ICU获得性感染81张课件

ICU获得性感染26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊ICU获得性感染ICU获得性感染26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊DeptofCriticalCareMedicinePekingUnionMedicalCollegeHospitalICU-acquiredInfectionandStrategyofAntibioticTherapyCostofHospitalStayAssociatedwithResistanceStudyofClassroomDesignandTeachingMethodsaboutInformationTechnologyonJuniorHighSchool//SongXiaojuanAbstractInformationtechnologyisanewcurriculumwhichhasstrongapplicationandcomprehensive,classroomteachingwassodifficultthattheteachersmustdoagoodjobteachingdesign,applyavarietyofteachingmethodswhichusedtomobilizetheenthusiasmofthestudentsanddevelopstudents’abilitytolearn.Author’saddressBeijingYouanmenForeignLanguageSchool,Beijing,China100054初中信息技术课是一门操作性很强的课程,这就要求信息教师不仅要具有精深的专业知识、精湛的操作技能,还必须具有对教学进行不断探究、不断创新的精神。尤其是新课改的开展和不断深入,对以前的教学方式和思路形成很大的冲击,必须对以前教学的方方面进行重新审视,认真地思考,完善、创新,形成一套行之有效的教学方式。1课堂教学前应认真做好教学设计要想提高学生的学习兴趣,首先要有一个周密的、有目的性的,能够吸引他们的教学设计。这样的教学设计可以让学生应用信息技术去解决实际问题,以任务来激发探索、研究的兴趣,不断学习新的知识,在完成任务的过程中培养自学和相互学习的能力。特别是在新教材的教学模式中,贴近生活的教学设计显得尤为突出和重要。在学习的过程中,遇到很多的问题,学生通过尝试、探索和讨论等方式,有些问题可以自己解决,而一些解决不了的问题,或者大家公认的问题,通过教师的及时总结和讲解也得到解决。这样,学生不仅掌握了课本上要学习的知识,也进一步提高了计算机操作的技能,又能培养主动学习的习惯,增强为班级争光的集体主义精神,更有效地拓展自身的潜能,进而激发创新意识。2应用多种教学方法改进教学效果2.1任务驱动法所谓任务驱动,就是学生通过完成教师布置的任务,建构真正属于自己的知识与技能。通过布置任务,驱动学生主动地参与学习、自主探索,培养其创造力。任务既要创设情境,激发学生兴趣,又要注意课程整合,不独立于其他学科之外,同时还要渗透教学方法,注重学生能力的培养。首先,教师要提前精心设计任务,根据任务的力度,给学生营造讨论学习的氛围,适当分组,按组来完成任务。这是培养学生团队精神最好的方法。学生接受了任务后,提出问题,找出解决方法,进行自主学习。教师对学生的指导始终贯穿于任务的完成过程中,对学生进行适时指导。学生在提出问题、解决问题、接受指导的学习过程中,知识的获取能力、运用能力逐步提高。在学生任务完成后,教师选择不同层次水平的作业,组织学生进行讨论、点评,最后将任务中涉及的知识点进行总结。通过这种循序渐进、由浅入深的学习,学生的理论知识和操作技能得到加强,自主探索问题的能力得到提高,学习兴趣浓厚,在完成任务的过程中形成“以任务为导向、学生为主体、教师为指导”的教学主线。2.2分层教学法目前,计算机在我国正处于普及阶段,一些学生接触计算机较少,这样就造成学生的计算机水平参差不齐的现象。为全面提高教学质量,在组织教学的时候应有所侧重。对教材要求的内容已经熟悉的学生,说明其对计算机有了一定的认识,具备一定的自学能力,根据他们的兴趣,安排他们另外的任务。比如,让他们先预习下一节课的内容或者按要求做好课后的练习,做一个图文并茂的课件,限定完成的时间,给他们共享一些图片资料和文字材料,有关资料可以随时到网上查询,必要时给予辅导,巩固每节课所学的内容。同时每周检查一下他们的进展,方法是叫一些学生到讲台上,按照要求自己操作完成教师提出的问题,并让学生共同来检查对错和要注意的问题,主要是鼓励、督促他们开阔视野,独立完成,让他们有目的地深入学习。分层教学法符合新课改中“关照全体学生,建设有特色的信息技术课程”的基本理念,是解决“零起点”和“非零起点”问题的一个行之有效的方法。科学有效地分层教学,可避免教学中整齐划一的弊端,建立一个表面宽松但又有相互竞争的学习环境,既能激励学有余力、学有专长的学生超前发展,同时创造条件,鼓励促进学习基础较差、学习上暂时存在困难的学生能在学习中获得成功,得到相应的发展。3教师适时组织评价、交流一般来说,评价总是作为课堂的最后环节,当然也可以在教学过程中对某一个环节的作品进行评价。一堂课至少应该留5分钟时间用于作品评价,评价的方法也可以是多种多样,如学生互评、自评,将作品展示出来让大家评价、教师点评,进行最佳作品展示等。教师要不断地为学生创设锻炼机会,让每个学生都有机会参与评价,独立地阐述自己的观点。但要组织全班学生对所有的学生作品进行评价是不现实也是不可能的,这个需要信息技术教师想出各种方法,以扩大学生作品评价的面。比如将全班分成若干个小组,由组里评出最优秀的作品,然后全班评价,可以是学生自我评价,也可以是小组互评。总之,评价的面要广,尽可能让所有的学生都有评价的机会。信息技术课程是一门新课程,它对于培养学生的科学精神、创新精神和实践能力,提高学生对信息社会的适应能力等方面都具有重要的意义。在信息技术教学中,必须以新的教学理念和教学理论为指导,探索提高信息技术课堂教学效率的方法与途径,培养学生的信息素养。2011年6月22日国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，决定建立全科医师制度，总体目标是到2020年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医师制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，基本适应人民群众基本医疗卫生服务的需求。国家发改委等部委提出从2010年起，连续三年在高等医学院校开展免费定向全科医学生培养工作，重点为乡镇卫生院及以下的医疗机构培养从事全科医疗的卫生人才。学院被确定为吉林省免费定向医学生的培养院校之一，承担培训任务，招收免费定向全科医学生150名。国家开展农村订单定向全科医学生免费培养工作是实现“人人享有基本医疗卫生服务”，落实《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》的具体举措，是利国、惠民、关注民生、深入贯彻科学发展观的具体行动。各级行政部门和培养院校都以高度负责的态度支持和配合此项工作，但要从根本上实现国家制定的目标，真正把规划工作落到实处，仍有大量的工作需要完成。一、制定指导性人才培养方案和最低教育标准从国家的政策看，免费定向全科医学生毕业后直接到基层医疗卫生机构就业，经过全科医师培训后就要能从事基层的全科医师工作。其培养既要符合本科临床医学专业教育标准，又要具备基层全科医学工作能力，要求的是高合格率，而非优秀率。制定指导性人才培养方案和最低教育标准，既可以给培养院校的人才培养过程提供指导，通过相对统一的课程设置和教学内容，保证人才培养的统一规格，又能够督促培养院校和免费定向医学生对照教育标准，找出差距，弥补不足，保证人才培养质量。指导性人才培养方案和最低教育标准的制定应由教育行政部门牵头，商卫生行政部门，联合培养院校、免费定向医学生和共同利益方（如：毕业生就业单位的业务主管代表）共同制定。1.指导性人才培养方案。指导性人才培养方案的制定，要体现定向培养集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导为一体的全科医师的理念。在课程体系的构建上，一是要开设全科医学课程，如全科医学概论等，教学的重点是全科医学、全科医疗、全科医生、临床预防、居民健康档案以及以家庭为单位的健康照顾等。二是要增加基本卫生保健课程和健康教育与健康促进课程，如社会医学、健康教育与健康促进等，教学的重点是初级卫生保健、农村新型合作医疗制度、城市社区卫生服务、社区预防保健和社区卫生诊断等。三是要加入重点人群保健课程，如妇女儿童保健、老年保健等，教学的重点是小儿营养、计划免疫、新生儿保健、青春期保健、婚前保健、围产期保健、计划生育、老年常见健康问题等。四是要加大中医课程学时，提高学生的中医药诊治能力。五是要开设常用护理操作课程，加强学生护理操作技能训练。在教学内容的设置上，应以“必须、基本、常见、适用”为原则，充分体现实用性特点。通过教学使学生掌握全科医学的基本理论、基本知识和基本技能，熟悉全科医疗的诊疗思维模式，提高学生对社区常见健康问题和疾病的防治能力，能够运用生物-心理-社会医学模式，向个人、家庭、社区提供公共卫生和基本医疗服务。在教学组织和运行上，最好是独立开班，如受到教学资源和条件的限制，也可考虑“前期趋同，后期分化”的模式。2.最低教育标准。最低教育标准的制定，必须以《本科临床医学专业教育标准》为准则，但在内容上只需提出对培养结果的基本要求，即毕业生在思想道德与职业素质、专业知识和实践技能三个方面应达到的基本要求，无需提出对培养过程的规范。二、加强免费定向全科医学生学习态度和兴趣的培养免费定向全科医学生入学前已经和卫生行政部门签订了定向就业协议，学生不担心就业问题。这将影响到学生在院校期间的学习态度和兴趣，影响培训质量。如学生在校学习期间学习成绩差，出现留级或退学，将无法正常完成学业，影响基层卫生机构用人；如学生毕业后不能通过执业医师和全科医师资格考试，不具备岗位资格，将无法达到国家开展此项目的最终目标。在校出现留级或退学，可以通过建立补充机制来解决，如由省级教育行政部门协调允许同校或同省内临床医学专业学生自主申报补充名额。但如学生毕业后始终无法通过执业考试，这将直接影响到免费培养工作规划目标的实现。所以，如何激发学生的学习兴趣，端正学生的学习态度，培养自主学习能力，保证人才培养质量是培养免费定向医学生需要解决的重要问题。应从培养院校和用人单位两方面入手加以解决。1.培养院校。一是在学生入学阶段，开设导论课，一方面向学生介绍国家开展此项目的目的和意义，让学生了解相关的政策和措施，另一方面让学生在专业学习前全面了解全科医学的概念、范畴、历史和发展现状，激发学生的学习兴趣，认识到全科医学的重要性。二是在思想政治教育课程中，加入爱岗敬业教育，让学生真正能够深入基层、扎根基层、服务基层，为基层卫生机构创造价值。三是在专业课教学中，加强学生自主学习能力的培养，培养学生的自学能力、分析问题的能力和解决问题的能力，使学生会做人、会做事、会学习、会创新。把职业指导和职业素质教育贯穿于培养和教育的全过程，促进学生个性和才能的全面发展。2.用人单位。作为共同利益者，用人单位一方面要全程追踪人才培养过程，了解学生在校学习期间的综合表现，与免费定向医学生经常接触，提出学业要求，另一方面要全程参与人才培养重大事项的决策，为优化免费定向医学生培养过程提供有价值、有意义的意见和建议。三、加强基层实习基地建设临床实践和社区实践（乡镇卫生院）是全科医学培训的重要内容，目前，在综合性医院无法全部完成免费定向医学生的全科医学实习，必须建立相应的基层实践教学基地。可考虑由省级卫生行政部门协调，帮助培养院校将免费定向医学生的就业单位建设为院校实践教学基地。免费定向医学生实习分为两个部分，前一部分在综合性医院进行，后一部分在其就业单位完成。学生完成综合性医院实习后直接到其就业单位进行全科医学实习，让学生早接触工作实际，提前进入工作角色。四、建立顺畅的毕业后教育机制免费医学定向生的毕业后教育是其提高自身素质、达到执业标准、获得执业资格的重要途径。一是要加大毕业后教育和培训力度，以住院医师培训、全科医师规范化培训为重点，建立有效的毕业后教育和培训机制，使其能力和素质逐渐提高，不断进步。二是要出台让其在基层踏实工作的政策。如：制定全科医师执业标准，明确全科医师注册制度，建立全科医生职称系列等。这样才标志着全科医生这支新兴力量在卫生技术队伍中、在卫生法规和人才管理层面上的认可，才能够为基层卫生人才指明自身发展与提高的方向。开展农村订单定向医学生免费培养工作是国家贯彻《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》的重大举措，将推动农村卫生服务和全科医学教育工作的深入开展。培养工作能否达到预期效果,根本问题不在于政策的导向，而在于政策执行者对政策的审视和投入。农村订单定向医学生免费培养工作才刚刚开始，随着实施范围的扩大和进展的深入，会遇到更多的困难和阻力,对此各级行政部门、培养院校和用人单位都要以高度负责的精神和务实的工作作风应对可能出现的各种问题，认真总结经验，努力寻找最佳的培养路径,快速建立起一支医德高、素质好、专业精的基层卫生队伍。ICU获得性感染26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了1DeptofCriticalCareMedicinePekingUnionMedicalCollegeHospitalICU-acquiredInfectionandStrategyofAntibioticTherapyDeptofCriticalCareMedicine2CostofHospitalStayAssociatedwithResistanceCostofHospitalStayAssociat3NosocomialInfectioninICUanoverallriskof18%ofacquiringaninfectionduringICUstayoneofthemostcommoncausesofdeathinICUsNosocomialInfectioninICUan4NosocomialInfectioninICUEuropeanPrevalenceofInfectioninIntensiveCareStudy(EPIC)HeldonApril29,1992anoverallof9567patientsfrom1417ICUsNosocomialInfectioninICUEur5EPICDataatotalof45%ofpatientshadaninfectionICU-acquiredinfection 21%community-acquiredinfection 14%hospital-acquiredinfectionotherthanICU 10%EPICDataatotalof45%ofpat6NosocomialInfection

Vincentetal.JAMA1995;374:639-644(EPIC)NosocomialInfection

Vincente7NosocomialInfectioninICUPredisposingriskfactorsprolonglengthofICUstayantibioticusagemechanicalventilationurinarycatheterizationpulmonaryarterycatheterizationcentralvenousaccessstressulcerprophylaxisuseofsteroidnutritionalstatusNosocomialInfectioninICUPre8NosocomialInfectioninICUNosocomialInfectioninICU9NosocomialInfectioninICUUseofAntibiotics--EPICdataof10,038patients,62%receivedantibioticsforeitherprophylaxisortreatmentNosocomialInfectioninICUUse10NosocomialInfectioninICUPreviousexposuretoantibioticsmodifyintestinalflora,leadingtocolonizationwithresistantbacteria3rdgenerationcephalosporinsfluoroquinolonesvancomycinfavortheselectionofinduciblebeta-lactamaseproducingGNB,suchasPseudomonoasaeruginosa,Enterobacterclocae,Serratiaspp.,andCitrobacterfreundiiNosocomialInfectioninICUPre11NosocomialInfectioninICUCommonpathogenscommunity-acquiredinfectionandearly(<4d)hospital-acquiredinfectionsStreptococcuspneumoniaeHaemophilusinfluenzaeEnterobacteriaceae(Escherichiacoli,Proteusspp.,Klebsiellapneumoniae)MSSAStreptococcianaerobesNosocomialInfectioninICUCom12NosocomialInfectioninICUCommonpathogenslate(>4d)hospital-acquiredinfectionsEnterobacterspp.Serratiaspp.ESBL-producingmicroorganismsPseudomonasaeruginosaAcinetobacterspp.MRSAenterococcifungiNosocomialInfectioninICUCom13EPICDatamostcommonpathogensS.aureus 30%P.aeruginosa 29%Coagulase-negativestaphylococci 19%E.coli 13%Enterococcusspp. 12%EPICDatamostcommonpathogens14ICU获得性感染81张课件15ICU获得性感染81张课件16EmergingPathogensDatafromICU,PUMCH1999EmergingPathogensDatafromIC17EmergingPathogensEmergingPathogens18MechanismofResistancetoBeta-lactamAntibioticsDepartmentofCriticalCareMedicinePekingUnionMedicalCollegeHospitalMechanismofResistancetoBet19Principleofbeta-lactamactionarigidbacterialcellwallprotectsbacteriafrommechanicalandosmoticinsultbeta-lactaminhibitsPBPspreventingformationofthepeptidebridgesproducingweakenedwallactivatingcellwalldegradingenzymes--autolysinbeta-lactaminterfereswithnormalcellwallbiosynthesis,causingimpairedcellularfunction,alteredcellmorphologyorlysisPrincipleofbeta-lactamactio20MechanismofAntibioticResistanceMechanismofAntibioticResist21Doesbeta-lactamaseconferresistance?TheamountofenzymeproductsitsabilitytohydrolysetheantibioticinquestionitsinterplaywiththecellularpermeabilitybarriersDoesbeta-lactamaseconferres22InducibleBeta-lactamasealsocalledclassIbeta-lactamaseorconstitutivebeta-lactamaseorAmpCbeta-lactamasemostarechromosome-mediatedmajorproducersPseudomonasaeruginosaEnterobactersp.Citrobactersp.Serratiasp.MorganellamorganniiInducibleBeta-lactamasealsoc23InducibleBeta-lactamasetransientelevationinbeta-lactamasesynthesiswhenabeta-lactamispresentenzymeproductionreturnstoalowlevelwhentheinducerisremovedlowlevelinsufficienttoprotectbacteriaevenagainstdrugsrapidlyhydrolysedbytheenzymesenzymehyperproducer=mutantsthatproduceClassIenzymescontinuouslyatahighlevelInducibleBeta-lactamasetransi24InducibleBeta-lactamaseInductionislostwithin4to6hrsoncethestronginducerisremoved.Littleneedforconcerniftherapywithastronginducerisdiscontinuedandthedrugreplacedbyaweakinducer.InducibleBeta-lactamaseInduct25ActivityofDrugsAgainstOrganismswithElevatedBeta-LactamaseLevelsDecreasedActivityMonobactamsSecond-,Third-generationcephalosporinsBroad-spectrumpenicillinsMaintainActivityImipenem,MeropenemFourth-generationcephalosporinsCiprofloxacin,ofloxacin,etcSMZ/TMPco(exceptP.Aeruginosa)AminoglycosidesActivityofDrugsAgainstOrga26AntibiogramofEnterobacterAntibiogramofEnterobacter27EnterobacterBacteremia:ClinicalFeaturesandEmergenceofAntibioticResistanceduringTherapyChowJW,etalAnnIntMed1991;115:585-90EnterobacterBacteremia:Clini28MultiresistantEnterobacter*Antibioticsreceivedinthe2weeksbeforetheinitialpositivebloodcultureAssociationofPreviouslyAdministeredAntibioticswithMultiresistantEnterobacterintheInitialBloodCultureMultiresistantEnterobacter*An29MultiresistantEnterobacterEmergenceofResistancetoCephalosporin,Aminoglycoside,andOtherBeta-LactamTherapy*Cefotaxime,ceftazidime,ceftriaxone,ceftizoxime**Gentamicin,tobramicin,amikacin,netilmicin***Imipenem,piperacillin,ticarcillin,aztreonam,mezlocillin,ticarcillin-clavulanateMultiresistantEnterobacterEme30MultiresistantEnterobacterFactorsAssociatedwithMortalityinPatientswithEnterobacterBacteremiaMultiresistantEnterobacterFac31Extendedspectrumbeta-lactamaseMostareplasmidmediated1to4aminoacidchangesfrombroad-spectrumbeta-lactamases,thereforegreatlyextendingsubstraterangeMajorproducersE.Coli(TEM)Klebsiellasp.(SHV)inhibitedbybeta-lactamaseinhibitorsExtendedspectrumbeta-lactama32Reliable(relatively)agentsforESBL-producingpathogensCarbapenemsAmikacinCephamycins(exceptMIR-1type;30%ofstrains)Beta-lactamaseinhibitors pip/tazo 30%RinChicago1996 26%RinICU,PUMCH1999Reliable(relatively)agentsf33AntibiogramofE.coliAntibiogramofE.coli34AntibiogramofKlebsiellaAntibiogramofKlebsiella35PrevalenceofCAZ-RKlebsiellaFromItokazuG,etal.NationwideStudyofMultiresistanceAmongGram-NegativeBacillifromICUpatientsClinicalInfectiousDiseases1996;23:779-85PrevalenceofCAZ-RKlebsiella36Cross-Resistancein

CAZ-RKlebsiellaFromItokazuG,etal.NationwideStudyofMultiresistanceAmongGram-NegativeBacillifromICUpatientsClinicalInfectiousDiseases1996;23:779-85Cross-Resistancein

CAZ-RKleb37PrevalenceofESBLDatafromIntensiveCareUnit,PekingUnionMedicalCollegeHospital,1999PrevalenceofESBLDatafromIn38Cross-Resistancein

CAZ-RKlebsiellaDatafromIntensiveCareUnit,PekingUnionMedicalCollegeHospital,1995-1999Cross-Resistancein

CAZ-RKleb39EffectofESBLonMortalityAnalysisofmortalityin216bacteremicpatientscausedbyKlebsiellapneumoniaePattersonetal.37thICAAC,1997,AbstrJ-210EffectofESBLonMortalityAna40EffectofESBLonMortalityPattersonetal.37thICAAC,1997,AbstrJ-210Empiricantibiotictherapyin32bacteremicpatientscausedbyESBL-positiveKlebsiellapneumoniaeEffectofESBLonMortalityPat41MolecularEpidemiologyofCAZ-RE.ColiandK.PneumoniaeBloodIsolatesSchiappaD,etalRushUniversityandUniversityofIllinois,ChicagoILJournalofinfectiousDiseases1996;174:529-37MolecularEpidemiologyofCAZ-42RiskFactorsforCAZ-R

KlebsiellaBacteremiaRiskFactorsforCAZ-R

Klebsie43CAZ-RKlebsiellaBacteremia*p=0.02OutcomeofPatientswithCAZ-RBacteremiaWhoReceivedAppropriatevs.InappropriateTherapyWithin72HoursofBacteremicEventCAZ-RKlebsiellaBacteremia*p44Ceftazidime

--emergenceofresistanceEmergenceofAntibiotic-ResistantPseudomonasaeruginosa:ComparisonofRisksAssociatedwithDifferentAntipseudomonalAgentsbyCarmeliY,etal.AntimicrobialAgentsandChemotherapy1999;43(6):1379-82Ceftazidime--emergenceofre45Ceftazidime

--emergenceofresistancea320-bedurbantertiary-careteachinghospitalinBoston,Mass.11,000admissionsperyear4studyagentswithantipseudomonalactivityceftazidime,ciprofloxacin,imipenem,piperacillinatotalof271patients(followedfor3,810days)withinfectionsduetoP.Aeruginosaweretreatedwiththestudyagentsresistanceemergencein28patients(10.2%),withanincidenceof7.4per1,000patient-daysCeftazidime--emergenceofre46Ceftazidime

--emergenceofresistanceTable.MultivariableCoxhazardmodelsfortheemergenceofresistancetoanyofthefourstudydrugsCeftazidime--emergenceofre47ClassificationofAntibioticTherapyProphylacticUseTherapeuticUseEmpirictherapyDefinitivetherapyClassificationofAntibioticT48EmpiricAntibioticTherapyDepartmentofCriticalCareMedicinePekingUnionMedicalCollegeHospitalEmpiricAntibioticTherapyDepa49EmpiricAntibioticTherapyWhentreatingseriouslyillpatientswhoareatriskofdevelopingsepticshockwhenpathogensareunknownornotconfirmedantibioticselectionaccordingtoepidemiologyofNIinthewardresistanceprofileofmostcommonpathogensEmpiricAntibioticTherapyWhen50EmpiricAntibioticTherapySearchingforinfectionfocuscollectingsamplesforculturestartingempiricantibiotictherapyassoonaspossiblereferringtodefinitiveantibiotictherapyassoonaspossibleEmpiricAntibioticTherapySear51AntibioticTherapyandPrognosisObjective:ToevaluatetherelationshipbetweentheadequacyofantibiotictreatmentforBSIandclinicaloutcomesamongICUptsDesign:ProspectivecohortstudySetting:AmedicalICU(19beds)andasurgicalICU(18beds)fromauniversity-affiliatedurbanteachinghospitalPatients:492ptsfromJuly1997toJuly1999Intervention:NoneAntibioticTherapyandPrognos52AntibioticTherapyandPrognosis147(29.9%)ptsreceivedinadequateantimicrobialtreatmentfortheirBSIThemostcommonlyidentifiedbloodstreampathogensandtheirassociatedratesofinadequateantimicrobialtreatmentincludedvancomycin-resistantenterococci(n=17;100%)Candidaspecies(n=41;95.1%)MRSA(n=46;32.6%)SCoN(n=96;21.9%)Pseudomonasaeruginosa(n=22;10.0%)

AntibioticTherapyandPrognos53AntibioticTherapyandPrognosisHospitalmortalityrateptswithaBSIreceivinginadequateantimicrobialtx(61.9%)ptswithaBSIreceivingadequateantimicrobialtx(28.4%)(RR,2.18;95%CI,1.77to2.69;p<0.001)Independentdeterminantofhospitalmortalitybymultiplelogisticregressionanalysisadministrationofinadequateantimicrobialtx(OR,6.86;95%CI,5.09to9.24;p<0.001)AntibioticTherapyandPrognos54AntibioticTherapyandPrognosisIndependentpredictoroftheadministrationofinadequateantimicrobialtxbymultiplelogisticregressionanalysisBSIattributedtoCandidaspecies(OR,51.86;95%CI,24.57to109.49;p<0.001)prioradministrationofantibioticsduringthesamehospitalization(OR,2.08;95%CI,1.58to2.74;p=0.008)decreasingserumalbuminconcentrations(1-g/dLdecrements)(OR,1.37;95%CI,1.21to1.56;p=0.014)increasingcentralcatheterduration(1-dayincrements)(OR,1.03;95%CI,1.02to1.04;p=0.008)AntibioticTherapyandPrognos55InappropriateempiricantibiotictherapyObjective:toassesstheincidence,risk,andprognosisfactorsofNPacquiredduringmechanicalventilation(MV)Settingsa1,000-bedteachinghospitalApril1987throughMay

1988Patients78(24%)episodesofNPin322consecutivemechanicallyventilatedpatientsInappropriateempiricantibiot56InappropriateempiricantibiotictherapyFrom:Torresetal.Incidence,risk,andprognosisfactorsofnosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients.AmRevRespirDis1990Sep;142(3):523-8Inappropriateempiricantibiot57DifficultyinempiricantibiotictherapyObjective:ToassessthefrequencyofandthereasonsforchangingempiricantibioticsduringthetreatmentofpneumoniaacquiredinICUDesign:Aprospectivemulticenterstudyof1year'sdurationSetting:MedicalandsurgicalICUsin30hospitalsalloverSpain.Patients:Ofatotalof16,872patientsinitiallyenrolledintothestudy,530patientsdeveloped565episodesofpneumoniaafteradmissiontotheICU.Difficultyinempiricantibiot58DifficultyinempiricantibiotictherapyEmpiricantibioticsin490(86.7%)ofthe565episodesofpneumoniaThemostfrequentlyusedantibioticsamikacin 120casestobramycin 110ceftazidime 96cefotaxime 96Monotherapyin135(27.6%)ofthe490episodesCombinationof2antibioticsin306episodes(62.4%)Combinationof3antibioticsin49episodes(10%)Difficultyinempiricantibiot59DifficultyinempiricantibiotictherapyTheempirictxmodifiedin214(43.7%)casesisolationofamicroorganismnotcoveredbytreatment 133(62.1%)caseslackofclinicalresponse 77(36%)developmentofresistance 14(6.6%)Individualfactorsassociatedwithmodificationofempirictreatmentidentifiedinthemultivariateanalysismicroorganismnotcovered(RR22.02;95%CI11.54to42.60;p<0.0001)administrationofmorethanoneantibiotic(RR1.29;95%CI1.02to1.65;p=0.021)previoususeofantibiotics(RR1.22;95%CI1.08to1.39;p=0.0018)Difficultyinempiricantibiot60DifficultyinempiricantibiotictherapyComparedwithappropriateempirictherapy,inappropriatetherapywasassociatedwithhighermortality(p=0.0385)morecomplications(p<0.001)higherincidenceofshock(p<0.005)moreGIB(p=0.003)From:Alvarez-LermaF.Modificationofempiricantibiotictreatmentinpatientswithpneumoniaacquiredintheintensivecareunit.ICU-AcquiredPneumoniaStudyGroup.IntensiveCareMed1996May;22(5):387-94Difficultyinempiricantibiot61DifficultyinempiricantibiotictherapyObjectiveTodefinetheimpactofBALdataontheselectionofantibioticsandtheoutcomesofpatientswithVAPDesign:ProspectiveobservationandbronchoscopywithBAL,performedwithin24hofdxofanewepisodeofhospital-acquiredVAPorprogressionofapriorepisodeofNPSetting:A15-bedmedicalandsurgicalICUDifficultyinempiricantibiot62DifficultyinempiricantibiotictherapyPatients:132ptshospitalizedformorethan72hmechanicallyventilatedaneworprogressivelunginfiltrateplusatleasttwoofthefollowingthreeclinicalcriteriaforVAPabnormaltemperature(>38Cor<35C)abnormalWCC(>10,000or<3,000)purulentbronchialsecretionsInterventions:BronchoscopywithBALwithin24hofclinicaldxofVAPorprogressionofaninfiltrateduetopriorVAPorNPAllpatientsreceivedantibiotics,107priortobronchoscopyand25immediatelyafterbronchoscopy.Difficultyinempiricantibiot63DifficultyinempiricantibiotictherapyFrom:LunaCM,VujacichP,NiedermanMS,VayC,GherardiC,MateraJ,JollyEC.ImpactofBALdataonthetherapyandoutcomeofventilator-associatedpneumonia.Chest1997Mar;111(3):676-85Difficultyinempiricantibiot64DifficultyinempiricantibiotictherapyFrom:KollefMH,WardSTheinfluenceofmini-BALculturesonpatientoutcomes:implicationsfortheantibioticmanagementofventilator-associatedpneumonia.Chest1998Feb;113(2):412-20Difficultyinempiricantibiot65HospitalInfectionControlDepartmentofCriticalCareMedicinePekingUnionMedicalCollegeHospitalHospitalInfectionControlDepa66ScheduledChangesofEmpiricAntibioticTherapyObjective:Todeterminetheimpactofascheduledchangeofabxclasses,usedfortheempirictxofsuspectedgram-negativebacterialinfections,ontheincidenceofVAPandnosocomialbacteremiaPatients:680patientsundergoingcardiacsurgerywereevaluatedIntervention:Duringa6-moperiod(i.e.,thebefore-period),ourtraditionalpracticeofprescribinga3rdgenerationcephalosporin(ceftazidime)fortheempirictxofsuspectedgram-negativebacterialinfectionswascontinuedThiswasfollowedbya6-moperiod(i.e.,theafter-period)duringwhichaquinolone(ciprofloxacin)wasusedinplaceofthethird-generationcephalosporin.ScheduledChangesofEmpiricA67ScheduledChangesofEmpiricAntibioticTherapyFrom:KollefMH,VlasnikJ,SharplessL,PasqueC,MurphyD,FraserVScheduledchangeofantibioticclasses:astrategytodecreasetheincidenceofventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed1997Oct;156(4Pt1):1040-8ScheduledChangesofEmpiricA68NosocomialInfectionControlScheduledchangesofantibioticclassesforempirictreatmentofsuspectedordocumentedGNBinfectionsTimeperiod1(n=1323) ceftazidime Timeperiod2(n=1243) ciprofloxacin Timeperiod3(n=1102) cefepimeNosocomialInfectionControlSc69NosocomialInfectionControlScheduledchangesofantibioticclassestargetedattheempirictreatmentofgram-negativebacterialinfectionscanreducetheoccurrenceofinadequateantimicrobialtreatmentofnosocomialinfectionsreducingtheadministrationofinadequateantimicrobialtreatmentforpatientswithanAPACHEII15canimprovehospitalsurvivalFromKollefMH.Theclinicalimpactofscheduledantibioticclasschangesfortheempirictreatmentofnosocomialgram-negativebacterialinfectionsintheintensivecareunit(ICU)setting.Abstractsof39thICAAC1999:594NosocomialInfectionControlSc70EvaluationofClinicalPracticeGuidelinesonOutcomeofInfectioninPatientsintheSurgicalIntensiveCareUnitPriceJ,etalCriticalCareMedicine1999;27:2118-24EvaluationofClinicalPractic71BackgroundWilliamBeaumontHospitalRoyalOak,Michigan929-bed,community-basedteachinghospitalnewlyconstructedSICUwith20privateroomspathogenshighlyresistantto3rd-generationcephalosporinsBackgroundWilliamBeaumontHos72ClinicalPracticeGuideline--empiricantibioticsClinicalPracticeGuideline--73ClinicalPracticeGuideline--empiricantibioticsClinicalPracticeGuideline--74ClinicalPracticeGuideline--empiricantibioticsClinicalPracticeGuideline--75ClinicalPracticeGuidelineStudyDesignprospectiveanalysisofallICUpatientsphaseI 51daysbeforeguidelineimplementationinterveningperiod 8mthsguidelineimplementationphaseII 34daysafterguidelineimplementationClinicalPracticeGuidelineStu76ClinicalPracticeGuideline--ClinicalOutcomeClinicalPracticeGuideline--77ClinicalPracticeGuideline--ClinicalOutcomeClinicalPracticeGuideline--78HandwashingandDisinfectionOutbreaksareoftenrelatedtofailureininfectioncontroltechniquesordisregardforinfectioncontrolguidelinesThemostcommonmodeoftransmissionisthehandsofahealth-careworkerHandwashing=effectivelypreventhorizontaltransmissionofinfectionsCompliancewithhandwashingpoliciesseldomexceeds40%HandwashingandDisinfectionOu79HandwashingandDisinfectiona:ICUbeds12;Nurses/shift3;Workinghours/shift8;Patientcontacts/hr5;12X3X8X5X2min(0.5min)b:Nursingtimelost/8hrshift=48/8HandwashingandDisinfectiona:80END16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿

17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克

18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云

19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋

20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃END16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿81ICU获得性感染26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊ICU获得性感染ICU获得性感染26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊DeptofCriticalCareMedicinePekingUnionMedicalCollegeHospitalICU-acquiredInfectionandStrategyofAntibioticTherapyCostofHospitalStayAssociatedwithResistanceStudyofClassroomDesignandTeachingMethodsaboutInformationTechnologyonJuniorHighSchool//SongXiaojuanAbstractInformationtechnologyisanewcurriculumwhichhasstrongapplicationandcomprehensive,classroomteachingwassodifficultthattheteachersmustdoagoodjobteachingdesign,applyavarietyofteachingmethodswhichusedtomobilizetheenthusiasmofthestudentsanddevelopstudents’abilitytolearn.Author’saddressBeijingYouanmenForeignLanguageSchool,Beijing,China100054初中信息技术课是一门操作性很强的课程,这就要求信息教师不仅要具有精深的专业知识、精湛的操作技能,还必须具有对教学进行不断探究、不断创新的精