医疗质量管理和持续改进方案(PDCA应用案例)

医院质量管理和持续改进方案（PDCA）案例提高放射科医务人员手卫生依从性问题聚焦：现状与原因：医护人员接触患者或污染后未洗手，其细菌总数超标率为100%1/3的医院感染可通降了65%-84%的关键。随着医院和医疗技术的发展，放射科不仅需要承担完成传统的辅助科室工作，其业务于工作量庞大（每日约接待门急诊、住院患者50700人次，放射科医务人员对手卫生的33161421人。根据科室最初的进行的摸底，放射科目前手卫生的依从率PDCA循环，具体如下。我们运用专项脑力激荡法，制成特性要因图，从人员、方法等方面着手分析，列出我科（见图2员手卫生依从性。基础设施不到位 无维护专业人员 培训力度频次不够基础设施不到位无维护专业人员培训力度频次不够部分洗手池损坏缺乏洗手液科内培训欠缺对院感了解不够

未指定专门负责洗手相关物品检查与补充人员

院内培训未全员参与科内培训少缺少科内外监督未形成定期考核规范

手卫生依从性差医务人员意识不够

患者量多工作量大

监督考核欠缺图2放射科医务人员手卫生依从性相对差的原因分析鱼骨图客观上客观上重视程度不够主观上患者量大科室领导重视程度不够没能对辅助科室功能转变重视科室内培训力度欠缺未能定期检查与考核图2放射科医务人员手卫生依从性相对差的原因未能形成习惯PDCA循环：P：1、领取并在洗手池旁张贴新版本洗手图、张贴WHO提出的5个重点手卫生时刻2、完善科室各公共场所和各机房快速手消毒剂、各洗手池手卫生用具（洗手液、纸巾等）配置3、完善检查与考核标准，加强检查和反馈4、邀请医院感染管理科专职人员定期（每三月一次）对全科人员针对性专项培训5、科内专门指定2位人员重点学习掌握手卫生，定期为新进科人员、轮转医生、实习医生、进修医生进行培训6、从医务人员的培训扩大到保洁人员、患者、陪护者及来访者等改进开始时间：2015年01月至2015年06月D：1WHO五个重要的手卫生时刻2、修订制度和检查标准：加入定期检查洗手设备和设备损毁上报制度，确保手卫生设备时刻处于可顺畅应用状态3、科室指定专人进行手卫生物品（洗手液、纸巾等）的检查和补充41-2考核、不定期指定考核、试卷考核等5、加强手卫生管理制度规范的宣传，增加洗手时机、口诀等内容5、要求对病人进行诊疗操作时携带快速手消剂7、增加对轮转医生、进修生、实习生的宣教及面向患者、陪护者等的宣教67、增加对轮转医生、进修生、实习生的宣教及面向患者、陪护者等的宣教改进前改进前改进后改进后图3 改进前后洗手池处硬件及宣传材料变化图C：2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化（显著提高）表12个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化医生接触患医生接触患者周围 技师接触者后 环境后 者后技师接触患者周围环境后2015-01-2070.8% 65.3% 68.2%72.5%2015-06-2090.6% 88.2% 89.4%91.8%1001009080706050403020100改进前改进后图4 2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化柱状图分析A：、继续以各种形式进行宣传教育，包括对进修人员、实习生等2、不断组织“神秘客”进行手