青白江区大同镇卫生院病历书写规范和质控管理培训考核试题

青白江区大同镇卫生院病历书写规范和质控管理培训考核您的姓名：[填空题]*_________________________________您的部门：[单选题]*○门诊部○综合科○康复科○其他1.基层医院病历质控的重要性包括：[单选题]*提高临床医师业务水平的重要途径培养临床医师临床思维能力的方法医师实际工作能力的客观考核标准以上都是【正确答案】2.下列说法错误的是[单选题]*病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历电子病历仅指住院病历，不包括门诊病历【正确答案】病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料电子病历系统可提供在线帮助3.病历书写最基本的书写要求包括[单选题]*客观、真实、准确、及时、完整、规范原则上使用中文，外文缩写要规范须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语以上都是【正确答案】4.对于入院记录的书写下列书法正确的是[单选题]*需在入院48小时内完成书写病史采集客观真实，可使用带有感情色彩的文字类型包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录【正确答案】一般情况共13个自然项目，允许有空项、漏项和误填5.首次病程记录书写要求中对于鉴别诊断的要求是[单选题]*应写出至少三个以上需鉴别的疾病，要有鉴别意义鉴别诊断应针对第一诊断进行【正确答案】鉴别诊断不包括欲鉴别疾病特点可以只列举需鉴别疾病的特点，无需结合本病例的发病特点给予排除和确诊6.诊疗计划应表达对疾病诊疗的（）的初步治疗方案[单选题]*风险评估内容、检查项目有针对性、是否进入临床路径、有个性【正确答案】风险评估内容检查项目有针对性有个性的7.一般病程记录包括以下哪些内容[单选题]*所采取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由特殊情况交代，向患者及其近亲属告知的重要事项会诊记录以上都是【正确答案】8.对于记录时限的要求错误的是[单选题]*入院72小时应记录副主任以上医师查房记录主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成抢救记录在抢救结束后6小时内完成出院记录应当在患者出院后72小时内完成【正确答案】9.病历书写的时间点的质控要点包括

[单选题]*病危患者每天、病重患者每3天、病情稳定患者1周应有三级医师查房记录手术记录：手术后24小时内死亡记录：死亡后24小时内；死亡讨论：死亡一周内以上都是【正确答案】10.对于病案首页的填写下列说法错误的是[单选题]*病案首页信息真实可靠诊断填写规范费用分类正确外伤患者可不填写损伤编码【正确答案】11.电子病历的书写要求包括*应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则【正确答案】医务人员需通过身段标识登录电子病历系统进行书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统性应显示医务人员姓名及时间【正确答案】电子病历归档后原则上不得修改【正确答案】门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间为自患者最后一次就诊之日起不得少于15年【正确答案】12.对于电子病历的修改下列说法正确的是*电子病历最大的特点是“全程留痕”，不管你什么时候做了什么修改，都可以从后台数据中监测到【正确答案】归档后的电子病历可以随时申请修改《中医病历书写规范》适用于电子病历管理【正确答案】电子病历可以不按时间完成，随意更改13.对于病历终末质控下列说法正确的是*目的包括：评价病历质量；发现问题指导培训；避免类似的问题再次发生。【正确答案】质控方式：随机抽取终末病历（不低于30%），按月进行检查，针对存在问题及时回馈并汇总分析，督促整改【正确答案】单否乙级扣除当月绩效30元/份【正确答案】年度内出现一份丙级病历的，给予100元的经济处罚，并重新接受病历书写培训和学习【正确答案】14.入院记录、手术记录、出院记录未在24小时内完成，病案首页未在出院后24小时内完成[判断题]*对错【正确答案】15.病人正常出院3个工作日内，必须完整、准确、规范填写好病历首页及附页，并将病历中所有资料整理齐全，打印出病历首页。主管医师签字完毕交护士长或存放于规定地点，不得私藏或私自外借[判断题]*对【正确答案】错16.门(急)诊病历由患者自行保存电子档，医务人员将检查检验结果及时交由患者保管[判断题]