mn风湿性疾病共38张课件

mn风湿性疾病mn风湿性疾病mn风湿性疾病风湿性疾病第二军医大学长征医院赵学智

总论

风湿性疾病(rheumaticdisease)归称结缔组织疾病(connectivetissuedisease)泛指结缔组织本身或以结缔组织为主要病变的一类疾病。

mn风湿性疾病mn风湿性疾病mn风湿性疾病风湿性疾病1mn风湿性疾病共38张课件2mn风湿性疾病共38张课件3mn风湿性疾病共38张课件4mn风湿性疾病共38张课件5类风湿性关节炎

类风湿性关节炎6

类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis.RA)是一种常见的以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的全身性疾病，病因未明。类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis7

发病率：1%

疾病特点：侵犯多个关节，常以手足小关

节起病，呈对称性。

病理特点：关节滑膜慢性炎症，细胞浸润，

滑膜翳形成，软骨及骨组织的

侵蚀，导致关节结构破坏、功

能丧失。发病率：1%

疾病特点：侵犯多个关节，常以手足小关

8病因一、遗传因素：

RA有轻微的家族聚集趋向和孪生子共同患病的现象，单卵孪生较双孪生发病率高(30-50%，5%),HLA-DR4的检出率显著升高，中国人为42-43%(对照14-18%)，严重的RA病人，特别是具有全身损害如血管炎者，与DR4的相关更显著。

病因一、遗传因素：

RA有轻微的家族聚集趋向和9二、感染因素

病毒:

EB病毒：80%的RA病人血清中可检出高滴度的抗EB病毒抗体，可刺激B细胞产生包括类风湿因子(rheumatoidfactor,RF)等免疫球蛋白的产生。

其它病毒：由逆转录病毒引起的单关节炎与人的RA病理变化很相似。

病因二、感染因素

病毒:

EB病毒：80%的RA病人血清10

细菌:

结核杆菌：结核杆菌蛋白与大鼠关节软骨的一个连接蛋白具有相似的序列，有交叉免疫原性。奇异变形杆菌：RA病人血清中含有高滴度的IgG型抗奇异变型杆菌的抗体，细菌在尿路中的持续存在为机体提供了持久的免疫原，最后导致RA的发生。

细菌:

结核杆菌：结核杆菌蛋白与大鼠关节软骨的一个连接蛋11三、其它

性激素：绝经前妇女RA的发病率高于同龄期促肾上腺皮质激素释放激素缺乏

受潮、受寒、劳累、外伤、精神刺激可能是发病的而非病因。

三、其它

性激素：绝经前妇女RA的发病率高于同龄期促肾上腺12发病机理激发免疫反应及炎症反应

溶酶体酶蛋白水解酶金属蛋白酶超氧阴离子吞噬细胞增殖补体活化系统激活T细胞巨噬细胞滑膜细胞释放淋巴因子，炎性物质(IL-1,PGS,破骨细胞活化因子)免疫复合物形成B细胞激活致病抗原组织损伤发病机理激发免疫反应及炎症反应13病理主要病理改变：滑膜关节炎、类风湿结节和类风湿性血管炎

滑膜关节炎：滑膜充血水肿,间质中有单核、多形及淋巴细胞浸润,小血管与周围炎细胞及血管翳覆盖软骨表面、影响营养及酶对关节破坏使功能丧失

病理主要病理改变：滑膜关节炎、类风湿结节和类风湿14病理类风湿结节：中心为纤维坏死组织，周围是成纤维细胞。外周单核淋巴及浆细胞。常位于皮下、肌腱及骨膜上，并可见于内脏。类风湿性血管炎：表现为皮肤溃疡、指(趾)动脉缺血或血栓病变、雷诺氏现象。

病理类风湿结节：中心为纤维坏死组织，周围是成纤维细胞15临床表现

青壮年多见，20-45岁占80%，男:女=1:2.4

前驱症状：乏力、纳差、体重减轻、低热及手足麻木

单或多关节痛：常见指间、掌指、腕及足关节对称性疼痛其次：肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节,关节痛以夜间、晨间及关节起动时为重，发作期关节肿胀、皮肤微红、关节积液

临床表现青壮年多见，20-45岁占8016临床表现晨僵：休息时水肿液蓄积在炎性组织中，是反映全身炎症严重程度的指标。迁延不愈或反复发作者，侵犯至关节软骨及周围组织致关节脱位畸形，典型的指间关节屈曲呈“钮扣花”样。临床表现晨僵：休息时水肿液蓄积在炎性组织中，17mn风湿性疾病共38张课件18mn风湿性疾病共38张课件19mn风湿性疾病共38张课件20关节外表现(一)类风湿结节：发生率15-25%，RF常阳性，好发于肘部、关节鹰嘴突、骶髂、偶见于脊柱、头皮、足跟等部位。单个或多个，数毫米至数厘米大小，质地如橡皮样，无压痛。关节外表现(一)类风湿结节：发生率15-25%，R21mn风湿性疾病共38张课件22(二)肺部表现

RA的胸膜肺表现

上呼吸道功能障碍：继发于环杓软骨关节炎

胸膜病变：干性或渗出性胸膜炎，无菌性或细菌性脓胸，渐进性坏死性类风湿结节，支气管胸膜痿、脓气胸。

关节外表现(二)肺部表现

关节外表现23关节外表现类风湿结节、尘肺结节

呼吸道感染：特别是结核和非典型分枝杆肺血管病和肺动脉高压

闭塞性细支气管炎：合并或不合并机化性肺炎

肺尖纤维性大泡病

胸廓活动受限

肺间质纤维化

关节外表现类风湿结节、尘肺结节

呼吸道感染：特别是结24(三)心脏表现

心包炎：心包积液、渗出性、类风湿结节

心内膜炎：心脏瓣膜炎、主要是关闭不全狭窄少见、侵犯部位依次为主动脉瓣二尖瓣。

心肌炎：心律失常

关节外表现(三)心脏表现

心包炎：心包积液、渗出性、类风湿结节

心25关节外表现(四)眼部表现：干燥性角膜炎、巩膜炎、眼底血管炎(五)神经系统：多发性周围神经病

嵌压式周围神经病

植物神经病

关节外表现(四)眼部表现：干燥性角膜炎、巩膜炎、26实验室检查贫血：程度不等

ESR：活动时增快，可作为疗效判断指标

CRP：与病情活动密切相关

RF：阳性率70-80%，滴度>1：32有意义，在

一些感染及其它风湿性疾病中亦可阳性

多克隆高球蛋白血症：10-20%ANA阳性

(均质型)，活动期CH50及C3下降。

滑液检查：与化脓性及痛风性关节炎鉴别

滑膜活检：无特异性

实验室检查贫血：程度不等

ESR：活动时增快，可作为27X线检查I期：正常或关节端骨质疏松

II期：关节端骨质疏松，伴关节软骨下囊

样破坏及骨浸蚀

III期：明显的关节软骨下囊样破坏，关节

间隙狭窄，关节脱位

Ⅳ期：除II、III期改变外，并纤维性或骨

性强直

X线检查I期：正常或关节端骨质疏松

II期：关节28诊断与鉴别诊断

诊断与鉴别诊断29诊断RA诊断标准(ARA,1987)

晨僵至少1h(持续>=6w)

3个或以上关节肿(持续>=6w)

腕、掌指关节或近端指间关节肿(持续>=6w)

对称性关节肿(持续>=6w)

皮下结节

手X线平片改变

RF(滴度>1:32)

具备以上4条或以上者可确诊为RA

诊断RA诊断标准(ARA,1987)

晨僵至少1h(30鉴别诊断(一)血清(RF)阴性关节炎：包括强直性关节炎，银学屑病性关节炎及赖特综合征

(二)骨关节炎：多见于50岁以上老年人，进

行性关节软骨退行变及骨质增生，以负

重关节为主。

(三)痛风性关节炎：突发趾关节或其它关节

疼痛为特点，耳廓等处见痛风性结节，

血尿酸增高。

鉴别诊断(一)血清(RF)阴性关节炎：包括强直性关31治疗一、非甾体抗炎药物(non-sterodalantiinflammatorydrugs,NSAIDS)：具有抗炎、止痛、消肿、退热作用。

主要副作用：胃肠反应，血小板功能异常，皮疹、肾功损害、中枢神经反应。

治疗一、非甾体抗炎药物(non-sterodalant32治疗二、糖皮质激素：可迅速消除关节肿胀、疼痛及晨僵、常以中小剂量，对全身症状重者可用甲基强的松龙静脉冲击治疗

治疗二、糖皮质激素：可迅速消除关节肿胀、疼痛及晨僵、常以33三、病情缓解用药(diseasemodifyingantirheumaticdrugs,DMARDS)：对病情有一定缓解作用。

(一)抗疟药：羟氯唑0.2-0.4/日，氯唑0.25/日，对视网膜层有破坏作用，用药后6月，以后每隔3月查眼底一次。

治疗三、病情缓解用药(diseasemodifyingant34治疗（二)金制剂：药物可沉着于滑膜、淋巴结、肝、胃及骨髓等处。副作用有皮疹、粘膜溃疡、血尿、蛋白尿、白细胞及血小板减少，应定期查尿蛋白、尿常规和肝肾功能。

治疗（二)金制剂：药物可沉着于滑膜、淋巴结、肝、胃及骨髓35五、雷公藤：有抗炎及免疫调节作用，副作用：月经不调、停经、精子数量减少、胃肠反应、粒细胞减少等。

治疗方案多选取用NSAIDS+DMARDS方法。

六、手术治疗治疗五、雷公藤：有抗炎及免疫调节作用，治疗36

小结

重点掌握类风湿性关节炎的临床表现及诊断标准，了解鉴别诊断、常用治疗药物及副作用。小结3741、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹

42、只有在人群中间，才能认识自己。——德国

43、重复别人所说的话，只需要教育；而要挑战别人所说的话，则需要头脑。——玛丽·佩蒂博恩·普尔

44、卓越的人一大优点是：在不利与艰难的遭遇里百折不饶。——贝多芬

45、自己的饭量自己知道。——苏联41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜38mn风湿性疾病mn风湿性疾病mn风湿性疾病风湿性疾病第二军医大学长征医院赵学智

总论

风湿性疾病(rheumaticdisease)归称结缔组织疾病(connectivetissuedisease)泛指结缔组织本身或以结缔组织为主要病变的一类疾病。

mn风湿性疾病mn风湿性疾病mn风湿性疾病风湿性疾病39mn风湿性疾病共38张课件40mn风湿性疾病共38张课件41mn风湿性疾病共38张课件42mn风湿性疾病共38张课件43类风湿性关节炎

类风湿性关节炎44

类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis.RA)是一种常见的以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的全身性疾病，病因未明。类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis45

发病率：1%

疾病特点：侵犯多个关节，常以手足小关

节起病，呈对称性。

病理特点：关节滑膜慢性炎症，细胞浸润，

滑膜翳形成，软骨及骨组织的

侵蚀，导致关节结构破坏、功

能丧失。发病率：1%

疾病特点：侵犯多个关节，常以手足小关

46病因一、遗传因素：

RA有轻微的家族聚集趋向和孪生子共同患病的现象，单卵孪生较双孪生发病率高(30-50%，5%),HLA-DR4的检出率显著升高，中国人为42-43%(对照14-18%)，严重的RA病人，特别是具有全身损害如血管炎者，与DR4的相关更显著。

病因一、遗传因素：

RA有轻微的家族聚集趋向和47二、感染因素

病毒:

EB病毒：80%的RA病人血清中可检出高滴度的抗EB病毒抗体，可刺激B细胞产生包括类风湿因子(rheumatoidfactor,RF)等免疫球蛋白的产生。

其它病毒：由逆转录病毒引起的单关节炎与人的RA病理变化很相似。

病因二、感染因素

病毒:

EB病毒：80%的RA病人血清48

细菌:

结核杆菌：结核杆菌蛋白与大鼠关节软骨的一个连接蛋白具有相似的序列，有交叉免疫原性。奇异变形杆菌：RA病人血清中含有高滴度的IgG型抗奇异变型杆菌的抗体，细菌在尿路中的持续存在为机体提供了持久的免疫原，最后导致RA的发生。

细菌:

结核杆菌：结核杆菌蛋白与大鼠关节软骨的一个连接蛋49三、其它

性激素：绝经前妇女RA的发病率高于同龄期促肾上腺皮质激素释放激素缺乏

受潮、受寒、劳累、外伤、精神刺激可能是发病的而非病因。

三、其它

性激素：绝经前妇女RA的发病率高于同龄期促肾上腺50发病机理激发免疫反应及炎症反应

溶酶体酶蛋白水解酶金属蛋白酶超氧阴离子吞噬细胞增殖补体活化系统激活T细胞巨噬细胞滑膜细胞释放淋巴因子，炎性物质(IL-1,PGS,破骨细胞活化因子)免疫复合物形成B细胞激活致病抗原组织损伤发病机理激发免疫反应及炎症反应51病理主要病理改变：滑膜关节炎、类风湿结节和类风湿性血管炎

滑膜关节炎：滑膜充血水肿,间质中有单核、多形及淋巴细胞浸润,小血管与周围炎细胞及血管翳覆盖软骨表面、影响营养及酶对关节破坏使功能丧失

病理主要病理改变：滑膜关节炎、类风湿结节和类风湿52病理类风湿结节：中心为纤维坏死组织，周围是成纤维细胞。外周单核淋巴及浆细胞。常位于皮下、肌腱及骨膜上，并可见于内脏。类风湿性血管炎：表现为皮肤溃疡、指(趾)动脉缺血或血栓病变、雷诺氏现象。

病理类风湿结节：中心为纤维坏死组织，周围是成纤维细胞53临床表现

青壮年多见，20-45岁占80%，男:女=1:2.4

前驱症状：乏力、纳差、体重减轻、低热及手足麻木

单或多关节痛：常见指间、掌指、腕及足关节对称性疼痛其次：肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节,关节痛以夜间、晨间及关节起动时为重，发作期关节肿胀、皮肤微红、关节积液

临床表现青壮年多见，20-45岁占8054临床表现晨僵：休息时水肿液蓄积在炎性组织中，是反映全身炎症严重程度的指标。迁延不愈或反复发作者，侵犯至关节软骨及周围组织致关节脱位畸形，典型的指间关节屈曲呈“钮扣花”样。临床表现晨僵：休息时水肿液蓄积在炎性组织中，55mn风湿性疾病共38张课件56mn风湿性疾病共38张课件57mn风湿性疾病共38张课件58关节外表现(一)类风湿结节：发生率15-25%，RF常阳性，好发于肘部、关节鹰嘴突、骶髂、偶见于脊柱、头皮、足跟等部位。单个或多个，数毫米至数厘米大小，质地如橡皮样，无压痛。关节外表现(一)类风湿结节：发生率15-25%，R59mn风湿性疾病共38张课件60(二)肺部表现

RA的胸膜肺表现

上呼吸道功能障碍：继发于环杓软骨关节炎

胸膜病变：干性或渗出性胸膜炎，无菌性或细菌性脓胸，渐进性坏死性类风湿结节，支气管胸膜痿、脓气胸。

关节外表现(二)肺部表现

关节外表现61关节外表现类风湿结节、尘肺结节

呼吸道感染：特别是结核和非典型分枝杆肺血管病和肺动脉高压

闭塞性细支气管炎：合并或不合并机化性肺炎

肺尖纤维性大泡病

胸廓活动受限

肺间质纤维化

关节外表现类风湿结节、尘肺结节

呼吸道感染：特别是结62(三)心脏表现

心包炎：心包积液、渗出性、类风湿结节

心内膜炎：心脏瓣膜炎、主要是关闭不全狭窄少见、侵犯部位依次为主动脉瓣二尖瓣。

心肌炎：心律失常

关节外表现(三)心脏表现

心包炎：心包积液、渗出性、类风湿结节

心63关节外表现(四)眼部表现：干燥性角膜炎、巩膜炎、眼底血管炎(五)神经系统：多发性周围神经病

嵌压式周围神经病

植物神经病

关节外表现(四)眼部表现：干燥性角膜炎、巩膜炎、64实验室检查贫血：程度不等

ESR：活动时增快，可作为疗效判断指标

CRP：与病情活动密切相关

RF：阳性率70-80%，滴度>1：32有意义，在

一些感染及其它风湿性疾病中亦可阳性

多克隆高球蛋白血症：10-20%ANA阳性

(均质型)，活动期CH50及C3下降。

滑液检查：与化脓性及痛风性关节炎鉴别

滑膜活检：无特异性

实验室检查贫血：程度不等

ESR：活动时增快，可作为65X线检查I期：正常或关节端骨质疏松

II期：关节端骨质疏松，伴关节软骨下囊

样破坏及骨浸蚀

III期：明显的关节软骨下囊样破坏，关节

间隙狭窄，关节脱位

Ⅳ期：除II、III期改变外，并纤维性或骨

性强直

X线检查I期：正常或关节端骨质疏松

II期：关节66诊断与鉴别诊断

诊断与鉴别诊断67诊断RA诊断标准(ARA,1987)

晨僵至少1h(持续>=6w)

3个或以上关节肿(持续>=6w)

腕、掌指关节或近端指间关节肿(持续>=6w)

对称性关节肿(持续>=6w)

皮下结节

手X线平片改变

RF(滴度>1:32)

具备以上4条或以上者可确诊为RA

诊断RA诊断标准(ARA,1987)

晨僵至少1h(68鉴别诊断(一)血清(RF)阴性关节炎：包括强直性关节炎，银学屑病性关节炎及赖特综合征

(二)骨关节炎：多见于50岁以上老年人，进

行性关节软骨退行变及骨质增生，以负

重关节为主。

(三)痛风性关节炎：突发趾关节或其它关节

疼痛为特点，耳廓等处见痛风性结节，

血尿酸增高。

鉴别诊断(一)血清(RF)阴性关节炎：包括强直性关69治疗一、非甾体抗炎药物(non-sterodalantiinflammatorydrugs,NSAIDS)：具有抗炎、止痛、消