住院诊断的使用

..住院诊断的使用诊断使用"初步诊断"、"入院诊断"、"修正诊断"、"补充诊断"与"出院诊断"。初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如果初步诊断有多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。主治医师首次查房时确定的诊断为"入院诊断",若主治医师首次查房时确定的诊断与"初步诊断"不一致时,应在"初步诊断"的右边写出"修正诊断"并签上姓名和修正日期,作为出院时的"入院诊断"。如果住院期间经进一步检查、病例讨论和上级医师查房后发现诊断不正确,需要重新修正诊断,并签上姓名和修正日期,并将其作为出院时的"出院诊断"。住院期间新发现的疾病作为"补充诊断"。"修正诊断"与"补充诊断"写在"初步诊断"的右边。医师签名和书写日期写在诊断名的正下方。"修正诊断"、"补充诊断"应该在病程记录中有相应诊断依据的记录。儿科补液三部曲之一

小儿补液是儿科医生的基本功,尤其是基层医院,腹泻的小儿特别多,更是要熟练掌握。补液问题一直是困扰大家的一个问题,特别是经验不足的临床医生。这里,我根据现有的补液资料,及其自己的理解,总结如下：补液三部曲。一、首先,我们必须先判断孩子的病情到底如何,属于哪种脱水程度,以知道我们下一步的补液计划。1、程度性脱水判断：轻度脱水：由于身体内水分减少,患儿会稍感到口渴,有尿排出,检查见患儿一般情况良好,两眼窝稍有陷,捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快。<轻度脱水最重要的判断标准就是：有尿排出,一般情况可,哭时有泪>中度脱水：患儿的出烦躁,易激惹；口渴想喝水,婴儿四处找奶头,如果得到奶瓶,会拼命吸吮；******原创啼哭时泪少,尿量及次数也减少；检查见患儿两眼窝下陷,口舌干燥,捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。<中度脱水主要的判断标准：开始烦躁,易激惹,哭时泪少,眼窝下陷>重度脱水：患儿现为精神极度萎缩、昏睡,甚至昏迷；口喝非常严重,啼哭时无泪流出,尿量及尿次数明显数少。检查见患儿两眼窝明显下陷,口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。<重度脱水判断标准：精神萎靡,甚至昏睡。皮肤相当的干燥,甚至出现了花纹,哭时无泪,无尿排出。>2、渗透性的判断：低渗：血清钠<130mmol/L；<初期并未有口渴症状,但是极易发生脑水肿>等渗：血清钠130－150mmol/L；高渗：血清钠>150mmol/L。<口渴症状相当的明显,高热,烦躁、肌张力增高>小儿补液三部曲之二先前,我们已经了解判断了小儿脱水的基本判断方法了,那么接下来,我们就应该了解,补什么,补多少,怎么补的问题了。一、补什么、补多少1、补液总量：轻度失水：90-120ml/kg*d中度失水：120-150ml/kg*d重度失水：150-180ml/kg*d补液总量是由三部分组成的:一般需按累积损失量、继续损失量和生理需要量计算。①累积损失量：指病后<如急性脱水>减轻之体重数量,这部分液体最主要。这部分液量可根据脱水程度加以估计。累积损失量也可按体表面积计算,轻度脱水为30-50ml/kg,中度脱水为50-100ml/kg,重度脱水为100-150ml/kg。②继续损失量：按实际损失补充,一般在禁食条件下为40ml/kg?d,非禁食状态是30ml/kg。电解质包括钠、氯及碳酸氢离子各40mmol/L。继续损失量也可以用口服补液盐<ORS>补充。③生理需要量：生理需要量,即基础代谢：60-80ml/kg/day。但是,小儿若小于10kg,通常给以补充100ml/kg/day。2、量知道了,那么给补什么样的液体呢？上次我们已经说过如果判断脱水性质的问题了,现在就根据脱水的性质来判断补充什么液体。累计损失量的补充：根据脱水性质来给予低渗性脱水：2/3张液体等渗性脱水：1/2张液体高渗性托说：1/3-1/5张液体注：渗透压越高,就应该给以张力越小的,以此来稀释至等渗水平,而渗透性越低,则就给以张力大的液体。继续损失量的补充：通常给予1/3-1/2张液体生理需要量：通常给予1/4-1/5张液体二、了解何为张力,如何配张力性的液体相信这是最让大家头疼的地方吧。很复杂,希望我们能把复杂变简单吧。1、首先、让我们来了解下我们平时用的液体都是什么张力的0.9%Nacl：等张葡萄糖：无论浓度是多少,均没有张力,因为葡萄糖都溶解了,并没有离子,何来的张力呢,5%NaHCO3：3.5张1.4%NaHCO3:等张注意：所谓等张液,是指所用液体与红细胞的张力相等。所谓等渗液,是指与血浆渗透压近似。等张跟等渗是不一样的,葡萄糖是有渗透压的,但是确实0张的。2、各张力的液体都是由何配制的呢？〔混合液张力=张力份数/混合液总份数生理盐水配液：等张：2：1含钠液,由0.9%Nacl和1.4%NaHCO3组成〔两种都是等张的液体,所以当然合并起来也是等张的,至于2：1,是指氯化钠两份,而碳酸氢钠一份1/2张：有两种：①1：1含钠液,由一分0.9%Nacl和一份葡萄糖〔任何浓度组成〔氯化钠是等张的,而葡萄糖是0张的,两者一合并：1份张力/两份液体=1/2张②2：3：1含钠液,由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的〔混合液张力=3份张力/6份总量=1/2张1/3张：1：2含钠液,由一分0.9%Nacl和两份葡萄糖组成的〔混合液张力=1份张力/3份总量=1/3张1/5张:1:4含钠液,由一分0.9%Nacl和四份葡萄糖组成的2/3张：4：3：2含钠液,由四份0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成的〔混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张高渗氯化钠溶液配液：常用的有3％NaCl和10％NaCl,均为高浓度电解质溶液,3％NaCl主要用以纠正低钠血症,10％NaCl多用以配制各种混合液。配液方式如下：〔注意全都是10%的高渗氯化钠凡是钠氯比为3:2的混合液,均可按照以下方法来配制:公式1:10%氯化钠的液量〔ml=混合液总量×张力×6%公式2:5%碳酸氢钠的液量〔ml=混合液总量×张力×9.3%或11.2乳酸钠的液量〔ml=混合液总量×张力×6%公式3:5%或10%葡萄糖的液量〔ml=混合液总量-10%氯化钠的液量-5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠的液量举例配制例一、配制等张液〔2:1液200ml,所需10%氯化钠=200×1×6%=12ml,5%碳酸氢钠=200×1×9.3%≈19ml,10%葡萄糖=200-12-19=169ml;例二、配制1/2张含钠液〔:2:1液300ml,所需10%氯化钠=300×1/2×6%=9ml,11.2%乳酸钠=300×1/2×6%=9ml,10%葡萄糖=300-9-9=282ml;例三,配制2/3张含钠液〔4:3:2液300ml,所需10%氯化钠=300×2/3×6%=12ml,5%碳酸氢钠=300×2/3×9.3%=19ml,10%葡萄糖=300-12-19=269ml;例四,配制1/3张含钠液〔6:2:1液300ml,所需10%氯化钠=300×1/3×6%=6ml,5%碳酸氢钠=300×1/3×9.3%≈9ml,10%葡萄糖=300-6-9=285ml;例五,配制1/5张含钠液300ml,所需10%氯化钠=300×1/5×6%=3.6ml,5%碳酸氢钠=300×1/5×9.3%≈5.6ml,10%葡萄糖=300-3.6-5.6=290ml。儿科补液三部曲之三：补液1、轻度脱水轻度脱水的患儿,一般在给以调节饮食、药物控制外,只给予ORS,即口服补液盐补充水分,轻度脱水口服补液量约是50-80ml/kg,在8-12小时内把累积损失量补足。脱水纠正后,将ORS等量稀释后,根据需要随意口服。注意：ORS是2/3张液,故新生儿及有明显的呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜使用。2、中度及重度脱水中度及重度的患儿一般采用静脉补液。⑴第一天的补液：补液量及补液种类,在第二曲已经说过了。在这里需要强调的是：如果患儿中度脱水,出现明显的循环障碍了,那么必须先扩容,方法如下：1用2：1等张含钠液20ml/kg,30～60分内静脉推注或快速滴注。2以补充累积丢失量为主的阶段：若无微循环障碍,补液从此阶段开始,如以扩容,累积丢失量应减去扩容量。累积量=总量÷2--扩容量8～12小时滴入,8～10ml/kg.h3维持补液阶段：余量于16～18小时或5ml/kg.h输注[举例]患儿,男,1岁,发育正常,诊断秋季腹泻。PE：眼凹深陷,皮肤干燥,哭时无泪,尿少脉速。根据病史,眼凹,皮肤弹性、循环情况、尿量〔前训等指标判断：重度低渗性脱水。1岁发育正常估计体重10kg输液总量：180*10=1800ml,其中扩容20*10=200ml,累积损失量1800/2-200=700〔补1/2总量输液步骤：第一步扩容,用1/2的含钠液,〔2：1含钠液,由0.9%Nacl和5%NaHCO3组成.扩容总量是200ml,由2份的0.9%Nacl和1份的5%NaHCO3组成。所以计算如下：每份：200/3=70ml盐：70*2=140ml盐,碱：70ml碱〔1.4%NaHCO3第二步补累积损失量700ml的4：3：2液,4：3：2含钠液,由四份0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成的〔混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张。故,所需量及算如下：700/9=77.7,大约为80盐80*4=320ml糖80*3=240糖碱80*2=160碱〔1.4%NaHCO3第三步补继续损失量和生理需要量：1800-210-700=890-900ml的2：3：1含钠液,由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的。计算如下：900/6=150盐150*2=300ml糖150*3=450碱150ml〔1.4%NaHCO3第四步：两补1补钾：见尿补钾,浓度低于0.3%,0.15～0.3g/kg.日,需4～6天。2补钙,补镁：补液过程中出现抽风,先补钙,若无效,再补镁。补钙：10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg；补镁：25%硫酸镁0.1mg/kg/次,q6h⑵第二天及以后的补液经第一天的补液,脱水及电解质已纠正,第二天主要给以生理需要量及继续损失量,继续补钾。1一般为口服,病重或不能口服者静脉补液。2溶液的定性：生理需要量：60～80ml/kg,用1/5张；继续丢失量：丢多少补多少,用1/2～1/3张。二者加起来1/3～1/4张,12～24小时均匀静滴。大家可以根据上面的做法来计算第二天的补液量。这是一个很大的话题,限于本人的知识,本不想写的,但朋友说想学液体疗法,所以就写了这个话题。所以此帖说的比较基本,没办法,我自己对于液体疗法也不精通。其实教科书中都有许多篇幅来讲液体疗法,照书抄也没意思,所以这里只说我自已的理解,算是一种补充吧。恳请各位高手指导,小生有礼了。一：基础问题：1.张力的概念：这是个首先要明确的概念,许多人就是被这个问题给糊住的。张力指溶液在体内维持渗透压的能力。从某种意义上说张力等同于渗透压。更明确的说是：不能自由出入细胞膜的离子在溶液中维持渗透压的能力。对于人体而言,钠离子对维持体液渗透压有举足轻重的作用,所以临床所说的张力,几乎都是指钠离子所维持的渗透压。因此临床都用10%的氯化钠配比不同张力的溶液,以适应不同的需要。5%糖水是等渗的,但是0张力的,生理盐水,5%糖盐水都是等渗等张液。5%SB是高渗液,所以儿科常配成1.4%作为等张液使用。2.张力的类型：为了适应临床不同需求,张力配制比较灵活,儿科医生常会配制2：1溶液,等张液,1/2张、2/3张、1/3张、1/5张等含钠量不同的溶液。3.张力溶液的配制：教科书中都不具体论述,所以临床配起来感觉无从下手。基实也是有规律可循的。临床常用10%氯化钠〔10ml/支,5%SB<10ml/支>与5%或10%的糖水等配比不同张力溶液。10%氯化钠相当于11倍的等张液5%SB相当于3.5倍的等张液明白了这两个倍数关系,那配比就简单多了,具体为何是如此倍数,说起来麻烦,不说也罢。2：1溶液：很简单,只要记住100+6+10这个公式就是了。这个公式代表的是：5%GS100ml+10%氯化钠6ml+5%SB10ml=2：1溶液,算起来就是：〔6×11+10×3.5÷116=1,根据这个公式,你可以灵活运用,想配多少量的2：1溶液都可以。其他类型的配比,举两个例子就能说明问题了：现在想配500ml的1/2张溶液,可以用500÷20=25ml10%氯化钠,即5%GS500ml+10%氯化钠25ml=1/2张。如想配1.4%SB,只要把你想要用的5%SB量稀释三倍即可,如现在想给一患儿用5%SB20ml配成1.4%,那就是5%GS60ml+5%SB20ml=1.4%的等张液。临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力,所以不必苛求精确。二：液体疗法用于脱水要注意的问题液体疗法多用于脱水,儿科的特点就是小儿易脱水,所以从某种意义上说,液体疗法就是针对脱水而言的。脱水分轻中重,有等渗,低渗,高渗之别。具体标准书中都有,这里只是明确实际中10个问题。1.判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。脱水性质依靠的是血钠。2.儿科查看脱水：精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。这些是重点对象。3.不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻,也不要把营养不良的病儿估计过重。4.低渗脱水,血钠＜120mmol/L,不论原因,均要迅速提高血钠水平,常用3%氯化钠,12ml/kg可提高血钠10mmol/L5.高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的,对此的补液,不能急于求成而直接使用低渗溶液,这样做反而会使细胞内水肿。正确的做法是仍给于等张的2：1溶液扩容,而后再渐渐下降张力,使其过程有个梯度。6.扩容一定要及时足量。特别是伴有休克的小儿,扩容是液体治疗的关键,第一步不成功,那补液方案全盘皆输。2：1溶液是经典扩容液、10—20ml/kg是标准量、20ml/kg.h是速度、0.5—1小时扩容成功是生命关。扩容就像抢救农药中毒一样,力求快速阿托品化。那么达到扩容化的指标是什么呢？面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。这些就是指标。对于一次扩容不成功的,不要拘于20ml/kg的量,再次评估后再次扩容,所有