高血压性脑出血超急期血压管理课件

高血压性脑出血超急期

强化降压的临床研究上海市嘉定区南翔医院急诊科冯亚忠2010-04-03南翔医院急诊科1高血压性脑出血超急期强化降压的临床研究一、立项背景和依据死亡率高：近年脑血管病在全死因顺位中呈现明显前移的趋势，已上升至第一、二位，其发病率和死亡率是心血管病的3倍。残率高：约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。因病支出高：200亿元人民币/年。脑出血(ICH)占所有卒中10-15%，中国30%。有关脑出血治疗的研究进展缓慢。南翔医院急诊科2高血压性脑出血超急期强化降压的临床研究一、立项背景和依据脑卒中多有高血压史，急性期并发血压增高者80%，脑出血者血压更高，与以往印象不同，38%在发病24h内发生血肿扩大。是否降压争议激烈!支持降压的理由是:认为在脑出血早期,特别是48h内,过高的收缩压可引起血肿扩大,加重脑损伤。脑出血后降低血压,可以降低再出血,减轻脑水肿。不支持降压治疗的理由是:认为脑出血急性期血压较平时升高,很可能是短暂性的,按脑出血的自然病程,发病4～10d后,血压有自然下降的趋势,2/3的患者可在1周后恢复至出血前的水平。因此,降压可能导致脑灌注压下降。有学者通过临床观察,认为急性期降压与预后没有必然的联系。南翔医院急诊科3高血压性脑出血超急期强化降压的临床研究一、立项背景和依据中国脑血管病防治指南（2007）推荐收缩压≥200或舒张压≥110mmHg以上者，在脱水治疗的同时应慎重平稳降血压治疗，使血压降至略高于发病前的水平或≥180/105mmHg左右为宜。脑出血三大试验发起挑战:急性脑出血快速降压试验、急性脑出血强化降压(INTERACT)试验、急性脑出血抗高血压治疗(ATACH)试验。属预试验，多认为可减少血肿扩大，神经功能无恶化，但并未改善ICH90天的临床预后。南翔医院急诊科4高血压性脑出血超急期强化降压的临床研究南翔医院急诊科5高血压性脑出血超急期强化降压的临床研究二、研究内容和意义1.研究对象与方法：将来自南翔医院急诊科、神经内科，SBP＞150mmHg经CT证实的超急期（发病6小时内）脑出血病例随机分为强化降压组（A），传统降压组（B）。两组间性别、年龄、病程、血压、血糖、神志、出血量、既往心脑血管病史无显著差异。两组均选用硝酸酯类静脉滴注、坎地沙坦酯口服降压，A组2小时内降血压控制到145-135mmhg，B组4小时内降血压控制到185-175mmhg。入院时、入院后24小时分别检查CT,判定血肿扩大及再出血情况；采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHStrokeScale，NIHSS）于入院时入院后15、30、90天分别进行神经功能评定；统计入院后7、30、90天死亡率。观察主要终点事件为血肿扩大、再出血；神经功能评价；综合死亡。南翔医院急诊科7高血压性脑出血超急期强化降压的临床研究二、研究内容和意义2.脑血肿扩大及再出血的判断：Brott等认为,血肿体积增加33%,即可判定为血肿扩大,因血肿体积增加33%意味着血肿直径增加10%,头部CT阅片时,用肉眼足以判断出这一差别。患者均在就诊时行CT检查,对保守治疗的患者在入院24小时后复查CT,评估早期血肿扩大的发生(如病情出现加重随时进行CT检查)。血肿体积的计算（多田公式法）:选择CT脑实质内血肿面积最大层面,测量得到血肿长度及宽度,乘以血肿高度并除以2,血肿破入脑室时,不计算脑室内的血肿量。早期血肿扩大的定义:将复查CT显示的出血体积与首诊CT对比,对初始体积<20ml的血肿,增大>33%为血肿扩大,对于初始体积>20ml的血肿,增大>10%为血肿扩大。证实为早期血肿扩大的患者记录距首诊CT的时间。南翔医院急诊科8高血压性脑出血超急期强化降压的临床研究二、研究内容和意义6.重点解决的科学和技术问题脑卒中病例颅脑CT的阅读，脑血肿体积的计算和比较依据美国国立卫生研究院卒中量表准确进行神经功能评定严谨、准确的血压监测和降压药物的科学调控南翔医院急诊科10高血压性脑出血超急期强化降压的临床研究三、主要技术路线传统降压组40例（B）两组均选用硝酸酯类静脉滴注、坎地沙坦酯口服降压

A组2小时内降血压控制到145-135mmhgB组4小时内将血压控制到185-175mmhg入院时、入院后24小时分别检查CT,判定血肿扩大及再出血情况入院时、入院后15、30、90天分别进行神经功能评定（NIHSS）入院后7、30、90天死亡率统计学分析得出结论CT证实的超早期脑出血患者80例强化降压组40例（A）南翔医院急诊科11四、预期成果初步明确脑出血超急期强化降压能否降低血肿扩大、再出血的发生，改善预后。为解决脑出血急性期在什么水平下应该降压,以什么速度降压，降压到什么标准最佳的问题提供随机对照试验依据。了解出血性卒中后早期强化降压治疗的安全性和有效性。表达形式：中文核心期刊发表学术论文2-3篇；参加全国性神经内科学术会议1次。此研究将为科学指导脑出血急性期血压管理提供科学依据，为降低脑出血的致残率、致死率，降低患者医疗费用、节约医疗资源做出贡献，也能为本院的学科建设、神经内科的建设发展起到积极作用。吸引南翔医院周边地区脑卒中患者来本院诊治，既方便了患者又为医院增加了知名度和社会和经济效益。南翔医院急诊科12高血压性脑出血超急期强化降压的临床研究五、特色、创新点创新点：1.限定所选病例为超急期脑出血病人（6小时内），收缩压≥150mmhg者，试验组2小时达到降压目标，与传统指南观点有明显不同。2.降压目标设定为一个范围，而不是一个点或一个无下限的范围，强化降压为145-135mmhg，传统降压为185-175mmhg。使之临床操作更易实现，亦更符合临床降压实际，更科学、安全，与急性脑出血强化降压(INTERACT)试验不同。3.限定降压药物为硝酸酯类静脉滴注和/或坎地沙坦酯口服,增强了安全性（二者降压作用较温和且为指南推荐的减压药物，前者降压作用可控性好）、有效性、可控性、可比性（有的类似试验未限定降压药物种类）。4.未与脑梗塞一同讨论（如有的试验以脑卒中为对象进行研究），使本研究更简练、更条理清晰、更科学，排除了过多的干扰因素。南翔医院急诊科14高血压性脑出血超急期强化降压的临床研究六、可行性分析本课题对探索如何提高脑出血疗效，降低致残率、死亡率，预防复发有重要现实意义；本地区脑出血为常见病，为课题提供了足够的研究对象;前期试验〔（预试验），见前述2008年发表的急性脑出血强化降压(INTERACT)试验等〕解决了安全性问题；主研人临床医学本科毕业，从事神经内科工作24年，具有临床、科研经历，课题组成员临床工作年限4-30年，构成合理;主要设备:2011年5月新南翔医院将拥有功能先进的CT机,为本课题开展提供强有力技术设备支持，故本课题的开展具有可行性。南翔医院急诊科15高血压性脑出血超急期强化降压的临床研究八、实施计划和研究工作进度安排2010.11.01—2011.04.30课题研究设计及研究前期准备2011.05.01—2012.04.30课题实施，收集病例40例2012.05.01—2013.04.30继续课题实施，收集病例40例南翔医院急诊科17高血压性脑出血超急期强化降压的临床研究八、实施计划和研究工作进度安排2013.05.01—2013.06.30资料整理，统计学分析2013.07.01—2013.09.30撰写论文2-3篇2013.10.01—2013.11.30撰写课题报告南翔医院急诊科18高血压性脑出血超急期强化降压的临床研究九、课题组成员分工及工作制度1冯亚忠组织、实施2张超指导、实施3徐俊蛟实施4席朝军