ACEI在冠心病中的应用共61张课件

ACEI在冠心病中的应用1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月掷人去，有志不获骋。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黄发垂髫，并怡然自乐。ACEI在冠心病中的应用ACEI在冠心病中的应用1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月掷人去，有志不获骋。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黄发垂髫，并怡然自乐。

ACEI在冠心病中的应用

－－从治疗到预防1.冠心病治疗从治到防2.ACEI在冠心病治疗中的地位3.ACEI的作用机制ACEI在冠心病中的应用1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。AC1ACEI在冠心病中的应用共61张课件2ACEI在冠心病中的应用共61张课件3ACEI在冠心病中的应用共61张课件4ACEI在冠心病中的应用共61张课件5

从治疗到预防ACEI全面干预心血管事件链危险因素动脉粥样硬化心梗心室重构心室扩大心衰终末期心血管疾病死亡HOPE研究EUROPA研究从治疗到预防危险因素动脉粥样硬化心梗心室重构心衰终末6全面防护冠心病的各种危险因素不稳定型心绞痛无ST段抬高ST段抬高稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征Q波MI急、慢性心力衰竭无Q波MIACEIACEI死亡ACEIACEIACEIACEI全面防护冠心病的各种危险因素不稳定型心绞痛无S72、ACEI在冠心病治疗中的地位2、ACEI在冠心病治疗中的地位8ACEI

从事件发生后治疗到预防事件发生(临床证据)SAVE、SOLVDAIRE、GISSI-3、ISIS-4、SMILE等QUIET、HOPE等慢性稳定型心绞痛治疗指南（2002）EUROPA等2004ACP的临床实践指南成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南（2001）急性心梗的治疗指南（1999）ACEI

从事件发生后治疗到预防事件发生(临床证据)SAVE9SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析年00.050.10.150.20.250.301230.350.44ACEI安慰剂FlatherMD,etal.Lancet.2000;355:1575–1581OR:0.74(0.66–0.83) ACE-I:702/2995(23.4%)

安慰剂:866/2971(29.1%)ACEI可以使高危心梗的总死亡率降低26%总死亡率SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析年00.050.110ACEI显著降低心梗后总死亡率n=2231n=2006n=1749SAVEAIRETRACE0204060死亡率(%)p=0.019↓19%安慰剂ACEIp=0.002↓27%p=0.001↓24%心梗后3－16天开始治疗卡托普利雷米普利群多普利ACEI显著降低心梗后总死亡率n=2231n=2006n=111ACEI对合并心衰的心梗后患者益处显著↓26%*↓20%+0-5-10-15-20-25-30死亡因心衰再次住院再梗死危险度降低（％）↓27%**P<0.0001+P<0.0057ACE-InhibitorMyocardialInfarctionCollaborativeGroup.FlatherMD,etalLancet,2000;355:1575-1581.ACEI对合并心衰的心梗后患者益处显著↓26%*↓20%12应将ACEI用于所有心梗后患者

－AHA/ACC2001年冠心病预防指南必须将ACEI应用于所有心梗后患者，考虑用于所有冠心病或外周血管病患者应将ACEI用于所有心梗后患者

－AHA/ACC200113Angiotensinreceptorblockersandmyocardialinfarction

SubodhVerma和MartyStrauss最近在BMJ发表评论质疑:ARB虽有降压和保护肾脏作用,但不能降低心肌梗死的危险:VALUE试验中,与氨氯地平比较,缬沙坦显著增加致命性和非致命性MI(P<0.05)CHARM替代试验中,Candesartan比安慰剂显著降低血压,但MI增加36%(P<0.05)SCOPE试验中,与安慰剂比较,Candesartan使致命性和非致命性MI增加10%(P>0.05)LIFE试验中,氯沙坦未减少MIRENNAL试验:氯沙坦对糖尿病肾病患者有肾脏保护作用,但未降低心血管死亡率Irbesartan对糖尿病肾病患者有肾脏保护作用,但与氨氯地平比较,Irbesartan增加非致命性MI36%(P=0.06)BMJ2004;329:1248-129Angiotensinreceptorblockers14ACEI与心肌梗塞总结心梗后早期应用ACEI能提高患者的生存率ACEI给药越晚则益处越少无论是否有明显的心衰症状，左室功能不全的患者从ACEI中获得的益处最多ACEI与心肌梗塞总结心梗后早期应用ACEI能提高患者的生存15ACC/AHA伴ST段抬高心肌梗死治疗指南推荐对能够耐受该药物的ST段抬高的急性心肌梗死患者，应当自康复期开始口服ACEI药物，并且应当长时间持续用药。(I类证据A级)所有ST段抬高的急性心肌梗死患者在出院时配给ACEI药物。(I类证据A级)ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST-ElevationMyocardialInfarction,2004ACC/AHA伴ST段抬高心肌梗死治疗指南推荐对能够耐受该药16ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南推荐伴有慢性心衰、左室功能异常、高血压、糖尿病等不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者应当长期使用ACEI药物以预防死亡和心肌梗死等事件。(I类证据A级)ACC/AHA2002GuidelineUpdatefortheManagementofPatientsWithUnstableAnginaandNon–ST-SegmentElevationMyocardialInfarction,2002ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南推172002年ACC\AHA指南

（慢性稳定型心绞痛治疗指南）

QUIET、HOPE等2002年ACC\AHA指南18

HOPE:HeartOutcomesPreventionEvaluationstudy

目的

评价ACEI类长效作用药物雷米普利和或维生素E能否降低心血管高危人群的心血管事件的发生率和死亡率。

TheHOPEStudyInvestigators.Effectsofanangiotensin-converting-enzymeinhibitor,ramipril,oncardiovasculareventsinhigh-riskpatients.NEnglJMed2000;342:145–53.

TheHOPEStudyInvestigators.VitaminEsupplementationandcardiovasculareventsinhigh-riskpatients.NEnglJMed2000;342:154–60.

HOPE:HeartOutcomesPreventi19HOPE:HeartOutcomesPreventionEvaluationstudy

试验设计

设计: 多个临床中心、多个国家合作、随机、双盲、安慰剂对照

入选患者：

年龄为55岁以上，有心血管病史或糖尿病和有一种心血管病的危险因素存在，排除中风、心梗不到1个月、心衰或心室射血分数低的患者。

随访时间和初始终点：

雷米普利平均随访5.0年(维生素E组为4.5年).主要终点包括心肌梗死、中风和心血管事件死亡。

HOPE:HeartOutcomesPreventio20HOPE:HeartOutcomesPreventionEvaluationstudy

结果

心血管因素引起的心肌梗死、中风和死亡情况随访时间P<0.00100.00500100015000.050.100.150.20TheHopeStudyInvestigators.NEnglJMed

2000;342:145–53.患者的比例（％）安慰剂组雷米普利组HOPE:HeartOutcomesPreventio21EUROPA2004年ACP指南EUROPA2004年ACP指南22EUROPA(1):

目的：ACEI抑制剂培哚普利能否降低稳定性心绞痛患者（没有心衰）患者的心血管事件发生率

TheEUROPAInvestigators.Efficacyofperindoprilinreductionofcardiovasculareventsamongpatientswithstablecoronaryarterydisease:randomised,double-blind,placebo-controlled,multicentretrial(theEUROPAstudy).Lancet2003;362:782–88.EUROPA(1): 23EUROPA(2):试验设计

设计

多个临床中心，多个国家合作，随机，双盲，安慰剂对照

入选患者：

12218例患者，包括有心梗病史、冠脉造影证实有冠心病或负荷试验阳性者、再血管化者。排除心衰患者。

随访及主要终点：主要终点包括：心源性死亡、心肌梗死或心脏骤停。平均随访时间为4.2年。

用药：安慰剂或培哚普利每天8mgEUROPA(2):试验设计 24EUROPA(3):时间（年）00123454812从入选到主要终点事件的时间TheEUROPAInvestigators.Lancet

2003;362:782–8.安慰剂Perindopril主要终点事件的比例（％）P=0.0003EUROPA(3):时间（年）00123454812从入25从ACC/AHA2002到ACP2004AnnalsofInternalMedicine2004;14:562-567有症状的慢性稳定性心绞痛没有症状的冠心病患者若伴有糖尿病或收缩功能不全或两者兼有常规使用ACEI从ACC/AHA2002到ACP2004Annalsof26PrimaryCareManagementofChronicStableAnginaandAsymptomaticSuspectedorKnownCoronaryArteryDisease:AClinicalPracticeGuidelinefromtheAmericanCollegeofPhysiciansAnnalsofInternalMedicine2004;14:562PrimaryCareManagementofChr27ACP慢性稳定性心绞痛治疗指南（2004）对有症状的慢性稳定性心绞痛患者应使用ACEI以预防心梗、死亡和减轻症状。（A级证据水平）对无症状的冠心病患者（同时伴有糖尿病和/或左心室功能不全），如无禁忌症存在，应使用ACEI以预防心梗和死亡。（A级证据水平）对无禁忌症的糖尿病患者，也可使用ACEI以预防心梗和死亡。（B级证据水平）ACP慢性稳定性心绞痛治疗指南（2004）对有症状的慢性稳定28ACEI治疗人群和目的变化在心功能衰竭、心肌梗死患者中→降低死亡率和病残率在心功能正常的高危冠心病人群中→预防心血管事件的发生ACEI治疗人群和目的变化在心功能衰竭、心肌梗死患者中→降低29

3、ACEI的作用机制

3、ACEI的作用机制

30作用机制（1）10％的ACE以可溶性形式存在于血浆90％ACE在组织中大部分在血管内皮细胞表面一部分存在于营养大血管的微血管的内皮细胞（主要是以组织ACEI的形式存在）ACE的存在形式作用机制（1）10％的ACE以可溶性形式存在于血浆90％AC31作用机制（2）

内皮素血管细胞粘附分子神经细胞粘附分子纤溶酶原抑制因子1AngⅡ血栓形成炎症血管收缩斑块破裂血管病变和重塑生长因子基质金属蛋白酶ACEAngⅠ临床事件作用机制（2）内皮素血管细胞粘附分子纤溶酶原抑制因子1A32

（3）作用机制ACE／激肽酶II内皮细胞释放

一氧化氮前列环素内皮源性超极化因子

缓激肽AngIIACEI保护内皮细胞功能AngⅠ（3）作用机制ACE／激肽酶II内皮细胞释放缓激肽AngI33绝大部分在心脏动脉血管细胞ACE、AgⅡ在心脏中的作用（1）正常心脏受损心脏心肌细胞产生血管紧张素原ACE肾素单核巨嗜细胞心肌细胞很少ACEACE绝大部分在心脏动脉血管细胞ACE、AgⅡ在心脏中的作用（134ACE、AgⅡ在心脏中的作用（2）纤维化收缩细胞凋亡肥大心肌AgⅡACE、AgⅡ在心脏中的作用（2）纤维化收缩细胞凋亡肥大心35ACE、AgⅡ在心脏中的作用（3）ACE、AgⅡ在心脏中的作用（3）36ACE、AgⅡ在血管中的作用ACE、AgⅡ在血管中的作用37

对ACEI作用特点的认识变化血管保护作用降压降压血管保护作用SAVE、SOLVDAIRE、GISSI-3、HOPE、EUROPA等对ACEI作用特点的认识变化血管保护作用降38蒙诺－降压、调脂抗硬化

全程干预冠心病蒙诺－降压、调脂抗硬化

全程干预冠心病39唯一含膦酸基的ACE抑制剂CO2(-)(CH2)4PCH2CONCO2(-)O(-)OCH2CH2CHCHCONCO2(-)CH3CH3(-)SCH2CHCONCO2(-)依那普利拉Zn++福辛普利拉+血管紧张素转换酶卡托普利分类巯基羧基膦酸基Ondetti,1988.唯一含膦酸基的ACE抑制剂CO2(-)(CH2)4P40Zannadetal.AmJHypertention1996;9:633-643.蒙诺降压调脂

有效控制主要心血管危险因素70%60%50%40%30%20%10%0%谷峰比T/P

蒙诺雷米普利西拉普利依那普利赖诺普利苯那普利培哚普利JNC-7推荐1-2次/天JNC-7推荐1次/天64%51%51%48%40%35%56%蒙诺－谷峰比最出色的ACEI，真正一天一次Zannadetal.AmJHypertentio4124小时动态血压监测18例原发性高血压患者服用蒙诺20mgqd治疗6周，治疗前、后24小时动态血压趋势图Cooperetal,1993.0246810121416182022241801601401201008060基线收缩压基线舒张压治疗后收缩压治疗后舒张压血压(mmHg)24小时动态血压监测18例原发性高血压患者服用蒙诺20mg42

蒙诺组(63例)苯那普利组(61例)第二周 23.8%(15) 14.8%(9)第四周 36.5%(23) 29.5%(18)第六周 60.3%(38)* 44.3%(27)第八周 71.4%(45)** 54.1%(33)*两组间比较P<0.05,k2=3.319**两组间比较P<0.01,k2=4.19上海福辛普利协作组。124名轻中度高血压病人随机口服蒙诺或苯那普利5-20mg/天，治疗8周。降压显效率优于苯那普利 蒙诺组(63例)苯那普利组(61例)43蒙诺，降低血清总胆固醇水平0.500.250.00-0.25-0.50-0.75-1.00较基线的改变(mmol/L)基线3周 双盲12周 洗脱6周安慰剂(n=9)蒙诺10mg/天(n=17)蒙诺治疗：相比安慰剂，p<0.05相比基线，p<0.01蒙诺对血清总胆固醇的影响蒙诺，降低血清总胆固醇水平0.50较基线的改变(mmol/L44蒙诺，有效降低PAI-1水平FosinoprilVersusAmlodipineComparativeTreatmentsStudy.Circulation.2002;105:457.151050-5-10-15PAI-1变化ng/ml蒙诺40mg20mg氨氯地平5mg10mgp值趋势=0.024蒙诺40mgvs.氨氯地平10mgp=0.029蒙诺，有效降低PAI-1水平FosinoprilVersu45蒙诺，减慢动脉粥样硬化进程Effectoffosinoprilsodiumonearlycarotidatherosclerosisindiabeticpatientswithhypertension.JMed.1997;28(5-6):371-80.16%12%8%4%0%蒙诺饮食控制蒙诺，减慢动脉粥样硬化进程Effectoffosinop46PlaqueHypertensionLowering

LipidItalianStudy

(PHYLLIS)

PlaqueHypertensionLowering

47PHYLLIS：研究目的

在高血压和高胆固醇血症患者，前瞻性、随机、双盲、双模拟比较转换酶抑制剂福辛普利、降脂药普伐他汀是否比噻嗪类利尿剂能更有效地逆转颈动脉内膜中层增厚。PHYLLIS：研究目的在高血压和高胆固醇血症患者48PHYLLIS：入选对象

意大利13个中心，入选高血压、高胆固醇血症和颈动脉粥样斑块同时并存患者508例。

年龄45-70岁

SBP150-210/DBP95-115mmHgLDL-C160-200mg/dlTmax1.3-4mm(斑块定义)PHYLLIS：入选对象意大利13个中心，入选高血压49PHYLLIS：试验设计

随机双盲，22阶乘HCTZ25mg+FosinoprilPlacebo+PravastatinPlaceboHCTZPlacebo+Fosinopril20mg+PravastatinPlaceboHCTZ25mg+FosinoprilPlacebo+Pravastatin40mgHCTZPlacebo+Fosinopril20mg+Pravastatin40mgPHYLLIS：试验设计

随机双盲，22阶乘HCTZ2550PHYLLIS：治疗随访

血压控制目标：<140/90mmHg如果血压未达标：加服AdalatGITS30-60mg/d平均治疗随访32月PHYLLIS：治疗随访51PHYLLIS：试验终点主要终点：IMT(CBMmax)差值次要终点：颈总动脉和分叉部IMT(Mmax)差值致死和非致死事件ABPM代谢改变PHYLLIS：试验终点主要终点：IMT(CBMmax)差值52PHYLLIS：蒙诺具有独立的降低LDL

抗动脉粥样硬化作用

BPLDL-C10mg/dl40mg/dl40mg/dlHDL-C

CBMmax

0.01mm/年

颈总Mmax

分叉部Mmax

HCTZFosinHCTZ+PravaFosin+PravaPHYLLIS：蒙诺具有独立的降低LDL

抗动脉粥样硬化作53Tattietal,1998.概率(%)随访(年)蒙诺 n=189 188 183 74氨氯地平 n=191 191 176 65蒙诺0.511.522.533.5002468101214161820危险降低51%p=0.03氨氯地平FACET:蒙诺较氨氯地平

降低心血管事件发生危险达51%Tattietal,1998.概率(%)随访(年)54

苯那普利蒙诺蒙诺肾排泄44%肝排泄46%肾排泄85%肝排泄15%在各种人群中，蒙诺经肝肾代偿清除苯那普利与其它ACEI主要经肾清除唯一真正肝、肾双通道排泄的ACEI苯那普利蒙诺蒙诺肾排泄肝排泄肾排泄肝排泄在各种人群中，苯55ACEI清除特性(AHA声明)药物名称是否通过透析膜清除排泄途径卡托普利是肾脏依那普利是肾脏赖诺普利是肾脏培哚普利是肾脏雷米普利是肾脏福辛普利否肾脏/肝脏喹那普利否肾脏苯那普利无数据肾脏莫西普利无数据肾脏群哚普利无数据肾脏/肝脏Circulation.2001;104:1985-91ACEI清除特性(AHA声明)药物名称是否通过透析膜清除56

13例不同程度肾功能不全患者服用14C-蒙诺后的总体、肾脏和肝脏的清除率HuiKKetal,1991.肝、肾双通道代偿性清除轻：Ccr=60.3ml/分(n=4)中：Ccr=32.3ml/分(n=5)重：Ccr=16.3ml/分(n=4)清除率(ml/min)1612840轻中重肾清除

1612840轻中重肝清除

1612840轻中重总体清除

13例不同程度肾功能不全患者服用14C-蒙诺后57肾功能不全患者服用不同ACEI的AUC变化严重肾功能不全患者服用不同ACEI后,与肾功能正常者比较的相对药-时曲线下面积(AUC)Dataonfile.福辛普利拉培哚普利拉1510501.63.84.04.34.85.110.112.7雷米普利拉赖诺普利苯那普利拉依那普利拉西拉普利拉喹那普利拉相对AUC值（与正常人比较的倍数)肾功能不全患者服用不同ACEI的AUC变化严重肾功能不全患者58蒙诺为你保驾护航蒙诺为你保驾护航59

谢谢！

60谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根

22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈

23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思

24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚

25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎(讲课2019)脊髓灰质炎(讲课2019)谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻61ACEI在冠心病中的应用1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月掷人去，有志不获骋。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黄发垂髫，并怡然自乐。ACEI在冠心病中的应用ACEI在冠心病中的应用1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月掷人去，有志不获骋。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黄发垂髫，并怡然自乐。

ACEI在冠心病中的应用

－－从治疗到预防1.冠心病治疗从治到防2.ACEI在冠心病治疗中的地位3.ACEI的作用机制ACEI在冠心病中的应用1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。AC62ACEI在冠心病中的应用共61张课件63ACEI在冠心病中的应用共61张课件64ACEI在冠心病中的应用共61张课件65ACEI在冠心病中的应用共61张课件66

从治疗到预防ACEI全面干预心血管事件链危险因素动脉粥样硬化心梗心室重构心室扩大心衰终末期心血管疾病死亡HOPE研究EUROPA研究从治疗到预防危险因素动脉粥样硬化心梗心室重构心衰终末67全面防护冠心病的各种危险因素不稳定型心绞痛无ST段抬高ST段抬高稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征Q波MI急、慢性心力衰竭无Q波MIACEIACEI死亡ACEIACEIACEIACEI全面防护冠心病的各种危险因素不稳定型心绞痛无S682、ACEI在冠心病治疗中的地位2、ACEI在冠心病治疗中的地位69ACEI

从事件发生后治疗到预防事件发生(临床证据)SAVE、SOLVDAIRE、GISSI-3、ISIS-4、SMILE等QUIET、HOPE等慢性稳定型心绞痛治疗指南（2002）EUROPA等2004ACP的临床实践指南成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南（2001）急性心梗的治疗指南（1999）ACEI

从事件发生后治疗到预防事件发生(临床证据)SAVE70SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析年00.050.10.150.20.250.301230.350.44ACEI安慰剂FlatherMD,etal.Lancet.2000;355:1575–1581OR:0.74(0.66–0.83) ACE-I:702/2995(23.4%)

安慰剂:866/2971(29.1%)ACEI可以使高危心梗的总死亡率降低26%总死亡率SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析年00.050.171ACEI显著降低心梗后总死亡率n=2231n=2006n=1749SAVEAIRETRACE0204060死亡率(%)p=0.019↓19%安慰剂ACEIp=0.002↓27%p=0.001↓24%心梗后3－16天开始治疗卡托普利雷米普利群多普利ACEI显著降低心梗后总死亡率n=2231n=2006n=172ACEI对合并心衰的心梗后患者益处显著↓26%*↓20%+0-5-10-15-20-25-30死亡因心衰再次住院再梗死危险度降低（％）↓27%**P<0.0001+P<0.0057ACE-InhibitorMyocardialInfarctionCollaborativeGroup.FlatherMD,etalLancet,2000;355:1575-1581.ACEI对合并心衰的心梗后患者益处显著↓26%*↓20%73应将ACEI用于所有心梗后患者

－AHA/ACC2001年冠心病预防指南必须将ACEI应用于所有心梗后患者，考虑用于所有冠心病或外周血管病患者应将ACEI用于所有心梗后患者

－AHA/ACC200174Angiotensinreceptorblockersandmyocardialinfarction

SubodhVerma和MartyStrauss最近在BMJ发表评论质疑:ARB虽有降压和保护肾脏作用,但不能降低心肌梗死的危险:VALUE试验中,与氨氯地平比较,缬沙坦显著增加致命性和非致命性MI(P<0.05)CHARM替代试验中,Candesartan比安慰剂显著降低血压,但MI增加36%(P<0.05)SCOPE试验中,与安慰剂比较,Candesartan使致命性和非致命性MI增加10%(P>0.05)LIFE试验中,氯沙坦未减少MIRENNAL试验:氯沙坦对糖尿病肾病患者有肾脏保护作用,但未降低心血管死亡率Irbesartan对糖尿病肾病患者有肾脏保护作用,但与氨氯地平比较,Irbesartan增加非致命性MI36%(P=0.06)BMJ2004;329:1248-129Angiotensinreceptorblockers75ACEI与心肌梗塞总结心梗后早期应用ACEI能提高患者的生存率ACEI给药越晚则益处越少无论是否有明显的心衰症状，左室功能不全的患者从ACEI中获得的益处最多ACEI与心肌梗塞总结心梗后早期应用ACEI能提高患者的生存76ACC/AHA伴ST段抬高心肌梗死治疗指南推荐对能够耐受该药物的ST段抬高的急性心肌梗死患者，应当自康复期开始口服ACEI药物，并且应当长时间持续用药。(I类证据A级)所有ST段抬高的急性心肌梗死患者在出院时配给ACEI药物。(I类证据A级)ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST-ElevationMyocardialInfarction,2004ACC/AHA伴ST段抬高心肌梗死治疗指南推荐对能够耐受该药77ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南推荐伴有慢性心衰、左室功能异常、高血压、糖尿病等不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者应当长期使用ACEI药物以预防死亡和心肌梗死等事件。(I类证据A级)ACC/AHA2002GuidelineUpdatefortheManagementofPatientsWithUnstableAnginaandNon–ST-SegmentElevationMyocardialInfarction,2002ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南推782002年ACC\AHA指南

（慢性稳定型心绞痛治疗指南）

QUIET、HOPE等2002年ACC\AHA指南79

HOPE:HeartOutcomesPreventionEvaluationstudy

目的

评价ACEI类长效作用药物雷米普利和或维生素E能否降低心血管高危人群的心血管事件的发生率和死亡率。

TheHOPEStudyInvestigators.Effectsofanangiotensin-converting-enzymeinhibitor,ramipril,oncardiovasculareventsinhigh-riskpatients.NEnglJMed2000;342:145–53.

TheHOPEStudyInvestigators.VitaminEsupplementationandcardiovasculareventsinhigh-riskpatients.NEnglJMed2000;342:154–60.

HOPE:HeartOutcomesPreventi80HOPE:HeartOutcomesPreventionEvaluationstudy

试验设计

设计: 多个临床中心、多个国家合作、随机、双盲、安慰剂对照

入选患者：

年龄为55岁以上，有心血管病史或糖尿病和有一种心血管病的危险因素存在，排除中风、心梗不到1个月、心衰或心室射血分数低的患者。

随访时间和初始终点：

雷米普利平均随访5.0年(维生素E组为4.5年).主要终点包括心肌梗死、中风和心血管事件死亡。

HOPE:HeartOutcomesPreventio81HOPE:HeartOutcomesPreventionEvaluationstudy

结果

心血管因素引起的心肌梗死、中风和死亡情况随访时间P<0.00100.00500100015000.050.100.150.20TheHopeStudyInvestigators.NEnglJMed

2000;342:145–53.患者的比例（％）安慰剂组雷米普利组HOPE:HeartOutcomesPreventio82EUROPA2004年ACP指南EUROPA2004年ACP指南83EUROPA(1):

目的：ACEI抑制剂培哚普利能否降低稳定性心绞痛患者（没有心衰）患者的心血管事件发生率

TheEUROPAInvestigators.Efficacyofperindoprilinreductionofcardiovasculareventsamongpatientswithstablecoronaryarterydisease:randomised,double-blind,placebo-controlled,multicentretrial(theEUROPAstudy).Lancet2003;362:782–88.EUROPA(1): 84EUROPA(2):试验设计

设计

多个临床中心，多个国家合作，随机，双盲，安慰剂对照

入选患者：

12218例患者，包括有心梗病史、冠脉造影证实有冠心病或负荷试验阳性者、再血管化者。排除心衰患者。

随访及主要终点：主要终点包括：心源性死亡、心肌梗死或心脏骤停。平均随访时间为4.2年。

用药：安慰剂或培哚普利每天8mgEUROPA(2):试验设计 85EUROPA(3):时间（年）00123454812从入选到主要终点事件的时间TheEUROPAInvestigators.Lancet

2003;362:782–8.安慰剂Perindopril主要终点事件的比例（％）P=0.0003EUROPA(3):时间（年）00123454812从入86从ACC/AHA2002到ACP2004AnnalsofInternalMedicine2004;14:562-567有症状的慢性稳定性心绞痛没有症状的冠心病患者若伴有糖尿病或收缩功能不全或两者兼有常规使用ACEI从ACC/AHA2002到ACP2004Annalsof87PrimaryCareManagementofChronicStableAnginaandAsymptomaticSuspectedorKnownCoronaryArteryDisease:AClinicalPracticeGuidelinefromtheAmericanCollegeofPhysiciansAnnalsofInternalMedicine2004;14:562PrimaryCareManagementofChr88ACP慢性稳定性心绞痛治疗指南（2004）对有症状的慢性稳定性心绞痛患者应使用ACEI以预防心梗、死亡和减轻症状。（A级证据水平）对无症状的冠心病患者（同时伴有糖尿病和/或左心室功能不全），如无禁忌症存在，应使用ACEI以预防心梗和死亡。（A级证据水平）对无禁忌症的糖尿病患者，也可使用ACEI以预防心梗和死亡。（B级证据水平）ACP慢性稳定性心绞痛治疗指南（2004）对有症状的慢性稳定89ACEI治疗人群和目的变化在心功能衰竭、心肌梗死患者中→降低死亡率和病残率在心功能正常的高危冠心病人群中→预防心血管事件的发生ACEI治疗人群和目的变化在心功能衰竭、心肌梗死患者中→降低90

3、ACEI的作用机制

3、ACEI的作用机制

91作用机制（1）10％的ACE以可溶性形式存在于血浆90％ACE在组织中大部分在血管内皮细胞表面一部分存在于营养大血管的微血管的内皮细胞（主要是以组织ACEI的形式存在）ACE的存在形式作用机制（1）10％的ACE以可溶性形式存在于血浆90％AC92作用机制（2）

内皮素血管细胞粘附分子神经细胞粘附分子纤溶酶原抑制因子1AngⅡ血栓形成炎症血管收缩斑块破裂血管病变和重塑生长因子基质金属蛋白酶ACEAngⅠ临床事件作用机制（2）内皮素血管细胞粘附分子纤溶酶原抑制因子1A93

（3）作用机制ACE／激肽酶II内皮细胞释放

一氧化氮前列环素内皮源性超极化因子

缓激肽AngIIACEI保护内皮细胞功能AngⅠ（3）作用机制ACE／激肽酶II内皮细胞释放缓激肽AngI94绝大部分在心脏动脉血管细胞ACE、AgⅡ在心脏中的作用（1）正常心脏受损心脏心肌细胞产生血管紧张素原ACE肾素单核巨嗜细胞心肌细胞很少ACEACE绝大部分在心脏动脉血管细胞ACE、AgⅡ在心脏中的作用（195ACE、AgⅡ在心脏中的作用（2）纤维化收缩细胞凋亡肥大心肌AgⅡACE、AgⅡ在心脏中的作用（2）纤维化收缩细胞凋亡肥大心96ACE、AgⅡ在心脏中的作用（3）ACE、AgⅡ在心脏中的作用（3）97ACE、AgⅡ在血管中的作用ACE、AgⅡ在血管中的作用98

对ACEI作用特点的认识变化血管保护作用降压降压血管保护作用SAVE、SOLVDAIRE、GISSI-3、HOPE、EUROPA等对ACEI作用特点的认识变化血管保护作用降99蒙诺－降压、调脂抗硬化

全程干预冠心病蒙诺－降压、调脂抗硬化

全程干预冠心病100唯一含膦酸基的ACE抑制剂CO2(-)(CH2)4PCH2CONCO2(-)O(-)OCH2CH2CHCHCONCO2(-)CH3CH3(-)SCH2CHCONCO2(-)依那普利拉Zn++福辛普利拉+血管紧张素转换酶卡托普利分类巯基羧基膦酸基Ondetti,1988.唯一含膦酸基的ACE抑制剂CO2(-)(CH2)4P101Zannadetal.AmJHypertention1996;9:633-643.蒙诺降压调脂

有效控制主要心血管危险因素70%60%50%40%30%20%10%0%谷峰比T/P

蒙诺雷米普利西拉普利依那普利赖诺普利苯那普利培哚普利JNC-7推荐1-2次/天JNC-7推荐1次/天64%51%51%48%40%35%56%蒙诺－谷峰比最出色的ACEI，真正一天一次Zannadetal.AmJHypertentio10224小时动态血压监测18例原发性高血压患者服用蒙诺20mgqd治疗6周，治疗前、后24小时动态血压趋势图Cooperetal,1993.0246810121416182022241801601401201008060基线收缩压基线舒张压治疗后收缩压治疗后舒张压血压(mmHg)24小时动态血压监测18例原发性高血压患者服用蒙诺20mg103

蒙诺组(63例)苯那普利组(61例)第二周 23.8%(15) 14.8%(9)第四周 36.5%(23) 29.5%(18)第六周 60.3%(38)* 44.3%(27)第八周 71.4%(45)** 54.1%(33)*两组间比较P<0.05,k2=3.319**两组间比较P<0.01,k2=4.19上海福辛普利协作组。124名轻中度高血压病人随机口服蒙诺或苯那普利5-20mg/天，治疗8周。降压显效率优于苯那普利 蒙诺组(63例)苯那普利组(61例)104蒙诺，降低血清总胆固醇水平0.500.250.00-0.25-0.50-0.75-1.00较基线的改变(mmol/L)基线3周 双盲12周 洗脱6周安慰剂(n=9)蒙诺10mg/天(n=17)蒙诺治疗：相比安慰剂，p<0.05相比基线，p<0.01蒙诺对血清总胆固醇的影响蒙诺，降低血清总胆固醇水平0.50较基线的改变(mmol/L105蒙诺，有效降低PAI-1水平FosinoprilVersusAmlodipineComparativeTreatmentsStudy.Circulation.2002;105:457.151050-5-10-15PAI-1变化ng/ml蒙诺40mg20mg氨氯地平5mg10mgp值趋势=0.024蒙诺40mgvs.氨氯地平10mgp=0.029蒙诺，有效降低PAI-1水平FosinoprilVersu106蒙诺，减慢动脉粥样硬化进程Effectoffosinoprilsodiumonearlycarotidatherosclerosisindiabeticpatientswithhypertension.JMed.1997;28(5-6):371-80.16%12%8%4%0%蒙诺饮食控制蒙诺，减慢动脉粥样硬化进程Effectoffosinop107PlaqueHypertensionLowering

LipidItalianStudy

(PHYLLIS)

PlaqueHypertensionLowering

108PHYLLIS：研究目的

在高血压和高胆固醇血症患者，前瞻性、随机、双盲、双模拟比较转换酶抑制剂福辛普利、降脂药普伐他汀是否比噻嗪类利尿剂能更有效地逆转颈动脉内膜中层增厚。PHYLLIS：研究目的在高血压和高胆固醇血症患者109PHYLLIS：入选对象

意大利13个中心，入选高血压、高胆固醇血症和颈动脉粥样斑块同时并存患者508例。

年龄45-70岁

SBP150-210/DBP95-115mmHgLDL-C160-200mg/dlTmax1.3-4mm(斑块定义)PHYLLIS：入选对象意大利13个中心，入选高血压110PHYLLIS：试验设计

随机双盲，22阶乘HCTZ25mg+FosinoprilPlacebo+PravastatinPlaceboHCTZPlacebo+Fosinopril20mg+PravastatinPlaceboHCTZ25mg+FosinoprilPlacebo+Pravastatin40mgHCTZPlacebo+Fosinopril20mg+Pravastatin40mgPHYLLIS：试验设计

随机双盲，22阶乘HCTZ25111PHYLLIS：治疗随访

血压控制目标：<140/90mmHg如果血压未达标：加服AdalatGITS30-60mg/d平均治疗随访32月PHYLLIS：治疗随访112PHYLLIS：试验终点主要终点：IMT(CBMmax)差值次要终点：颈总动脉