导引导丝的选择及操作

导引导丝的选择及操作（一）导引导丝的结构及性能结构分为三部分：柔软尖端（softtip）、连接尖端与轴心杆中间段（solderjoint）以及近端推送杆段。中心钢丝贯穿的粗细和变细阶段的长短、方式决定了导丝的支持力、推送力和柔软度。中心钢丝越粗，末端锥形变细越短，导丝支持力、推送性越好，但柔软性差；中心钢丝越细长，导丝支持力、推送力差，但越柔软。各部分独特的设计和用料决定了它的调节力、通过力、头端的柔软性以及对后续器械的推送力、支持力。1.尖端设计1）柔软螺旋头的设计轴心头端未达到弹簧圈帽端，靠一细钢丝连接，如ACS系列的FloppyII，BMW、BHW等，因其柔软，适合于扭曲病变，对血管损伤小，但调节力和通过性较差，不适合通过闭塞性病变。2）轴心直达弹簧圈帽端的螺旋头设计ACS的Travers、ExtraSupport和CrossIT，Cordis的Stablizer、Wizdom和ATW系列，Boston的尖端硅油涂层的Trooper系列和ChoICE系列。因其一根轴心至帽端的设计改进了导丝尖端操纵性能即调节能力，适合于扭曲、成角和经支架网孔传入边支的操作。3）金属轴心多聚酯包裹及超滑涂层的尖端设计Boston公司的PT系列导丝（ChoICEPT系列以及PTGraphix系列），Cordis公司的Shinobi、Terumo公司的CrossNT。该系列导丝尖端为超滑尼龙头，通过性好，适合于钙化、长段扭曲闭塞病变。2.中间段的设计1）中心轴直径不同导致导丝的传送强度不同ACS的导丝远段的柔软度依次为Floppy、Travers、Intermediate和Standard；Cordis公司的Stablizer及Wisdom系列中心轴直径分别为0.0085inch和0.0070inch，前者的传送能力较强。2）中间轴渐变形式不同决定导丝通过扭曲病变的能力和操控性不同。Cordis公司的Stablizer、Wisdom系列为锥形渐变，推送力的传导较为均匀，较ACS公司导丝的阶梯式渐变更易通过扭曲和成角的血管病变。3）减少中间段摩擦力的方式直接导丝的通过能力，一种是金属丝缠绕以点状接触血管内膜的方式减少摩擦力，如ACS的HiTorque系列以及涂有硅油的Boston的Tropper系列；另一种是以多聚酯加亲水涂层的方式减少摩擦力，如Boston的PT系列，目前各个公司均犹类似的产品，如Cordis公司的Stablizer、Wizdom和ATW系列；ACS的BMW、BHW；Boston的Luge导丝；4）中间段与两端的连接方式决定导丝的综合性能，如Cordis和Boston的导丝为一根整体轴心设计，其操控性和通过性优于ACS和Medtronic的多点焊接的导丝；3.近端推送段设计目前多采用0.0135~0.0140英寸金属材料，材料不同，推送杆的硬度也不同。Boston的PT系列的该部分易变性，推送力差。4.导引导丝性能（1）导丝的调节能力即扭控性，指操作者旋转导丝近端，导丝远端随之扭动的能力，其反映导丝尖端的操控性，主要取决于导丝尖端和中心钢丝结构。（2）导丝的柔软性主要取决于导丝的直径、尖端结构以及连接段变细长短；（3）导丝的推送力即导丝通过病变的能力，取决于导丝中心钢丝硬度及中间细段方式，中心钢丝越粗、变细段越平缓、成锥形，其推送性越强。柔软、推送力差的导丝操作较安全，因导丝头运动容易受阻，不易穿孔，因此在操作导丝时切忌快速用力推送导丝，尤其在做完全闭塞或高度狭窄病变时，应耐心]轻柔转动导丝尖端，寻找真腔。（4）导丝的支持力导丝体部的硬度，与中心钢丝直径、材料有关。（二）导丝的选择1）不同系列导丝的性能以及使用范围详情。常用导丝的性能对照名称外接长度cm不透长度mm尖端硬度调节力支持力ACSHiTorqueFloppyII软中弱Traversa软强中Balance有175，30030，30软强中Intermediate中强中Standard硬强强ExtraSport软强很强CordisStablizerSupersoft软强中Soft有中强强Plus180，30030，25中强很强WizdomSupersoft软强弱Soft无中强中Shinobi硬强强BSCChoICEFloppy软中弱Intermediate中强中Standard硬强中ChoICEPTFloppy软中弱Intermediate无182.30030中中Standard硬中ExtraSport35软很强PTGraphixFloppy软Intermediate30中Standard硬TrooperFloppy软中Intermediate中强Standard硬强在了解不同导丝的结构、性能后，我们巳清醒地认识到完美的导终是不存在的，因为灵活性的增加就会降低调节力，尖端支持力的增加就会减少灵活性。因此在选择导丝时不仅要考虑它的调节力、可视性、灵活性以及对前向装置的支持力等综合性能．也应依据病历特点选择某一性能更突出的导丝。尽管较大的导丝（0.016英寸～0.018英寸）增加了可操纵性．可以使得扭曲的冠脉段变得较直。而且提供了更好的支持力，但它们大部分已经被特殊的0．014英寸的导丝所替代。导丝头要么是制作成J型，要么是直的且需要塑形，由于不同的血管直径、病变部优特点决定了导丝尖端的塑形。因此目前J形尖端导丝已基本被淘汰。大部分导丝有短的（2～3cm）或长的（25－40cm）不透射线的头。尽管它们操作起来没有不同但都有各自不同的优缺点。长的不透射线的头在导引导管及靶血管中都能见得到、然而导丝的这种不透射线性经常影响管腔形态细节的正确评价，如管腔内充盈缺损或夹层。尤其是在小血管中．而且如果这种不透射线性导丝存在，大部分的数字QCA不能计算管腔直径．由于这些限制，不建议使用带有长的不透射线性的头的导丝．导引导丝的许多传统长度为180～195cm。当交换整支球囊时（OTW球囊），需长度交换导丝有270cm，300cm，400cm或延展导丝。表16-6Hi-Torque系列（Guidant）名称特征使用范围Hi-Torque系列FloppyII柔软不锈钢轴心柔软缠绕头端通用，轻度支持力FloppyExtraSupport支持力较好的不锈钢轴心软头通用，中度支持力Hi-Torque系列BalancedMiddleWeight柔软缠绕头端操纵性，稳定性能较好的镍制轴心，中等支持，亲水涂层通用，中等支持BalancedheavyWeight柔软缠绕头端，操纵性、稳定性能较好的镍制轴心．加强轨迹支持，亲水涂层提供轨迹支持Hi-Torque系列Traverse软的轴心至尖端的设计，寻迹性好的过度区亲水涂层扭曲成分叉锐角Intermediate轴心至尖端的设计，柔软不锈钢轴心，中软缠绕头端边支保护Standard轴心至尖端的设计、柔软不锈钢轴心，标准缠绕头端支架，近期闭塞ExtraSupport轴心至尖端的设计，超支持的不锈钢轴心提供超支持Hi-Torque系列AllStar轴心至尖端的设计，超支持的不锈钢轴心，超滑特福龙外套轨迹支持好IronMan极超支持的不锈钢轴心，软头超轨迹支持Hi-TorqueCrossItXT系列100，200，300，400独一无二的锥形尖端，亲水涂层，增加尖端的通过性闭塞病变表16-7ChoICE、PT、Tropper系列（BostonScientificScimed）ChoICE系列Floppy中段亲水涂层，多聚酯外套、缠绕螺旋柔软尖端通用型，扭曲血管Intermediate中段亲水涂层，多聚酯外套，缠绕螺旋中软尖端加强推进力Standard中段亲水涂层，多聚酯外套，缠绕螺旋柔软尖端完全闭塞病变ExtraSupport中段亲水涂层，多聚酯外套，缠绕螺旋尖端，超轨迹支持力为植入支架提供较强支持Luge中段亲水涂层，多聚酯外套，缠绕螺旋尖端，中等支持植入支架PT系列ChoICEPT高通过性的尼龙尖端，改善远段推送力的亲水涂层多聚酯外套，35cm可视段通用型，严重扭曲和狭窄病变PTGraphic高通过性的尼龙尖端，改善远段推送力亲水涂层多聚酯外套，增强的轨迹支持力植入支架，严重扭曲和狭窄病变ChoICEPTExtraSupport高通过性的尼龙尖端，改善远段推送力的亲水涂层多聚酯外套．超轨迹支持力为植入支架提供超支持Trooper系列Floppy硅油涂层、完全螺旋缠绕一体轴心的柔软导丝增加扭控性、通过性通用型Intermediate硅油涂层，完全螺旋缠绕的中软导丝加强推送力Standard硅油涂层、完全螺旋缠绕的中软导丝慢性完全闭塞病变ExtraSupport硅油涂层、完全螺旋缠绕的柔软导丝，超支持力为植入支架提供超支持Patriot硅油涂层、完全螺旋缠绕一体轴心中等支持导丝，增加扭控性、通过性植入支架2）依据病变选择导引导丝（详见表16-9）。表16-8Wizdom、Stabilizer、ATW、Shinobi系列（Cordis）名称特征适用范围Wizdom系列SuperSoft微弱支持、较强的通过、柔软尖端一根轴芯、超滑PTFE涂层外套导丝植入支架的高水准支持、扭曲血管soft微弱支持较强的通过、中软尖端一根轴芯超滑PTFE涂层外套导丝加强支持力ST微弱支持、较短的远段过度区、一根轴芯、超滑PTFE涂层外套导丝简单病变，植入支架Stabilizer系列supersoft一根轴心的操纵性好长而宽锥形渐变区，中等支持力超滑PTFE涂层外套通用型，扭曲血管soft一用轴心操控性好长而宽锥形渐变区，中等支持力，超滑PTFE涂层外套，中硬尖端增加支持近期闭塞病变MarkerwireSTABIILIZER系列，距离尖端4.5cm是远段标记，每15mm一个，共6个测量病变长度Plus扭送杆加强支持力扭曲血管植入支架XS更超支持力扭曲血管植入支架ATW系列AllTrackWire一根轴心的操纵性好、柔软长而宽锥形渐变区、中等支持力。超滑PTFE涂层外套，柔软尖端通用型，植入支架SHINOBI系列Shinobi一根轴心的较好操纵性，超滑PTFE外套延展至坚硬的尼龙尖端不能通过的病变，慢性完全闭塞Plus超支持力，余同上慢性完全闭塞，超支持16-9依据病变选择导丝病变类型建议选择导丝名称（按优递减排序）一般简单病变BMW，ATW，Luge，WizdomSoft，WizdomSupersoft扭曲病变不使扭曲血管变形（不阻碍血流）ChoICEPTFloppy，Wizdomsupersoft，Luge，FloppyII使扭曲血管变形（以利植入支架）Stablizersupersoft，ATW，Extrasupport钙化扭曲病变Stablizersupersoft，Luge，ATW，ChoICEPTFloppy完全闭塞病变短、直病变(<2cm)闭塞时间<3个月Stablizersoft，HiTorqueIntermediate闭塞时间>3个月HiTorqueStandard，Shinobi，CrossIT，Conquest，Miracle病变>2cm闭塞时间>1个月PTGraphixIntermediate，CrossNT，CrossIT，Conquest，Miracle急性心肌梗死闭塞Supersoft，BMW，ATW，Luge，Traverse边支保护（禁用多聚酯包裹导丝）Traverse，Trooper开口病变（左主干、右冠脉）Stablizer，ATW，Luge，Extrasupport，BHW二级血管Stablizersupersoft，Wizdomsoft，BMW，Traverse，Trooper（三）导丝的进展在传统的冠脉介人治疗导丝的基础上，目前应用的导丝主要为了其实用性方面，针对不同的病变情况使导丝的某些特点更加突出，从方便性方面考虑．使一些导丝结合不同的特性．兼顾多种特性。现已经基本统一应用直径为0．014英寸。在统一直径的基础上，更便于多种厂家不同类型球囊的通用性。更重要的是使0.014英寸导丝更加能充分体现导引导丝的3个主要特点:调节能力、通过能力和传送力、为了体现这些主要特性．目前导丝的改进主要体现在：1.综合性能的改善。即调节能力、通过能力和支持力更有效的结合，传统的ACS导丝以其导丝鲜明而著称；如果需要较好的调节能力，常选择较软的导丝，如Floppy，尤其在高度弯曲的血管内。Travers（ACS）的出现使调节能力更强、转动自如；如果需要较好的通过能力，则需要选择更硬的导丝，如中等硬度（intermediate）或标准硬度（standard）导丝如果仅以提高支持力为目的，而仍用尖端柔软的导丝，用以选用Extrasupport。新的导丝特性改进完全根据上述模式．只是通过大量的试验及临床应用将调节力和支持力更好地结合，如ACS新推出的导丝BMW（balancedmiddleweight），Cordis的ATW、Stablizer和Wizdom导丝及BostonScientific公司的Luge导丝均结合了调节能力好和支持力强的特点，被称为通用导丝．使操作更方便。2.提高导丝的通过能力过去提高导丝的通过能力主验依靠增加导丝尖端的硬度，但过硬的导丝易穿破血管，且严重丧失了调节能力。目前通过在导丝表面进行涂层减少导丝与血管内膜的摩擦力方法来改善通过能力，涂上一层亲水性好的物质（hydrophliccoating），使其通过病变时的摩捺力减小，明显增加不同硬度导丝的通过能力，且导丝不易造成血管损伤，也在一定范围内提高了调节能力