心肺脑复苏基础与新进展课件

心肺(xīnfèi)脑复苏基础与新进展

安庆医药高等(gāoděng)专科学校胡忠亚第一页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展心肺复苏(fùsū)（CardioPulmonaryResuscitation,CPR）心肺脑复苏（CardiopulmonaryCerebralResuscitation,简写CPCR）第二页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展所谓(suǒwèi)心跳骤停（cardiacarrest），顾名思义是指原来并无严重器质性病变的心脏因一过性的急性原因而突然中止搏血导致的循环和呼吸停顿的临床死亡状态。因此，狭义的心跳骤停尚不包括原有严重心脏病或其他治疗乏术的慢性病晚期发生的心跳停止，也缺乏CPCR的实际意义。

第三页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展安全(ānquán)时限

传统观点认为，大脑缺血缺氧超过(chāoguò)4～5分钟可遭受不可逆的损伤，故把心跳骤停的复活时间(saferevivaltime)定为5分钟。但在环境温度、病人机体状况、原发疾病等不同情况下尚存在一定的差异，切不可生搬硬套。而心跳停止时间的计算按国际医学界惯例是从心跳骤停起至开始实施有效CPR止。第四页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展

第五页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展第六页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展心跳(xīntiào)骤停的类型

①心搏停止(asystole)或称心室(xīnshì)停顿(ventricularstandstill)②心室纤颤③电机械分离(EMD)第七页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展心跳(xīntiào)骤停的诊断

①原来清醒的病人神志突然丧失②摸不到大动脉搏动③听不到心音，测不到血压④呼吸停止或呈叹息样呼吸，面色苍白或灰白⑤手术创面(chuāngmiàn)血色变紫、渗血或出血停止⑥瞳孔散大，对光反应消失。第八页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展CPCR分期(fēnqī)与步骤

１、基础生命支持(basiclifesupport,BLS)或称初期复苏(fùsū)２、进一步生命支持（advancedlifesupport,ALS）或称后期复苏３、延续生命支持(prolongedlifesupport,PLS)或称复苏后处理第九页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展基础生命(shēngmìng)支持（初期复苏）

主要任务：迅速有效地恢复生命器官（特别(tèbié)是心脏和脑）的氧合血液灌流。第十页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展复苏(fùsū)步骤：第一步：判断

观察与呼叫、看呼吸(hūxī)动作与听呼吸(hūxī)声、触摸动脉搏动能触及桡动脉：表明动脉压〉80mmHg能触及股动脉：表明动脉压〉70mmHg能触及颈动脉：表明动脉压〉60mmHg脑动脉必须>30～40mmHg，脑血流(CBF)>50%才能维持和恢复意识；CBF>20%，可维持存活。

第十一页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展第二步：合适的体位：平卧、去枕、抬高下肢、硬板或地面。

第三步：清除(qīngchú)呼吸道异物，保持呼吸道通畅(Ａ、airway)，清除呼吸道内异物或分泌物，托起下颌。

第四步：人工呼吸和心脏挤压(Ｂ、breathing与Ｃ、circulation)

第十二页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展第五步：呼救文献报告，心脏复苏每延迟1min，存活率下降3%，除颤延迟1min，存活率下降4%。因此(yīncǐ)，应尽早呼叫或电话求助于医学专业人员。

第十三页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展第十四页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展人工呼吸(réngōnghūxī)（一）口对口（鼻）人工呼吸缺点：易疲劳。并发症：①胃扩张；②交叉感染（救护人员(rényuán)）特殊用具：①Ｓ型通气道；②单向活门面罩；③食管阻塞气道(EOA)④喉罩气道(LMA)（二）简易人工呼吸器

（三）便携式CPR机

（四）气管插管和机械通气

第十五页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展第十六页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展第十七页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展第十八页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展第十九页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展第二十页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展第二十一页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展心脏(xīnzàng)按压（一）胸外心脏(xīnzàng)按压(externalchestcompression，ECC)（二）开胸心脏按压术(openchestcardiaccompressionOCC)第二十二页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展胸外心脏(xīnzàng)按压(ECC)

机理(jīlǐ)：⑴心泵机理⑵胸泵机理——"咳嗽CPR"

⑶联合作用第二十三页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展操作(cāozuò)要领

手法：一只手的掌根部置于胸骨中下1/3交界处，另一只手压在该手的手背上。肘关节伸直，利用体重和肩部力量垂直向下用力挤压，使胸骨下陷3.8～5.0cm（儿童为2.5～4.0cm,婴儿为1～2cm）略作停顿后在原位放松。（按压、放松时间比为1:1）要求：有规则、平稳、不间断次数：每分钟80-100次（婴幼儿100～120次/min）。单人急救：连续按压心脏15次后，口对口吹气2次。双人急救：每作5次心脏按压，口对口吹气1次。禁忌(jìnjì)：心包填塞、张力性气胸、新鲜的肋骨骨折、心瓣膜置换术后。谨慎：老年人。

第二十四页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展改良(gǎiliáng)方法增快ECC频率（即“高冲动(chōngdòng)ECC”）同步压胸－通气CPR（SCV-CPR）插入式压腹CPR（IAC-CPR）CPR时加用军用抗休克裤（MAST）第二十五页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展抢救效果(xiàoguǒ)的判断

①出现大动脉搏动、收缩压在60mmHg以上；②瞳孔由大缩小；③紫绀减退(jiǎntuì)；④自主呼吸恢复。

第二十六页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展开胸心脏(xīnzàng)按压术(openchestcardiaccompressionOCC)

开胸心脏按压优于胸外心脏按压：

开胸直接心脏按压(60次/min)，所产生的平均动脉压高于7kPa(50mmHg)，为正常的45%以上，心脏指数为正常的52%。不增高胸内压和中心静脉压，灌流量明显增加，而颅内压明显低于胸外心脏按压。停搏后，立即(lìjí)开胸心脏按压，脑血流可接近正常水平；甚至心脏按压数小时，病人仍可安全恢复。

第二十七页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展胸外心脏按压可作为心脏复苏现场救治常规手段，在心跳停止后4～5min内立即胸外按压，建立有效人工循环。有条件开胸心脏按压时应在心跳停止8～10min内，最多不超过20min时进行。如在院内抢救，有动脉直接测压，舒张压在<5kPa时，就应行开胸心脏按压。如体外除颤不成功(chénggōng)，有作者提出体外除颤２次心脏不复跳，亦为开胸心脏按压指征。第二十八页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展开胸心脏按压(ànyā)指证

①凡心跳骤停时间较长或ECC效果不佳持续10min以上；②合并胸内损伤：胸内出血、胸部穿透伤、胸部挤压伤、连枷胸、张力性气胸、心包压塞和心脏外伤等；③胸廓或脊柱畸形伴有心脏移位者；④多次胸外除颤无效的顽固VF或VT，需针对原因进行处理者，例如肺动脉大块栓塞便于(biànyú)碎栓或取栓、意外低温便于(biànyú)直接心脏复温和除颤。⑤开胸状态下心跳停止；或存在二尖瓣狭窄或梗阻（如粘液瘤脱落）只有在去除狭窄或梗阻后心脏方有复苏的可能。

第二十九页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展进一步生命支持（后期(hòuqī)复苏）

给药途径的选择(xuǎnzé)：外周静脉、中心静脉通道；气管插管（禁用碳酸氢钠）；心内注射（慎用，禁用碳酸氢钠）

第三十页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展常用药物(yàowù)的治疗目的

①提高心脏按压效果，激发(jīfā)心脏复跳、增强肌收缩力；②提高周围血管阻力，增多心肌血流(MBF)和脑血流(CBF)；③降低除颤阈值，利于除颤和／防止VF的复发；④纠正酸血症或电解质失衡。第三十一页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展肾上腺素：

肾上腺素仍然是心脏复苏时最常使用、最有效的药物。慎用钙剂：血浆Ca2+浓度过高，细胞内Ca2+负荷过度可使心肌和血管平滑肌处于痉挛状态，形成“石头心”的机会增多，也可能加重脑的再灌注损伤。

适应证仅限于高钾血症、低（游离）钙状态（大量应用ACD抗凝血后）或钙通道阻滞红中毒等情况所致的心搏无力。碱性药物：根据酸碱平衡的"宁酸勿碱"原则，补碱应慎重，以免导致医源性碱血症，对机体(jītǐ)危害更大。第三十二页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展电击(diànjī)除颤现在认为宜早除颤。只要具备除颤条件，必要时可盲目除颤。如果能在室颤发生3min内进行除颤，70%～80%的病人将恢复足够灌注心率。时机：①发现室颤或心跳(xīntiào)骤停2min内可立即除颤；②心跳骤停未及时发现者，在基础生命支持

ABC2min后即行除颤。室颤分为粗颤和细颤。

第三十三页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展复苏(fùsū)后处理

（一）稳定循环功能（二）呼吸功能的维护呼吸机支持疗法；

（三）调整(tiáozhěng)酸碱平衡

（四）稳定其他脏器功能、防治MSOF

（五）营养支持

（六）处理其他并发症第三十四页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展脑复苏(fùsū)

脑损伤程度的判断

①心跳停止前缺氧时间(shíjiān)；②心跳骤停时间；③CPR时间“CPR低灌注期”；④后续缺氧期

第三十五页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展脑死亡的判断(pànduàn)

①自主呼吸迟不恢复；②瞳孔散大、无反射；③在足量补充血容量及其他支持循环措施后，仍不能停滴升压药，甚至加量方能免强维持血压；④全身肌肉(jīròu)软瘫无抽搐；⑤未经物理降温而体温自行下降至35℃以下。

第三十六页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展低温综合疗法的实施(shíshī)要点

①重点头部降温及早实施，尤其在脑缺血缺氧最初10min内是降温关键时刻。②足够降温，降温至听力恢复为止。③抗惊厥、控制(kòngzhì)抽搐和寒战，④维持循环和呼吸功能稳定⑤配合其他治疗手段：脱水疗法、高压氧治疗(HPO)等。⑥慎用催醒药。第三十七页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展脱水(tuōshuǐ)疗法

甘露醇有减轻细胞外水肿、降低颅内压、减低血液(xuèyè)粘稠度和自由基清除作用。第三十八页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展大剂量(jìliàng)皮质激素

大多数学者仍然坚持：早期、短期、大剂量应用(yìngyòng)皮质激素可能对脑复苏有益。

第三十九页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展高压氧疗法(liáofǎ)

高压氧可减轻脑水肿，降低颅内压，３个大气压下吸纯氧，血氧分压较吸空气时可提高21倍，氧弥散力在为增强，可为缺血组织提供一定(yīdìng)的氧供应。第四十页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展钙拮抗(jiékànɡ)药

国外曾提倡将钙通道阻滞药用于脑复苏。但未能证实脑缺血后给予尼莫地平或其他钙拮抗(jiékànɡ)药可提高脑复苏率。

第四十一页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展新的自由基清除药聚二醛结合的SOD和α-苯基-N-三丁硝酸灵已被证实可以改善颅脑损伤患者及双侧颈动脉阻塞动物模型的神经学预后，是目前(mùqián)最有价值的两种自由基清除药。

第四十二页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展心肺复苏(fùsū)归纳为9个步骤

A、气道(Airway)：保持通畅，头后仰，提下颌。B、呼吸(Breathing)：口对口人工呼吸，14－16次/min。C、循环(xúnhuán)(Circulation)：心脏按压次数80－100次/min。

D、药物(Drug)：肾上腺素1mg，碳酸氢钠1mmol/kg。

E、心电图(ECG)监测：明确心停、心颤及心电机械分离。

F、心室纤颤(Fibrillation)：胸外除颤200－300J。

G、估计(Gauge}：对心停原因进行治疗。

H、脑复苏(Humanmentation)。I、重症监测治疗(Intensivecareunit)：维持呼吸、肾及脑功能。第四十三页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展2005年CPR治疗(zhìliáo)建议国际会议共识

回顾性评价自2000年心肺复苏(CPR)和心血管病急诊(ECC)指南以来在世界范围内有关CPR和ECC的科学进展,并利用循证程序就CPR和ECC任何能够广泛实施的治疗(zhìliáo)推荐方案达成一致性意见。

第四十四页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展1.胸外按压(ànyā)与通气

一致同意,在CPR时,将胸外按压与通气比由过去15∶2改为(ɡǎiwéi)15∶1或者30∶2,而对婴幼儿则可为15∶2。

第四十五页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展2.如何评价病人(bìngrén)的无反应性新的改进包括如病人仅有临终呼吸(hūxī)应判为心脏停搏,即应做CPR第四十六页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展3.除颤

有除颤心律表现者应首选(shǒuxuǎn)除颤。对于没有除颤心律表现者,在除颤前推荐做CPR1.5~3分钟。

第四十七页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展4.自动(zìdòng)体外除颤(AED)

可选用单向波、双向波、手工或AED进行(jìnxíng)除颤,但是,何种方法最好,目前尚无定论。

第四十八页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展5.基本生命支持(zhīchí)中的除颤问题

本次会议最大的改变是强调只除颤1次,立即行CPR,因为除颤浪费时间,导致胸外有效(yǒuxiào)按压中断。

第四十九页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展6.通气装置(zhuāngzhì)使用问题

院前急救医师认为,胶囊及面罩(miànzhào)复苏器(BVM)与气管插管对心脏停搏通气一样安全有效。

第五十页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展7.不同(bùtónɡ)CPR与标准CPR的比较

⑴开胸CPR与闭式CPR比较:没有新的文献(wénxiàn)报告。

⑵在比较机械性活塞CPR(MP-CPR)与标准CPR的对照试验中,前者未显示出较后者在血流动力学重建生存和呼气末二氧化碳分压(ETCO2)上更多的益处。

⑶间隙性腹部按压心肺复苏、高频率胸外按压CPR、复苏背心、和胸腹联合加压-减压CPR与标准CPR比较,均未显示能提高心肺复苏成功率。

⑷主动加压-减压(ACD)CPR与标准CPR相比:未能提高院内生存率和出院后生存率。⑸在ACD+吸气阻力阀-CPR与标准CPR对照试验中,前者可显著改善自主循环以及24小时生存率,并能改善血流动力学。第五十一页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展8.胸前捶击(chuíjī)

胸前捶击治疗室速安全、有效、可靠。在19项研究中,有14项显示胸前捶击使室速转为窦性占49%,5项显示无效者占41%,引起室速恶化者占10%。对于室速,如除颤仪快速到位,可选择除颤;如无除颤仪,可选择胸前捶击。因此(yīncǐ),胸前捶击可以推荐作为心脏停搏表现为室颤、室速在电除颤未到位时施行的治疗措施。

第五十二页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展9.血气分析在复苏(fùsū)时的作用

常规测定动脉血气和混合(hùnhé)静脉血气不能指导心脏骤停复苏的救治。

第五十三页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展10.起搏

经皮起搏对心动过缓者有效,对无收缩状态的心脏(xīnzàng)无效。因此,在心脏(xīnzàng)骤停时不推荐使用经皮起搏治疗。

第五十四页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展11.心肺(xīnfèi)复苏时的药物应用

⑴肾上腺素:1mg静脉推注、每3分钟1次仍是首选。⑵血管加压素:对难治性室颤,与肾上腺素相比,血管加压素作为CPR一线药物效果好。2个剂量的血管加压素+1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素,2种药物合用效果可能会更好。对于无脉电活动(PEA),肾上腺素、血管加压素均未被证明有效。⑶碱性药物:在CPR时,没有足够的证据支持可使用碱性药缓冲剂。在高级(gāojí)生命支持时,使用碳酸氢钠是安全的。⑷镁:心脏停搏时的镁治疗未能改善自主循环重建或出院生存率。⑸阿托品:对恢复自主循环方面没有显示出有益。在将要停搏的心脏缓慢心率时,每隔3~5分钟静注1mg可能有效。⑹氨茶碱:使用氨茶碱没有显示对重建自主循环有效,也未被证明能提高出院生存率。第五十五页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展12.心脏(xīnzàng)骤停原因与CPR哮喘(xiàochuǎn)致心脏骤停除颤易失败,原因是肺过度充气,电阻增大,需要使用高能量除颤。氮氧混合气体吸入通气有益,应及早插管通气,但应避免大潮气量、快频率的通气方式。在高度怀疑为肺动脉栓塞导致的心脏停搏时,有理由应用溶栓剂。在溶栓过程中,继续进行CPR。溶栓治疗有助于复苏成功,在初次复苏时可用溶栓,对高龄肺动脉栓塞病人也可用溶栓治疗。

第五十六页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展13.CRP与高血糖

心脏骤停复苏(fùsū)后的血糖升高,可能与肾上腺素应激有关。没有证据表明严格控制血糖对心脏停搏复苏(fùsū)后有益,也没有随机对照研究表明心脏骤停复苏(fùsū)后监测血糖有益。但有文献报道,危重病人包括心脏停搏后血糖升高与死亡有关。

亚低温治疗可能导致高血糖,应严密观察;在心脏停搏复苏(fùsū)后应注意血糖监测;小儿心脏停搏复苏(fùsū)后应避免使用含糖液体,应将血糖维持在正常值上限,以避免急性低血糖发生。

第五十七页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展14.亚低温疗法在复苏(fùsū)后的作用

心脏骤停复苏后可使用亚低温(dīwēn)治疗,温度控制在32℃~34℃(直肠),12~24小时的治疗对病人有益,但易导致心律失常发生。方法:静点30℃生理盐水,外用降温毯。第五十八页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展15.心脏骤停复苏(fùsū)后并发症的处理

⑴癫痫发作:要积极控制癫痫发作,但不能常规使用抗癫痫药物预防癫痫发作。⑵复苏后48小时常有高热,降温对复苏病人有益,可行物理或药物降温。⑶镇静剂和肌肉松弛剂可能(kěnéng)对CPR术后有益,但易引起呼吸道阻塞,造成肺炎。建议镇静剂应间断使用或12~24小时后停用。第五十九页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展16.院前急救(jíjiù)人员

及时识别心脏停搏原因

识别不同原因(yuányīn)引起的心脏停博对救治非常有益。

第六十页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展17.复苏后心律失常(xīnlǜshīchánɡ)处理

对于复苏(fùsū)后宽QRS波或窄QRS波快速性心律失常,胺碘酮仍是首选。第六十一页，共六十八页。心肺脑复苏基础与新进展18.复苏后心功能不全与

血管活性