手术合理应用抗生素课件

手术系统抗菌药物的合理应用1929年英国Fleming发现了青霉素，1935年德国Domagk倡用百浪多息（磺胺类药），此后各国研制出一系列抗菌药物，为外科学的发展开辟了一个新时代。目前抗生素使用存在的主要问题

1、抗生素使用指征不适当；

2、抗生素变换无说明，无依据；

3、超量使用；

4、围手术期用药不合理；

5、联合使用不当。多项最新调研报告：（北大肖永红教授）我国年均消耗抗生素20万吨，人年均消耗抗生素138克，是美国消费量的10倍以上；平均每100名住院患者用掉85份抗生素，是欧洲国家使用量两倍以上。我国使用量和销售量列在前15位的药品中，有10种是抗菌药物。我国住院患者的抗菌药物使用率高达80%，其中使用广谱抗菌药物和联合使用的占到58%，远远高于30%的国际平均水平。我国抗菌药物使用量最低的医院也要占到30%左右，部分基层医院可能高达50%以上。（欧美10%左右）多家三级医院外科近2年的细菌耐药统计情况金黄色葡萄球菌对青霉素、氨苄青霉素的耐药率达90%以上，对1-3代头孢菌素的耐药率均超过50%。大肠埃希菌对氨苄青霉素、哌拉西林、头孢唑啉、头孢呋辛、左氧氟沙星的耐药率分别为85%、73%、65%、51%、57%。克雷伯菌对氨苄青霉素的耐药率达88%，对1-2代头孢菌素的耐药率均超过50%。普外科2010年细菌培养分离情况细菌种类菌株数痰血分泌物大肠埃希菌6210236肠杆菌21409克雷伯菌18816金黄色葡萄球菌9105枸橼酸杆菌8303铜绿假单胞菌7202抗生素应用不合理的原因1、不遵守相关管理制度和规范：

《抗菌药物合理应用管理制度》《抗菌药物分级管理制度》《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物合理应用管理规范》。2、不熟悉药物的性能、用量、用法。3、利益的驱动。4、管理不严。抗菌素合理应用的基本原则：1、严格掌握抗菌药物应用的适应症。2、根据病原学、感染来源、患者的疾病状况选用合适的抗菌药物。3、选用抗菌药物时应考虑抗菌药物的药效、药代动力学和不良反应。4、应根据医院及病区细菌耐药状况选用抗菌药物。5、抗菌药物的调整：一般感染用药72小时（重症感染48小时）后，可根据疗效或临床病原学检查结果决定是否调整所需抗菌药物。6、疗程：一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2~3天。特殊感染或特殊药物按特定疗程执行。7、遵循抗菌药物预防和联合应用原则。8、应尽量避免将全身用抗菌药物作为皮肤粘膜局部用药，以防产生耐药菌株。分级原则

1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

分级管理办法

1．根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”：一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

下列情况可直接使用二线以上药物进行治疗：（1）感染病情严重者如：①败血症、感染性休克；②中枢神经系统感染；③经心肺复苏存活之病人；④脏器穿孔者；⑤感染性心内膜炎；⑥严重的蜂窝组织炎；⑦重度烧伤及其他重症感染者。

（2）免疫状态低下病人发生感染时，包括：①接受免疫抑制剂治疗；②接受抗癌化学疗法；③WBC<1×109/L或中性粒细胞<0.5×109/L；④艾滋病病人。门诊使用抗生素的规定：1、原则上只能选用一线抗菌药物；需用二线药物的，需经专科主治医师以上会诊同意，方能使用；严禁在门诊使用三线药物。2、原则上应使用单一抗菌药物，尽可能避免联合用药。需联合，只能选择两种一线药物联合应用，严禁三种抗菌药物联合应用（结核除外）。3、门诊用药最长不超过3天（结核除外）。否则应住院治疗，并根据病原学检查+药敏用药。4、应以口服或肌注为主，限制静脉用药。否则应住院观察使用。外科手术预防用药

目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。清洁手术

手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁-污染手术

上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如：经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

污染手术

由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。

术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。普外科常见手术预防用抗菌药物表

手术部位

抗菌药物选择头颈外科手术第一、二代头孢菌素血管外科手术

第一、二代头孢菌素乳房手术

第一、二代头孢菌素腹外疝手术

第一、二代头孢菌素应用植入物或假体手术

第一、二代头孢菌素胃十二指肠手术

第二代头孢菌素胆道手术

第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮／舒巴坦阑尾手术

第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑结、直肠手术

第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑注意：

1、对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素；耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），可选用万古霉素预防感染。

2、除泌尿系统疾病外，不得将氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。外科预防用抗菌药物的给药方法总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。（病情记录要有说明）抗菌药物治疗性应用的基本原则

1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。制订治疗方案时应遵循下列原则

品种选择：根据病人具体情况、病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。给药途径：1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。2.

抗菌药物的局部应用宜尽量避免。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。但是，败血症、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。抗菌药物的联合应用的指征：

1.

原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

2.

单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

3.

单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎