糖尿病心血管并发症课件

糖尿病心血管疾病(jíbìng)第一页，共五十一页。主要(zhǔyào)内容糖尿病与心血管并发症糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症糖尿病心血管并发症的综合(zōnghé)治疗第二页，共五十一页。主要(zhǔyào)内容糖尿病与心血管并发症糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点(tèdiǎn)HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症糖尿病心血管并发症的综合治疗第三页，共五十一页。糖尿病：一种(yīzhǒnɡ)系统性疾病NationalDiabetesInformationClearinghouse.DiabetesStatistics–ComplicationsofDiabetes.(website).第四页，共五十一页。2型糖尿病自然病程(bìngchéng)与血管病变结局尚在代谢正常状态基因(jīyīn)？环境？代谢(dàixiè)综合征胰岛素抵抗进展结局启动心脑血管疾病肾病视网膜病变血糖胰岛素抵抗β细胞功能第五页，共五十一页。缺血性心脏病死亡率（%）GeissLSetal.In:DiabetesinAmerica.2nded.1995;chap11.心血管疾病是糖尿病患者死亡(sǐwáng)的首要原因其它(qítā)心脏疾病糖尿病癌症(áizhènɡ)中风感染其它第六页，共五十一页。UKPDS：新诊断T2DM患者(huànzhě)已存在心血管病变UKPDS8：Diabetologia.1991;34:877-90心血管病变发生率心电图异常心肌梗塞心绞痛间歇性跛行中风/短暂性脑缺血足背动脉消失（≥2条）或下肢缺血18％2％3％3％1％14％第七页，共五十一页。2型糖尿病患者(huànzhě)心血管病发生率增加任何(rènhé)心血管事件中风(zhòngfēng)间歇性跛行心衰冠心病心肌梗死心绞痛猝死冠心病死亡率年龄调整后的风险比1＝无糖尿病个体风险*P<0.1.†P<0.05.‡P<0.01.§P<0.001KannelWB,etal.AmHeartJ.1990,120:672-6糖尿病男性糖尿病女性第八页，共五十一页。年龄(niánlíng)调整后的每千人年死亡率GuKetal.DiabetesCare1998;21:1138-1145.DM患者心脏(xīnzàng)疾病死亡率显著高于非糖尿病患者29.919.2男性(nánxìng)女性糖尿病非糖尿病所有心脏病缺血性心脏病男性女性11.56.323.07.111.03.6第九页，共五十一页。糖尿病患者(huànzhě)心梗后生存率显著低于非糖尿病患者(huànzhě)SprafkaJMetal.DiabetesCare1991;14:537–543.糖尿病非糖尿病第十页，共五十一页。主要(zhǔyào)内容糖尿病与心血管并发症糖尿病心血管并发症的发病机制及临床(línchuánɡ)特点HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症糖尿病心血管并发症的综合治疗第十一页，共五十一页。糖尿病心血管危险(wēixiǎn)因素代谢因素凝血和炎症因素血管相关因素高血糖胰岛素抵抗高胰岛素血症高甘油三酯血症低HDL胆固醇小而密LDL高同型半胱氨酸血症PAI-1增加血小板活化增加纤维蛋白原增加P选择素，VCAM-1和ICAM-1增加组织因子和VII因子增加NO生物利用度降低C反应蛋白增加高血压内皮依赖性血管舒张功能受损动脉钙化增加动脉顺应性下降LDL，低密度脂蛋白；HDL，高密度脂蛋白；PAI-1，血浆纤溶酶原激活(jīhuó)抑制物-1；VCAM-1，血管细胞粘附分子-1；ICAM-1，细胞间粘附分子-1Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p906第十二页，共五十一页。糖尿病/胰岛素抵抗诱发(yòufā)心血管疾病的机制糖尿病/胰岛素抵抗(dǐkàng)高血压高血糖胰岛素作用(zuòyòng)受损血脂异常肥胖内皮功能障碍平滑肌细胞增生肥大血管炎症内膜脂质堆积纤维化高凝状态动脉粥样硬化/血栓形成Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p901第十三页，共五十一页。糖尿病致动脉(dòngmài)粥样硬化的综合机理高血糖、高血压、吸烟、免疫、血液流变学、同型半胱氨酸增高内皮细胞损伤及功能异常血小板聚集、黏附多种生长因子血管壁平滑肌细胞增生血脂异常脂蛋白修饰（LDL、VLDL）T淋巴细胞、巨噬细胞聚集、浸润动脉粥样硬化斑块单核细胞黏附及血管壁内移行泡沫细胞第十四页，共五十一页。糖尿病伴发动脉粥样硬化(yìnghuà)的危险因素（一）血脂异常血脂异常是动脉粥样硬化的首要致病因素，可是冠心病的死亡率增加(zēngjiā)4倍。2型糖尿病的典型血脂变化是高甘油三酯（TG）和低LDL高血压伴高血压的糖尿病死亡率为不伴高血压糖尿病人群的4-5倍

高血糖高血糖是2型糖尿病大血管病变，特别是冠心病的危险因素。UKPDS显示，高血糖与CV并发症的危险性呈连续性相关关系第十五页，共五十一页。糖尿病伴发动脉粥样硬化的危险(wēixiǎn)因素（二）高胰岛素血症肥胖和2型糖尿病都有胰岛素抵抗伴继发的高胰岛素血症；腹型肥胖常作为(zuòwéi)预测冠心病的指标微量白蛋白尿出现微量白蛋白尿使糖尿病心脑血管病得患病率和死亡率增加2-4倍

微量白蛋白尿不仅是肾脏受损的早期指标，也是心血管并发症的预测指标第十六页，共五十一页。糖尿病合并(hébìng)冠心病的临床特点（一）发生年龄(niánlíng)：T1DM可早发于30-40岁，T2DM多于50-60岁症状不典型：心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭更为常见无症状冠心病可占20－50％不典型心绞痛，无症状心肌缺血（50-65%）、无痛性心肌梗死（42-54.5%）可有不典型症状：疲乏、胃肠道症状、劳力性呼吸困难等陈灏珠主编(zhǔbiān)，实用内科学（12版），人民卫生出版社，2005.p1028第十七页，共五十一页。糖尿病合并冠心病的临床(línchuánɡ)特点（二）心肌梗塞的死亡率和发生率高：糖尿病患者急性心肌梗塞得病死率为27-38.7%，比非糖尿病心悸梗塞高2-3倍

主要死于房颤、心源性休克造影常见多支病变(bìngbiàn)，狭窄程度重，多以复杂性病变(bìngbiàn)为主糖尿病冠心病病人常伴心脏自主神经病变表现为静息心率加快，心电图R-R间期的变异较小陈灏珠主编(zhǔbiān)，实用内科学（12版），人民卫生出版社，2005.

p1028第十八页，共五十一页。糖尿病患者(huànzhě)多支病变比例明显高于非糖尿病患者(huànzhě)患者例数多支病变患者(%)

研究（文献）糖尿病非糖尿病糖尿病非糖尿病PValueTAMI1489236646<0.0001TIMIII4392,90040.826.8<0.001Orlanderetal.23634858.241.6<0.001Steinetal.1,1339,30032.428.2<0.004NHLBI2811,83327.717.7<0.01CASS3171,84385.877.7<0.001Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p1020第十九页，共五十一页。主要(zhǔyào)内容糖尿病与心血管并发症糖尿病心血管并发症的发病机制(jīzhì)及临床特点HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症糖尿病心血管并发症的综合治疗第二十页，共五十一页。

KhawKT,etal.AnnInternMed.2004,141(6):413-20EPIC-Norfolk研究：心血管风险(fēngxiǎn)与HbA1c水平相关第二十一页，共五十一页。UKPDS35.BMJ,2000;321:405-412UKPDS：HbA1c每降低1％，并发症相对(xiāngduì)风险的降低（％）第二十二页，共五十一页。HbA1c增高1%对于(duìyú)T2DM患者心血管事件影响0.51.02.0RR1.18(1.10-1.26)1.13(1.06-1.20)1.16(1.07-1.26)1.17(1.09-1.25)心血管疾病(jíbìng)冠心病致死(zhìsǐ)性冠心病中风SelvinE,etal.AnnInternMed.2004:141:421-431第二十三页，共五十一页。8.05-23.116.07-8.042.7-6.063.2-5.35.4-5.75.8-11.60,70,750,80,850,90,95IMT(mm)OGTT的2小时血糖(mmol/l)HbA1c(%)RIAD研究:

餐后血糖升高(shēnɡɡāo)可增加IMTTemelkova-KurktschievTS,etal.DiabetesCare2000;23:1830-1834第二十四页，共五十一页。Temelkova-KurktschievTSetal.DiabetesCare2000;23:1830-1834

pRIAD研究(yánjiū):餐后血糖与IMT最直接相关

空腹(kōngfù)血糖（OGTT）1.3(0.92-1.82)Notsignificant30-分钟血糖(xuètáng)1.11(0.80-1.56)Notsignificant60-分钟血糖1.48(1.06-2.07)p<0.0590-分钟血糖1.45(1.03-2.02)p<0.052-小时血糖1.88(1.34-2.63)p<0.05最高血糖值1.47(1.05-2.05)p<0.05血糖峰值1.50(1.08-2.10)p<0.05血糖AUC1.63(1.16-2.29)p<0.05血糖参数OddsratioHbA1c1.24(0.82-1.89)NotsignificantAUC=曲线下面积第二十五页，共五十一页。DECODA研究(yánjiū)(n=6,817)Diabetologia2004;47:385–94.空腹血糖(mmol/L)

经2小时(xiǎoshí)血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5<6.16.1–6.9≥7.0p=0.83心血管死亡(sǐwáng)多变量风险率2小时血糖(mmol/L)

经空腹血糖校正<7.87.8–11.0≥11.1p<0.001餐后高血糖可增加心血管相关死亡风险第二十六页，共五十一页。餐后高血糖加重内皮功能失调(shītiáo)促进动脉粥样硬化病变的发生和进展CerielloA.Diabetologia.2003Mar;46Suppl1:M9-16餐后血糖(xuètáng)促进动脉粥样硬化的发生、发展第二十七页，共五十一页。IDF-2007年餐后血糖(xuètáng)控制指南餐后高血糖是否有害？餐后高血糖是大血管病变独立危险因素。餐后高血糖的治疗(zhìliáo)是否有益？针对餐后血糖的药物可以减少心血管事件针对餐后及空腹血糖对于最佳血糖控制是一项重要措施。餐后血糖的控制目标是什么？只要低血糖可以避免，餐后2小时血糖不应超过7.8mmol/L(140mg/dL).第二十八页，共五十一页。餐后状态与高血糖相关(xiāngguān)的CVD危险因素氧化应激↑

炎症因子（高敏CRP↑）凝血系统激活：（vWF↑、纤维蛋白原↑、PAI↑）颈动脉IMT↑

内皮功能失调高胰岛素血症脂代谢：甘油三酯↑、游离(yóulí)脂肪酸↑、非酶糖化LDLFonsecaV.etal.EndocrinRev.2004;25(1):153-175第二十九页，共五十一页。小结(xiǎojié)心血管事件的发生及死亡风险与HbA1c水平相关餐后高血糖是心血管并发症的独立高危因素直接(zhíjiē)损害终末器官造成血糖波动加剧，促进心血管病变的发生第三十页，共五十一页。主要(zhǔyào)内容糖尿病与心血管并发症糖尿病心血管并发症的发病机制及临床(línchuánɡ)特点HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症糖尿病心血管并发症的综合治疗第三十一页，共五十一页。糖尿病心血管病变的防治(fángzhì)A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Bloodpressure：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食、运动(yùndòng)、心理、戒烟

综合治疗糖尿病的综合(zōnghé)治疗第三十二页，共五十一页。2011年

AACE指南强调(qiángdiào)综合性糖尿病管理强调用“综合性糖尿病管理方案”代替“常规的糖尿病管理”即”全面考虑(kǎolǜ)糖尿病大血管及微血管并发症的预防为治疗目标”，而不仅仅是关注于”血糖的达标”指南强调综合性糖尿病管理方案包括：降糖、降压、降脂、体重管理、抗凝HandelsmanY,atel,Endocrinepractice,2011;17(suppl2),March/April项目治疗目标血糖空腹血糖﹤110mg/dl餐后2小时﹤140mg/dl住院患者140-180mg/dlHbA1c总体：≤6.5%（个体化控制目标）;对健康状况不佳者可放宽血压﹤130/80

mmHg血脂HDL-C男性﹥40mg/dl;女性﹥

50mg/dlTG﹤150mg/dlLDL-C(mg/dl)最高危≤70mg/dl;高危﹤100mg/dl体重至少减少体重5-10%;或者避免体重增加抗凝（阿司匹林）心血管疾病二级预防和高危患者的一级预防第三十三页，共五十一页。2010年中国指南强调2型糖尿病应综合(zōnghé)治疗随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加，2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度以及其危害将显著增加应针对2型糖尿病患者采用科学、合理、基于循证医学的综合性治疗策略，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式(fāngshì)等治疗措施中国(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南2010版（150mg/dl）（100mg/dl）

（80mg/dl）（50mg/dl）（40mg/dl）第三十四页，共五十一页。糖尿病患者心血管危险(wēixiǎn)因素控制目标危险因素治疗目标推荐组织吸烟完全戒烟ADA血压<130/85mmHgJNCVI(NHLBI)

<130/80mmHgADALDL胆固醇<100mg/dLATPIII(NHLBI),ADA甘油三酯200–499mg/dL非HDL胆固醇<130mg/dLATPIII(NHLBI)HDL胆固醇<40mg/dL升高HDL(未设目标)ATPIII(NHLBI)致血栓形成状态小剂量阿司匹林治疗(有CAD及其它高危患者)ADA血糖HBA1c<6.5%IDF超重及肥胖(BMI≥25kg/m2）1年内体重下降10％OEI(NHLBI)体力活动少根据患者状态制定运动处方ADA营养不良见原文ADA,AHA和NHLBI‘sATPIII,OEI和JNCVIADA,美国糖尿病学会;JNCVI,美国国家高血压预防、检测、评价及治疗联合(liánhé)委员会第六次报告;NHLBI,国家心脏、肺科和血液学会;ATPIII,国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南;HDL,高密度脂蛋白;CHD,冠心病;OEI,肥胖教育专家组关于识别、评价和治疗成人超重和肥胖的初步建议,AHA,美国心脏学会GrundySM,etal.Circulation2002;105:2231–2239.第三十五页，共五十一页。生活(shēnghuó)方式干预纠正不良(bùliáng)生活习惯

保持合理体重范围

戒烟限酒低盐常素豁达开朗积极向上严密观察随遇而安

第三十六页，共五十一页。降糖治疗(zhìliáo)要点纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBG、HbA1c）降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗

降糖治疗利于纠正多种危险因素

降糖治疗减缓心血管疾病进展

短期胰岛素强化治疗有利于解除糖毒性对胰岛功能抑制注意低血糖与心血管事件症状(zhèngzhuàng)的鉴别与合并存在第三十七页，共五十一页。强化(qiánghuà)血糖控制可显著降低心血管疾病风险DCCT/EDIC.NEnglJMed.2005;353(25):2643-53.

常规(chángguī)治疗:原DCCT使用常规治疗,的患者强化治疗:DCCT中已使用强化治疗的患者DCCT-EDIC研究：长期使用(shǐyòng)强化治疗的T1DM患者的心血管是事件的风险较原使用常规治疗组降低42%第三十八页，共五十一页。Steno-2研究：强化综合管理降低(jiàngdī)死亡率和心血管事件强化治疗(zhìliáo)组：HbA1c＜6.5％，TC＜4.5mmol/L，TG＜1.7mmol/L，BP130/80mmHg，阿司匹林一级预防，使用ACEI常规治疗组：HbA1c＜7.5％，TC＜6.5mmol/L，TG＜2.2mmol/L，BP160/95mmHg，不使用阿司匹林和ACEIENDOCRINEPRACTICEVol12(Suppl1)January/February2006NEnglJMed2008;358:580-91.46%59%第三十九页，共五十一页。胰岛素降糖以外(yǐwài)的血管益处MuniyappaR,etal.EndocrineReviews28(5):463–491血管(xuèguǎn)舒张，增加血流量：通过1-磷酸肌醇-3-激酶（PI3K）促进NO合成促进毛细血管(máoxìxuèɡuǎn)增生：通过丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路调节生长和有丝分裂，影响内皮素1（ET-1）分泌第四十页，共五十一页。口服(kǒufú)降糖药物对心血管的影响（二）磺脲类：在饮食治疗基础上，是否合并格列本脲和格列美脲治疗对缺血引起的上肢动脉血管扩张反应无差异α葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖可以减轻2型糖尿病人餐后充血性前臂血流的反应损伤双胍类：改善(gǎishàn)乙酰胆碱刺激的上肢动脉血流方面的研究结果不一致SpallarossaP,etal.DiabetesCare2001;24:738-42.ShimabukuroM,etal.JClinEndocrinolMetab2006;91:837-42.MatherKJ,etal.JAmCollCardiol2001;37:1344-50.NataliA,etal.DiabetesCare2004;27:1349-57.第四十一页，共五十一页。口服(kǒufú)降糖药物对心血管的影响—噻唑烷二酮类可能益处(yìchu)：PPARγ受体存在于内皮细胞，可能有抗炎及抗动脉硬化效应。研究提示，可以增加改善上肢动脉血流反应，改善动脉韧性及CRP水平的作用。心血管副作用：水钠潴留、加重心衰潜在风险：荟萃分析提示：罗格列酮与心梗发生率和死亡率风险的增加有关对心血管的影响有待进一步明确MartensFM,etal.JCardiovascPharmacol2005;46:773-8.SatohN,etal.DiabetesCare2003;26:2493-9.PistroschF,etal.DiabetesCare2004;27:484-90.NissenSEandWolskiK.NEnglJMed2007;356.2457-71.第四十二页，共五十一页。GLP-1对心血管系统(xìtǒng)有保护作用心脏

(心肌)增加葡萄糖摄入

(非胰岛素机制(jīzhì))p38MAP激酶活性GLUT-1转运抑制凋亡血管(xuèguǎn)系统一氧化氮依赖性血管舒张在培养的内皮细胞中减少由TNF介导的PAI-1分泌肾当钠过载以及容量扩张时增加排钠和利尿

GLP-11.Gutzwilleretal.EndocrinolMetab2004;89:3055–61;2.Gutzwilleretal.Digestion2006;73:142–50

3.Golponetal.RegulPept2001;102:81–6;4.Liuetal.JEndocrinol2008;196:57–65;5.Liuetal.JEndocrinol2009;201:59–66;6.Zhaoetal.JPharmacolExpTher2006;317:1106–13.;7.Boseetal.Diabetes2005;54:146–51第四十三页，共五十一页。调脂治疗(zhìliáo)要点关注全血脂谱变化（TG、TC、LDL、HDL）强调优先达标次序（LDL-C、HDL-C、TG）选择药物兼顾全面优先达标LDL，尽量减少联合用药高危人群进行调脂干预(gānyù)治疗第四十四页，共五十一页。LDL<2.6mmol/L#HDL：男性(nánxìng)>1.0mmol/L

女性>1.3mmol/LTG<1.7mmol/L靶目标(mùbiāo)冠心病等危症**等危症：未来(wèilái)10年中DM初次发生心梗的危险大于20％=非DM患过心梗者10年内再发梗死的危险#有明显心血管并发症时，LDL<1.8mmol/L糖尿病患者调脂治疗目标(ADA2008)DiabetesCare,2008;31(Suppl.1):S12-S54.第四十五页，共五十一页。降低LDL胆固醇-首选：HMGCoA还原酶抑制剂(他汀类)-次选：胆汁酸结合树脂或非诺贝特升高HDL胆固醇-行为干预如减肥，体育运动及戒烟可能有效-控制血糖-除了烟酸（糖尿病患者应慎用）及贝特外，较难升高HDL降低甘油三酯-首先(shǒuxiān)控制血糖-烟酸衍生物(吉非罗齐,非诺贝特)-大剂量他汀类对于高甘油三酯血症同时伴有高LDL胆固醇血症患者有中等效果联合降脂-首选：改善血糖控制＋大剂量他汀类-次选：改善血糖控制＋他汀类＋苯氧酸衍生物（吉非罗齐,非诺贝特）†-