性高血压可加重肾小球进行性损害，故应积极控制高血压，防止肾小球硬化。常用药物：

(1)血管紧张素转换酶抑制剂(acei)肾小球有入球和出球小动脉，血管紧张素ⅱ对出球小动脉的收缩作用明显强于入球小动脉。如果用acei抑制了血管紧张素转换酶，则血管紧张素ⅱ减少，出球小动脉得以舒张，可降低肾小球内压。故acei除降压外，尚能延缓肾功能恶化、减少蛋白尿。可选用双通道排泄的acei类药物如贝那普利(洛汀新)等，一般剂量为10mg，每天1次。ccr<30ml／min时慎用。绝大多数患者应终生服药。不良反应有血肌酐、血钾升高，咳嗽或轻度贫血等。

(2)钙拮抗剂临床证据表明其可有效控制血压并改善肾功能，对非糖尿病性慢性肾脏疾病肾功能的保护作用尚待研究。常用的有氨氯地平(络活喜)，5～10mg，每天1次。不良反应主要有头痛、水肿，少数有疲劳、恶心、皮肤潮红和头晕。

(3)其他包括β受体阻滞剂(常用倍他洛克12．5～50mg／d)，需注意心率；血管紧张素ⅱ受体拮抗剂(常用科素亚50mg／d)，需注意肾功能、血钾；α受体阻滞剂(常用哌唑嗪3～6mg／d)，需注意体位性低血压。

(4)利尿剂水钠潴留明显者加用利尿剂。常用氢氯噻嗪12．5～25mg，或呋塞米20．40mg，均为每天1～3次。应用时注意体内电解质紊乱、高血脂、高血糖、高凝状态等情况。

3．抗凝和血小板解聚药物据报道可延缓病变进展，部分患者还可减少蛋白尿。高凝状态明显者和某些易引起高凝状态的病理类型如膜性肾病、系膜毛细血管增生性肾炎患者，可较长期应用。

4．糖皮质激素和细胞毒药物根据病理诊断决定是否使用此两类药。若无病理诊断，但蛋白尿较多者，仍可试用糖皮质激素。

5．其他积极防治各种感染，禁用或慎用肾毒性药物，积极纠正高脂血症、高血糖、高尿酸血症。可选用人工虫草制剂(金水宝胶囊等)和黄葵胶囊。23.病毒性肝炎

正确答案:病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组常见传染病。临床上以乏力、食欲减退、肝区疼痛、肝大、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸和发热，常见无症状感染。主要通过粪-口、血液或体液而传播。按病原分类，病毒性肝炎分为甲、乙、丙、丁、戊、庚型6种。最近还发现第7型肝炎病毒，暂定名为输血传播病毒(TTV)，其致病性尚未明确。其中甲型和戊型主要表现为急性肝炎，乙、丙、丁型主要表现为慢性肝炎并可发展为肝硬化和肝细胞癌。此外，还有一些病毒如巨细胞病毒、EB病毒等也可引起肝炎，但不列入肝炎病毒范畴。

【病原学】

上述7种病毒中，除乙型肝炎病毒和输血传播病毒(TTV)属DNA病毒外，其余均属RNA病毒。

1．甲型肝炎病毒(HAV)呈球形，直径27nm，无包膜。衣壳蛋白具有HAV特异性抗原。内含单股正链RNA，由7478个核苷酸组成。

2．乙型肝炎病毒(HBV)完整的HBV颗粒又称DAnE颗粒，直径42nm，分为包膜和核心两部分。包膜含有乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAG)、糖蛋白与细胞膜脂肪。核心内含HBV的环状部分双股DNA、HBV-DNA聚合酶(HBV-DNAP)和核心抗原(HBCAG)，是病毒复制的主体。

3．丙型肝炎病毒(HCV)直径55nm，有一脂质包膜，内含9400个核苷酸的单股正链RNA基因组。

4．丁型肝炎病毒(HDV)HDV为一种缺陷性病毒，必须依赖HBV或其他嗜肝DNA病毒的帮助才能复制；核心内为单股负链环状RNA(HDVRNA)和HDV抗原(HDAG)，其外包以HBsAG；基因组由1780个核苷酸组成。

5．戊型肝炎病毒(HEV)无包膜，直径27～38nm，基因组为单股正链RNA，全长7．5kB。

6．庚型肝炎(HGV)为单股正链RNA病毒，属黄病毒科，基因组全长为9．2kB。

7．输血传播病毒(TTV)FTV是一种无包膜的单股DNA病毒，基因组全长为3．7kB。

加热100℃5分钟，紫外线照射1小时，1：4000甲醛37℃72小时，均可使HAV灭活。煮沸10分钟或高压蒸汽消毒可使HBV灭活。1：1000甲醛溶液在37℃作用96小时，加热100％5分钟或60℃1小时，皆可使HCV灭活。

【流行病学】

1．传染源甲型和戊型肝炎患者都仅从粪便中排出病原体。血液中HAV主要出现于黄疸发生之前14～21天，黄疸发生后患者血液通常无传染性。乙、丙、丁型肝炎患者则通过血和体液排出病原体。甲型肝炎的主要传染源是急性患者和隐性感染者。乙型肝炎的主要传染源是患者和病毒携带者，以慢性患者及病毒携带者最为重要。HBsAG阳性的慢性患者和无症状携带者的传染性程度与HBEAG、HBV-DNA及DNAP是否阳性有关。急、慢性丙型肝炎患者是丙型肝炎的传染源，以慢性患者较为重要。急、慢性丁型肝炎患者是丁型肝炎的传染源。戊型肝炎的传染源是急性感染者。

2．传播途径HAV、HEV主要从肠道排出，通过饮食、饮水及日常生活接触而经口传播，即粪-口途径。HBV通过血液和其他体液(唾液、尿液、汗液、月经、精液等)排出体外，主要经输血、注射、手术、针刺、血液透析等方式传播。母婴垂直传播(包括经胎盘、分娩、哺乳、喂养)和性接触也是HBV的重要传播途径。HDV的传播途径同HBV。HCV主要通过输血和注射传播，也可通过母婴传播。

3．易感人群甲型肝炎多发生于儿童及青少年，随年龄增长而递减。在乙型肝炎低发区，HBsAG阳性的高峰年龄为20～40岁，高发区的高峰年龄为4～8岁，抗-HBs则随年龄稳步上升，30岁以后，我国近半数的人可检出抗-HBs。丙型肝炎以成人多见，80％～90％的输血后肝炎为丙型肝炎。HDV感染需同时或先有HBV感染基础。HEV主要侵犯青壮年，男性多于女性。

各型肝炎之间无交叉免疫力。

【临床表现】

潜伏期：甲型肝炎为2～6周，平均30天；乙型肝炎为6～24周，平均70天；丙型肝炎为2～22周，平均50天；戊型肝炎为10～70天，平均40天。丁型肝炎的潜伏期尚未确定，可能相当于乙型肝炎的潜伏期。

临床按病程长短、病情轻重、有无黄疸，分为以下各型。

1．急性肝炎

(1)急性黄疸型肝炎按病程经过分为三期，全病程2～4个月。

1)黄疸前期：多数起病急，有畏寒、发热，主要症状为乏力、食欲不振、厌油、恶心、腹胀、肝区痛、腹泻、尿色逐渐加深，至本期末呈浓茶状。少数病例有明显的上呼吸道症状。本期持续1～21天，平均5～7天。

2)黄疸期：巩膜和皮肤出现黄染，约2周内达高峰。可有大便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓等梗阻性黄疸表现。肝肿大有充实感、压痛及叩击痛。约10％的患者有脾大。此期病程2～6周。

3)恢复期：黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，精神食欲明显好转，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。此期持续2～16周，平均1个月。

(2)急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎是一种轻型的肝炎，由于无黄疸而不易被发现，而发生率则远高于黄疸型，成为更重要的传染源。症状、体征与急性黄疸型肝炎相似，部分病例并无明显症状，于体检时发现肝大、压痛、肝功能异常或HBV标志阳性而确诊。本型病程长短不一，大多于3～6个月内恢复健康，但部分病例病情迁延转为慢性。

2．慢性肝炎慢性肝炎仅见于乙、丙和丁型肝炎。

(1)轻度慢性肝炎过去称为慢性迁延性肝炎。急性肝炎迁延半年以上，反复出现乏力、纳差、头晕、肝区不适、肝大、压痛。肝功能显示血清转氨酶反复或持续升高。肝活检仅有轻度肝炎病理改变，也可有轻度纤维组织增生，病程迁延可达数年。病情虽有波动，但总的趋势是逐渐好转以至痊愈。只有少数转为中度慢性肝炎(轻型慢性活动性肝炎)。

(2)中度慢性肝炎病程超过半年，各项症状(消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等；神经症状如乏力、萎靡、头晕、失眠及肝区痛等)明显，肝大，质地中等以上，可伴有肝掌、蜘蛛痣，进行性脾大，肝功能持续异常，尤其是血浆蛋白改变，肝脏纤维化指标升高。肝活检有轻型慢性活动性肝炎的病理改变。

(3)重度慢性肝炎除上述临床表现外，还具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。

3．重型肝炎

(1)急性重型肝炎亦称暴发型肝炎，通常以急性黄疸型肝炎起病，病情在10天内迅速恶化，并出现下列症状：①黄疸迅速加深；②明显出血倾向；③肝脏迅速缩小，可有肝臭；④神经系统症状有烦躁、谵妄、定向力和计算力障碍、嗜睡以至昏迷，多数患者有脑水肿；⑤急性肾功能不全(肝肾综合征)，尿少、尿闭及氮质血症等。肝功能损害严重，血清胆红素在171μmol／L以上，凝血酶原时间显著延长，血清胆碱酯酶、胆固醇及胆固醇酯降低等。患者常合并消化道出血、脑水肿、感染及急性肾衰竭而死亡。病程不超过3周。

(2)亚急性重型肝炎临床症状与急性重症肝炎相似，但病程超过10天，主要症状有黄疸进行性加深、出血倾向、腹水、肝缩小、烦躁或嗜睡、高度乏力以及明显的食欲减退和顽固的恶心呕吐等。本型亦可因发生肝性脑病、肝肾综合征而死亡，或发展成坏死后肝硬化。

(3)慢性重型肝炎临床表现为在慢性肝病(慢性肝炎或肝硬化)的基础上，出现上述重型肝炎的症状，预后差，病死率高。

4．淤胆型肝炎临床上以梗阻性黄疸为主要表现，如皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝大、乏力，但消化道症状较轻。血胆红素明显升高，以结合胆红素为主，转氨酶中度增高。大多数患者可恢复，仅少数发展为胆汁性肝硬化。

5．特殊人群肝炎的表现

(1)小儿肝炎小儿免疫反应较成人低，感染肝炎病毒后症状多不明显而成为隐性感染，在感染HBV后则容易成为无症状HBsAG携带者。有症状者一般表现较轻，以无黄疸型或轻度慢性肝炎为主。

(2)老年肝炎老年人感染肝炎病毒后发病率较其他年龄组为低，但临床上却有下列特点：黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长；淤胆型较多见，合并症较多；重型肝炎比例高，因而病死率也较高。

(3)妊娠期肝炎妊娠期肝脏负担加重，感染肝炎病毒后症状较重，尤其以妊娠后期为严重，其特点为：消化道症状较明显，产后大出血多见。重型肝炎比例高，因而病死率也较高，可对胎儿有影响(早产、死胎、畸形)。妊娠合并戊型肝炎时病死率可高达30％以上。妊娠期合并乙型肝炎时，胎儿受传染的机会特别大。

【实验室及其他检查】

1．血常规白细胞计数正常或稍低，淋巴细胞相对增多。重型肝炎患者的白细胞计数及中性粒细胞均可增高。部分慢性肝炎患者血小板计数可减少。

2．肝功能检查

(1)血清酶血清丙氨酸氨基转移酶(ALT，又称谷丙转氨酶、GPT)为最常用。此酶在肝细胞浆内含量最丰富，肝细胞损伤时即释出细胞外，因此是非特异性肝损害指标。各型急性肝炎在黄疸出现前3周，ALT即开始升高，直至黄疸消退后2-4周才恢复正常。慢性肝炎时ALT可持续或反复升高，有时成为肝损害的唯一表现。重型肝炎患者若黄疸迅速加深而ALT反而下降，则表明肝细胞大量坏死。

天门冬氨酸氨基转移酶(AST，又称谷草转氨酶、GOT)的意义与ALT相同，但特异性较低。

在其他血清酶当中，血清碱性磷酸酶(ALP)的显著升高有利于肝外梗阻性黄疸的诊断，从而有助于与肝细胞性黄疸的鉴别。此外，在慢性活动性肝炎时血清γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)活动度往往显著升高，治疗后好转时此酶的活动度也逐渐降低。乳酸脱氢酶(LDH)的临床意义与ALT和AST大体一致。

(2)血清蛋白肝损害时合成血清白蛋白的功能下降，导致血清白蛋白浓度下降。

(3)血清和尿胆色素急性肝炎早期尿中尿胆原增加，黄疸期尿胆红素及尿胆原均增加，淤胆型肝炎时尿胆红素强阳性而尿胆原可阴性。黄疸型肝炎时血清直接和间接反应胆红素均升