新生儿高胆红素血症诊治进展课件

新生儿高胆红素血症

瑞安市妇幼保健院陈丰利概述※定义

◆新生儿黄疸：新生儿＞5mg/dl(85μmol/L）

成人＞2mg/dl（34μmol/L）※分类

◆生理性黄疸◆病理性黄疸24h48h72h足月儿6mg/dl9mg/dl12.9mg/dl早产儿8mg/dl12mg/dl15mg/dl※发生率◆生理性：

足月儿：50%~60%,

早产儿：＞80%

◆病理性：占住院新生儿的0~51%相差悬殊的原因与地区、医院的性质、诊断条件、诊断标准有关※预后◆大部分预后良好◆若黄疸严重,可发生胆红素脑病◆一旦发生胆红素脑病,病死率及致残率均较高：有资料报道：50%～75%胆红素脑病患儿死于急性期,幸存者75%～90%留有严重的神经系统后遗症

黄疸的诊断和鉴别诊断◆确定有无黄疸◆区别生理性或病理性黄疸◆寻找病理性黄疸病因：根据黄疸出现时间、进展情况、胆红素的性质、临床症状结合病史及实验室检查进行鉴别※黄疸进展情况◆进展迅速：溶血病、败血症、G-6PD缺乏等◆进展较慢而时轻时重：新生儿肝炎◆进展缓慢而进行性加深：胆道闭锁※胆红素的性质◆未结合胆红素增高为主：溶血性、早期感染、母乳性◆结合胆红素增高为主：梗阻性◆两者均增高：肝炎、晚期感染◆临床特点：①一般情况良好；②黄疸出现（2-3天）、高峰（4-5天）、消退时间（5-7天）；③每日TSB浓度升高＜85μmol/L；④TSB足月儿＜221μmol/L（12.9mg/dl），早产儿＜256μmol/L（15.0mg/dl）◆黄疸程度：有个体差异,可因种族、地区、遗传、家族、喂养方式而异,如东方人、美国印第安人、希腊人较白种人高；母乳喂养者较人工喂养者高；高原地区较平原地区高★病理性黄疸◆生后24小时内出现黄疸◆血清胆红素足月儿＞221μmol/L（12.9mg/dl）早产儿＞257μmol/L（15mg/dl），或每天上升超过85μmol/L（5mg/dl）◆黄疸持续时间足月儿＞2周，早产儿＞4周◆黄疸退而复现◆血清结合胆红素＞34μmol/L（2mg/dl）★病理性黄疸病因

◆胆红素生成过多

红细胞增多症（1g降解的血红蛋白产生34mg胆红素

）

血管外溶血（头颅血肿、颅内出血、肺出血）

同族免疫性贫血（ABO、Rh血型不合）

感染

肠肝循环增加

红细胞内在异常（血红蛋白病、红细胞膜病、红细胞酶病）

低血糖：高血糖素和儿茶酚胺增加→血红素加氧酶（HO）↑→胆红素合成↑◆胆汁排泄障碍

胆管闭锁：先天性胆管闭锁和先天性胆总管囊肿

新生儿肝炎

先天性代谢缺陷病：α1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、糖原累积症Ⅳ型、尼曼皮克病、戈谢病、酪氨酸血症

Dubin-Johnson综合征：肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍溶血性黄疸★新生儿溶血病◆ABO血型不合溶血病:多为母O型.婴儿A或B型,约40%～50%发生于第一胎◆Rh血型不合溶血病:多为RhD溶血，其次为RhE溶血。一般不发生于第一胎（输过Rh阳性血、流产史、孕妇的母亲Rh阳性等可第一胎）◆其他血型不合（如MN血型不合）罕见△完整的血脑屏障有栅栏作用，可限制胆红素进入中枢，保护脑组织如血脑屏障功能不成熟或受某些因素影响通透性↑→血脑屏障开放→胆红素通过量↑→沉着于基底核等部位▲听觉异常（听觉诱发电位改变）常是出现较早较为灵敏的指标▲胆红素脑病的诱发因素△早期新生儿→血脑屏障通透性较大△早产儿→血脑屏障功能不成熟、血清白蛋白含量低△高渗、低氧、高碳酸血症→BBB功能受损，酸中毒、感染、低蛋白血症、饥饿、低血糖、某些药物→减少胆红素与白蛋白联结，影响血脑屏障功能▲胆红素脑病表现△警告期：嗜睡、肌张力低下、吸吮无力，持续约12-24小时△痉挛期：发热、肌张力增高、哭声高尖、角弓反张，持续约12-48小时△恢复期：通常一周后，肌张力增高逐渐恢复，持续约2周△后遗症期---核黄疸四联症：①手足徐动症；②眼球运动障碍；③听觉障碍；④牙釉质发育不良。（其他：脑性瘫痪，智力低下，惊厥，流涎等）◆实验室检查：

溶血的检查

母婴血型鉴定

血清特异性血型抗体检查▲抗人球蛋白试验（Rh溶血病其阳性率高而ABO溶血病阳性率低。为新生儿溶血病的确诊实验）▲抗体释放试验（Rh和ABO溶血病一般均为阳性，为新生儿溶血病的确诊实验）▲游离抗体测定（此实验有助于估计是否继续溶血或换血后的效果评价，不是新生儿溶血病的确诊实验）★红细胞G6PD缺乏症◆性联不完全显性遗传病◆诱发溶血因素：感染、缺氧、药物等◆黄疸出现时间：多于2～4天◆实验检查

红细胞G6PD活性测定（G6PD/6PGD）

MHb、荧光斑点试验、NBT法

变性珠蛋白小体生成试验感染性黄疸★新生儿败血症◆细菌毒素破坏红细胞导致溶血◆抑制肝细胞内参与胆红素代谢的酶活力◆早期发病---未结合胆红素升高为主◆后期发病---未结合和结合胆红素均升高◆感染的临床表现和实验证据梗阻性黄疸★先天性胆道闭锁◆先天性畸形学说；感染学说◆临床表现：生后2～3周出现黄疸，逐渐加深，皮肤呈黄绿色，排灰白色大便，尿深黄，肝脾明显增大，营养和发育障碍◆实验室检查：结合胆红素↑，碱性磷酸酶↑，低密度脂蛋白X阳性，肝胆B超、同位素胆道扫描、胆道造影★母乳性黄疸

有报告发生率高达30%，分为早发型和晚发型，后者是真正的母乳性黄胆◆早发型（又称母乳喂养性黄胆）

母乳喂养不足，肠肝循环增加→TBS↑

生后3～4天出现

早期开奶和增加喂奶有助预防治疗★一般处理◆胆红素监测

目测：观察黄疸的色泽▲桔黄色或金黄色→高未结合胆红素血症▲灰黄色或黄绿色→高结合胆红素血症▲观察黄疸分布部位---粗略估计黄疸程度皮肤黄疸部位与血清胆红素水平的关系黄疸部位血清胆红素µmol/L(mg/dl)X±SD范围头颈部

100.9±5.173.5~135.1(5.9±0.3)(4.3~7.9)躯干上半部152.2±29.192.3~208.6(8.9±1.7)(5.4~12.2)躯干下半部201.8±30.8138.5~282.2及大腿(11.8±0.8)(8.1~16.5)上肢及膝关256.5±29.1189.8~312.9节以下(15.0±1.7)(11.1~18.3)手、足心＞265.5(15)◆保暖◆喂养◆纠正缺氧◆纠正酸中毒◆药物使用注意★高胆红素血症干预指标足月新生儿高胆红素血症治疗推荐干预指标时龄总血清胆红素水平［μmol/L(mg/dl)］(h)考虑光疗光疗光疗失败换血换血+光疗<24≥102.6≥153.9(9)≥205.2(12)≥256.5(15)25~48≥153.9≥205.2(12)≥290.7(17)≥242.0(20)49~72≥205.2≥256.5(15)≥342.0(20)≥427.5(25)>72≥256.5≥290.7(17)≥376.2(22)≥427.5(25)早产儿高胆红素血症治疗推荐干预方案

孕周/出生体重总血清胆红素水平［μmol/L(mg/dl)］

(周)/(克)24小时48小时>72小时光疗换血光疗换血光疗换血<28/<1000≥85.5≥119.7≥119.7≥153.9≥119.7(7)≥171.0(5)(7)(7)(9)(7)(10)28~31/≥102.6≥153.9≥153.9≥222.3≥153.9≥256.51000-1500(6)(9)(9)(13)(9)(15)32~34/≥102.6≥171.0≥171.0≥256.5≥205.2≥290.71500-2000(6)(10)(10)(15)(12)(17)35~36/≥119.7≥188.1≥205.2≥290.7≥239.4≥307.82000-2500(7)(11)(12)(17)(14)(18)36/>2500≥136.8≥238.0≥223.3≥307.8≥256.5≥342.0(8)(14)(13)(18)(15)(20)★光疗◆指征：高未结合胆红素血症◆光疗时间：24~48小时，~72小时◆注意事项：①维持正常体温：②保护眼睛；③适当增加液体；④监测胆红素；⑤适当补充核黄素，可有轻泻、皮疹、低钙血症等副作用；⑥如结合胆红素明显增高时可出现青铜症；⑦有报道：光疗可使体细胞受损，DNA被破坏；可使染色体断裂；过氧化物产生↑；必需脂肪酸降解↑；可影响垂体-生殖腺功能。★药物治疗◆白蛋白或血浆◆酶诱导剂：苯巴比妥，尼可刹米◆肾上腺皮质激素◆微生态调节剂◆纠正酸中毒◆大剂量丙种球蛋白（治疗新生儿溶血病）◆金属卟啉

锡-原卟啉（Snpp)：是一种血红素加氧酶抑制剂，使血红素转变成胆氯素的过程被抑制，从而减少胆红素的形成。▲其血浆半衰期为3.7小时，抑制血红素加氧酶的活性可维持7天，从胆汁排泄，毒性低，有的病例可引起皮肤对光过敏的副作用。▲给予Snpp0.75µmol/kg3次可降低血清胆红素达20%。

锡-中卟啉（Smmp):作用同Snpp，其疗效更强，毒性更低。

锌-原卟啉(Zpp):▲有人试用锌、镁、铬原卟啉，对光敏感性减低。▲Zpp是Hb合成时形成的一种微量正常代谢产物,临床上常用作评价铁的营养状况和辅助诊断铅中毒。▲新近研究表明，Zpp还可以通过抑制血红素氧化酶的活性，参与Hb的分解代谢，在控制新生儿胆红素形成、预防高胆红素血症方面具有潜在的治疗作用。▲人体的临床疗效研究已使用过锡-原卟啉，其疗效比Zpp强。▲而Zpp既不影响血红素的生物合成，也不影响依赖血红素的细胞活动，且由于Zpp药效较温和，并缺乏感光特性，所以