特发性炎性肌病临床诊断治疗指南

特发性炎性肌病临床诊断治疗指南【概述】特发性炎性肌病是一组原因不明的炎性肌病，常见的有多发性肌炎(PM)、皮肌炎(DM)和包涵体肌炎(IBM)三种。这三种肌炎虽都表现为肌无力，但在临床表现、电生理发现、病理组织学改变、免疫学标志和治疗等方面皆不同。此外，特发性炎性肌病还包括嗜伊红细胞肌病、骨化性肌病、局灶性肌炎和巨细胞性肌炎等，因少见而于此不作介绍。过去将DM看作是有皮疹表现的PM，现已明确DM和PM有不同的病理发病机制，PM是免疫系统攻击肌肉抗原造成的肌病；而DM是补体介导的免疫损害侵犯肌内膜血管和真皮微血管系统，而出现肌病和皮肤病损。【临床表现】(一)多发性肌炎患者女性较多，女：男为2：1。多于35岁以后发病，青春期前发病者少见。1．肌病症状为亚急性起病，逐渐进展，历时数月不再进展，此后症状持续数年病情变为静止，症状可有特发性改善。累及四肢近端肌肉，表现为对称l生肩和骨盆带肌无力，故其早期症状为抬上臂梳头困难和上楼梯时抬腿困难；累及颈肌表现为不能维持头部的直立位。远端肌肉受累较晚，眼睑和眼球运动不受累，头颅部肌肉受累主要表现为吞咽困难，一般不造成发音和构音障碍。呼吸肌很少受累。多数患者有中等程度肌痛或肌肉压痛。休息和活动时均有肌痛。无感觉障碍，腱反射正常。2．全身症状可有体重下降和发热，但不明显。最常见的为关节痛，但无客观的关节和滑膜炎表现。雷诺现象有时很明显。一般无内脏病变，但一些患者可有肺间质病变和肺纤维化，心肌炎也可发生。PM可合并系统性红斑狼疮、系统性硬化、各种血管炎等结缔组织病或为其临床表现之一。严重患者其受累肌群可有肌萎缩和肌挛缩。伴横纹肌溶解、肌球蛋白血症及暴发性肾衰竭，但极罕见。(二)皮肌炎可见于所有年龄组的患者，包括儿童。发病率高峰在青春期前和40岁左右。女性多于男性。在40岁以后发病的患者中，10％的病例合并恶性肿瘤，多为肺或乳腺癌。1．肌病症状肌病的病程和症状与PM相似，但其肌无力影响行走比PM严重，有皮肤损害和合并全身疾病。肌肉和皮肤可发生钙盐沉着和钙化。2．皮肤损害典型的是面、颈和四肢伸侧红斑。若于指、肘、膝关节上有高出皮面的红或紫红色，其上附有鳞屑的皮损，则称为Gottron斑。特征性上睑部紫红色皮疹，个别可出现甲床毛细血管改变，尤于有雷诺现象的患者。这些改变包播毛细血管袢扩张或扭曲，有时还可见元血管区。儿童皮肌炎与成人者相似，但其血管受累较突出。皮肤病损可先于肌病出现，甚或只表现为皮肤受损症状，称为无肌病性皮肌炎，只表现为肌病症状而无皮肤损害者罕见。10％的IBM患者呈现硬度病和皮肌炎的双重表现。40％的儿童和青少年患者皮肤和肌肉可发生钙盐沉着和钙化，成人患者罕见。皮肤钙化表现为坚硬的黄色或肉色结节，多于骨突出处的表面，偶尔钙化结节穿破皮肤表面造成继发感染。3．全身症状常累及肺和食管，心脏受累较少。关节痛多见。合并全身疾病的发生率较PM患者低，发热和不适只见于急性期。但并发恶性肿瘤的发生率极高，肿瘤中最常见的是乳腺和肺，卵巢癌和胃癌的发生率高于常人，直肠和结肠癌的发生率较低。(三)包涵体肌炎男性患者多于女性，发病年龄晚，一般大于30岁，以50岁以后发病最常见，儿童罕有患病者。家族性IBM罕见，病程进展缓慢，一般病程呈进展性发展超过6个月。1．肌病症状与PM相似，但肌无力除累及肢体近端肌肉外，也累及肢体远端肌肉。更特征的肌无力是屈指长肌元力，表现为屈指无力；以及以屈腕无力为重的腕伸屈无力，被认为是有诊断价值的临床表现。吞咽困难和PM同样常见。2．全身症状IBM与PM一样可合并各种免疫介导疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、干燥综合征。一般不合并恶性肿瘤。尚有合并糖尿病和周围神经炎者。【诊断要点】(一)临床特点特发性炎性肌病的诊断：①临床表现：肌病的特征，其他器官受累和合并症。②血化验检查，特别是血清肌酶升高。③肌电图检查。④肌肉活检的病理组织学检查。⑤排除可造成肌无力的其他疾病。依靠以上5项内容，也能区分PM、DM和I．BM。(二)实验室检查对诊断特发性炎性肌病有参考价值的化验检查：1．血清肌酶水平血清中肌酸激酶(CK)、果糖二磷酸醛缩酶、肌红蛋白、乳酸脱氢酶、天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶水平皆增高。这些酶增高只提示肌肉细胞有破坏性活动。实际上最常用的是肌酸激酶，当其增高5～10倍时有参考诊断价值。CK水平可正常或轻度增高，CK等血清酶水平增高与否取决于疾病的阶段，即疾病是否处于活动阶段。2．红细胞沉降率增高。3．肌红蛋白尿有时可出现。4．类风湿因子见于50％以上的特发性炎性肌病患者。5．抗核抗体见于不足50％的特发性炎性肌病患者。6．白细胞计数增高见于50％以上的特发性炎性肌病患者。(三)电生理检查1．PM和DM的肌电图改变相同，为肌肉“激惹性”增高的表现，典型表现为低波幅、短时程的多相电位和完全募集；可见纤颤和正相波，但无肌束震颤。神经传导速度正常。2．IBM的电生理特征是混合有神经源性和肌病性肌电图改变。表现为插入电位活动增加、纤颤电位、束颤电位、短时程电位、长时程电位，以及在同一肌肉表现为短时程电位和长时程电位共存。(四)影像学检查肌肉的MRI不作为常规检查，但对元肌无力的炎性肌病患者有辅助诊断价值；MRI对区别皮质激素性肌病和连续性炎性肌病有一定价值；MRI和肌电图都可用于指导选择肌肉活检的取材部位。(五)肌肉活检肌病的诊断以及三种肌病的鉴别，最后都要依赖肌肉活检的病理组织学发现，但病理学检查有时正常，这是因为肌病病损可能是局部或暂时性分布所致。一般活检标本取材三角肌和股四头肌。1．PM健康的肌肉纤维周围有CD8+T淋巴细胞浸润。可见肌纤雏坏死和再生。2．DM小血管炎性病变、肌肉炎性浸润和肌束周围萎缩；皮肤活检可发现表皮萎缩、基底细胞液化和变性、血管扩张以及真皮淋巴细胞浸润。3．IBM单核细胞侵人非坏死肌纤维、镶边空泡肌纤维、坏死的肌纤雏、成组的萎缩纤维，肌细胞内可见淀粉样物质沉积，或电镜检查可见15～18nm的管状细丝包涵体。另外，还可见肌纤维肥大、不整边红纤维。家族性IBM的炎性表现和空泡肌纤维较少。(六)鉴别诊断应与其他以肌无力为特征的疾病鉴别：1．胶原性血管病包括多发性肌炎、皮肌炎、风湿性多肌痛、颞动脉炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、硬皮病。2．神经源性肌无力特征为非对称性肌无力，肢体远端受累，腱反射异常，感觉改变或颅神经受累，常提示神经源性损害。3．失神经性病变如肌萎缩性侧索硬化。4．神经肌肉病重症肌无力和Lambert_Eaton肌无力综合征，以肌源性损害为主的应想到进行性肌营养不良的肢带型、Becker型。周围神经病包括急性炎性多神经病、CIDP和卟啉病等。5．营养和代谢性疾病甲状腺功能亢进或减退以及甲状旁腺功能亢进(任何原因引起的高钾血症)，均可致近端肌无力，血清CPK升高和肌电图的肌源性改变。阿迪森病、库欣病、原发性醛固酮增多症和任何原因的低血钙症，均可致肌无力。类固醇性肌病常缓慢起病，并伴其他类固醇增多的症状。尿毒症、肝功能衰竭、吸收不良综合征、高或低钙血症、高或低钾血症、高或低钠血症、低镁和低磷酸盐血症、周期性瘫痪、维生素D和E缺乏。某些代谢性肌病可见于肉毒碱缺乏状态、肌苷酸盐脱氨酶缺乏症、McArdle病和肉毒碱棕榈酰基转移酶缺乏，患者在剧烈运动后出现肌溶解及其他症状，如肌肿胀、压痛和痉挛。血清CPK和尿肌球蛋白水平明显升高。6．感染性疾病引起慢性肌炎的感染包括弓形虫病、旋毛虫病、热带肌炎和某些病毒，尤其是柯萨奇病毒、流感病毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)和其他病毒，传染性单核细胞增多症、立克次体、血吸虫、细菌毒素(女口葡萄糖球菌、链球菌、梭状芽胞杆菌)。7．药物有关的中毒包括酒精、安妥明、可卡因、秋水仙碱、色甘酸、环孢素、吐根碱、gemfibrozyl、羟氯奎、左旋色氨酸、美降脂、青霉胺、Zidoindine(AZT)。药物引起的横纹肌溶解如拜斯亭。8．癌瘤癌性神经病、神经肌病、Larnbert-Eaton综合征、肌炎、微栓塞。9．贮存病(酶缺乏症状)①糖原：McArdie综合征(肌磷酸化酶)、磷酸果糖激酶、脱支酶(又名淀粉1，6一葡萄糖苷酶)、分支酶、磷酸甘油酸激酶、甘油磷酸变位酶、乳酸脱氢酶。②脂：肉毒喊(原发性或继发性)、肉毒碱棕榈酰基转移酶。③嘌呤：肌苷酸脱氨酶。【治疗方案及原则】(一)一般治疗急性期应休息、理疗，大幅度被动运动能保持肌肉功能及避免挛缩。应禁烟，有呛咳时应抬高头位。用抗酸药H2(组胺)拮抗剂，以提高尿液的pH。(二)PM和DM的药物治疗1．肾上腺糖皮质激素标准的经验性治疗是肾上腺糖皮质激素。泼尼松(泼尼松)起始剂量为单剂给1～2mg／(kg?d)。常在用药后1～2周内肌力改善，且血清CPK水平下降。高剂量肾上腺糖皮质激素应维持到肌力正常后3～6周。症状一旦缓解，肾上腺皮质激素应逐渐减量，全疗程约需2年。在病情控制极好的情况下可考虑隔日给药。肾上腺糖皮质激素治疗失败的可能原因是：初始剂量不当、撤药太快、诊断错误，合并恶性肿瘤、难治性肌病或类固醇性肌病。肾上腺糖皮质激素加量后，肌力好转者提示有疾病活动。若肾上腺糖皮质激素减量后肌