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门急诊留观电子病历门急诊留观电子病历3/3门急诊留观电子病历医院门、急诊留观病历（模板）科别：姓名：性别：

年纪：

职业：婚姻状况：地点：联系人：电话：留观时间：（详细到分钟）记录时间：（详细到分钟）主诉：（病人就诊的主要症状、体征及连续时间，要求要点突出、简洁简要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。）现病史：（须与主诉有关、吻合；能反应本次疾病初步、演变、诊断过程--包含他院诊治状况及疗效；要求要点突出、有条不紊、见解明确、运用术语正确。有所需的鉴识诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）既往史：（记录重要或与本次诊断有关的既往史；及与疾病有关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特别喜好，情志状态与冶游史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）月经及婚育史：家族史：体格检查T：℃P：次/分R：次/分Bp：/mmHg发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋奉承五官前胸咽部扁桃体颈腹部

肝

心脏

脾

肺肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统（须记录阳性体征和必需的阴性体征；须记录与本次疾病有关的生命体征状况、一般状况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）专科检查：协助检查：（须记录与本次疾病有关的协助检查。此括号内为提示内容，书写时请删除。）初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。）治疗建议：（办理与诊断有关；记录所开各样协助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议歇息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊断举措，应写明，并请患者署名为证，如患者拒绝署名，应该注明。急救记录书写内容及要求依据住院病历急救记录书写内容及要求履行。此括号内为提示内容，书

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