心律失常流程课件

心律失常急诊处置流程钦州市第一人民医院急诊科现状随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死已经成为影响民众健康的一个重要因素随着多项大规模临床试验的结果的公布，处理思路已经逐渐清晰处置流程是否需要CPR（有无脉搏）是否需要除颤（室颤/无脉性室速）快/慢节律心律失常快节律心律失常：

是否需要电复律？（有无血流动力学改变）宽/窄QRS波?是否规律？检查脉搏部位如果对是否有脉搏存在疑问，应立即行胸外按压如果患者已经连接了心电监护仪，在启动CPR前即可分析节律即使看到有规律的心脏电活动，也应立即检查脉搏VF/PulselessVT电除颤双相波：起始能量200J，单相波：起始能量360J，随后采取相同能量不确定，200J如室颤被终止，后又复发，直接采取上次成功终止时使用的能量VF/PulselessVT等待除颤仪或准备除颤期间均应持续CPR注意电极片（板）安放位置分析节律前和电击前须确认所有人未接触患者（clear!)尽可能减少中断按压的时间电击后立即继续心脏按压，2分钟后再分析节律VF/PulselessVT药物治疗当VF/VT对CPR，电除颤以及血管加压素治疗均无效时，可考虑使用胺碘酮（ClassIIb）胺碘酮用法：首剂300mg静推，必要时3~5分钟后可再静推150mg如无法获得胺碘酮，可以考虑用利多卡因替代，但临床研究未证实在改善ROSC恢复率和入院时预后方面利多卡因优于胺碘酮（ClassIIb）VF/PulselessVT病因治疗ACS为顽固性VF/VT的常见病因对这类患者应考虑再灌注治疗（PCI，溶栓治疗）PEA/AsystoleCPR药物治疗肾上腺素：每3~5分钟，1mgIV/IO

不再常规使用阿托品！病因治疗无脉性心跳骤停是否可除颤可除颤（VF/VT）不可除颤（直线/无脉）除颤一次，立即开始CPRCPR5个循环是否可除颤NOYES除颤一次，立即开始CPR肾上腺素1mg（3-5分钟后重复），或血管加压素40uCPR5个循环是否可除颤YES除颤一次，立即开始CPR胺碘酮300mg，次剂150mgCPR5个循环后再返回2立即开始CPR肾上腺素1mg，或血管加压素40u可在心率低于60次/分时用阿托品1mg（3-5分钟后重复），总量≤3mgCPR5个循环是否可除颤无脉到3NOYESNO到1123心动过缓定义为心室率60次/分以下但有临床意义的心动过速常在50次/分以下心动过缓无症状或仅有轻微不适的心动过缓不必处理，除非怀疑很可能进展为有症状或致命的心动过缓（如AMI时出现的II度II型AVB）如心动过缓被怀疑是引起急性意识改变、缺血性胸部不适、急性心衰、低血压或休克的原因，应立即处理一般处理低氧血症是心动过缓常见原因对任何心动过缓患者初始的评估均应注意有无呼吸作功增加的表现（呼吸急促，三凹征，反常腹式呼吸等），并应检查脉氧饱和度，必要时给予吸氧持续心电监护，监测血压建立静脉通道尽可能行12-导联ECG药物治疗如出现了心动过缓相关的不稳定表现（如足够通气后仍持续的急性意识改变，缺血性胸部不适，急性心衰，低血压或休克），首选阿托品（ClassIIa）如阿托品无效，在等待安置临时起搏器时可静脉使用有ß-受体激动效应药物（多巴胺，肾上腺素）或经皮起搏（TCP）（ClassIIa）药物治疗阿托品仍是急性有症状心动过缓的一线药物（ClassIIa）临床研究显示阿托品可提高心率、减轻心动过缓相关的症状和体征可逆转胆碱能介导的心率减慢，对于有症状的窦缓，房室结水平的传导阻滞及窦性停搏患者，可作为等待经皮或临时起搏器时的临时治疗药物治疗用法0.5mgIV，每3~5分钟可重复一次，总量不超过3mg如剂量小于0.5mg可能进一步减慢心率对于灌注不足的患者，阿托品的使用不应延误体外起搏装置的使用药物治疗注意事项ACS或MI患者应慎用，因心率增快可能加重缺血和坏死面积心脏移植后的患者可能对阿托品无效，因为移植心脏缺乏迷走神经支配对于II度II型或III度AVB，或伴有新出现的宽QRSIII度AVB患者应避免依赖阿托品，因为这类患者阻滞部位很可能是非结性组织(如His束或更远端传导系统），故单纯用阿托品逆转胆碱能效应可能无效，故在等待安置临时起搏器时应首选经皮起搏或β受体激动剂药物治疗肾上腺素α和β受体激动剂可用于有症状的心动过缓，尤其是阿托品不适合的伴低血压的心动过缓，或阿托品无效时（ClassIIb）用法：初始剂量2-10ug/min，直至患者有反应。注意使用缩血管药物时需保证足够的血管内容量，必要时给予容量支持治疗药物治疗异丙肾上腺素β1和β2受体激动剂用法：2~10µg/min静脉滴注，根据心率和节律调整速度

缓慢型心律失常一般指HR＜50次/分保持气道，充分给氧心电监护，测血压与氧饱和度建立静脉通道有无低灌注现象（意识障碍，低血压等）观察，不需特殊处理

经皮起搏高度AVB（II度2型与III度）需立即经皮起搏阿托品0.5mg，可重复至最大量3mg，不行起搏肾上腺素2-10ug/min或多巴胺2-10ug/kg/minNOYES心动过速定义为心室率100次/分以上但有临床意义的心动过速常≥150次/分需明确心动过速是导致患者出现症状的原因，还是继发于另一种病因，其既可导致目前症状，又可增快心率一般处理评估有无缺氧表现，必要时吸氧心电监护建立静脉通道尽可能行12导联心电图，但如果患者不稳定，不应延误复律电复律如心动过速患者出现心律失常相关的血流动力学不稳定表现（如急性意识改变，缺血性胸部不适，急性心衰，低血压或休克），快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。应立即行电复律（ClassI）尽可能在复律前建立静脉通道如患者神志清醒，应给以镇静但如患者极度不稳定，不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电复律！电复律房颤：初始能量（双相波）120~200J（ClassIIa）如无效可增加能量重复房扑及其他室上速：初始能量双相波50~100J，单相波200J如无效可增加能量重复（ClassIIa）电复律有脉搏的单形规律室速：同步电复律起始能量100J（单/双相波）如无效可增加能量（ClassIIb）多形室速非同步电复律，采用除颤剂量心动过速—病人情况稳定若病人情况稳定：一般有以下四种情况

——房颤/房扑——窄QRS心动过速——稳定的宽QRS心动过速——室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断心律失常的急诊处理程序和原则房颤/房扑——评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否＞48小时——治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝房颤或房扑控制心室率不稳定的房颤或房扑可转律持续＞48小时的房颤心脏事件风险增加，不应采取电复律或药物复律，除非患者不稳定也可在用肝素抗凝治疗后，及食道超声排除了左房血栓后复律房颤或房扑控制心室率静推β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫卓）（ClassIIa）对于合并充血性心衰的患者可考虑地高辛和胺碘酮控制心室率对于合并预激的房颤患者应避免使用房室结阻断剂（如腺苷，钙通道阻滞剂，地高辛和β受体阻滞剂）心律失常的急诊处理程序和原则窄QRS心动过速：——尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走神经操作，腺苷——可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速——按室上性心律失常治疗腺苷如果未合并低血压，规律的窄QRS波心动过速可选择腺苷，同时做好同步电复律的准备（ClassIIb）用法：6mg快速IV，如无效，1~2分钟后可再IV12mg腺苷注意事项禁用于哮喘患者可能诱发房颤，尤其是预激综合征患者，故使用时应备好除颤仪对于心脏移植后、服用双嘧达莫或卡马西平的患者，以及经中心静脉给药时应酌情减少剂量钙通道阻滞剂如果腺苷和迷走神经刺激未能终止PSVT，或PSVT治疗后复发，或上述治疗提示是其他形式的室上速（如房颤或房扑），可以考虑使用长效房室结阻滞剂，如非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米和地尔硫卓）（ClassIIa）或β受体阻滞剂（ClassIIa）钙通道阻滞剂注意事项仅用于窄QPS波心动过速（规律或不规律）避免用于心衰，合并预激的房颤或房扑，室速心律失常的急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）稳定的单形或多形室速处理程序心律失常的急诊处理程序和原则血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速——停止使用可致QT延长的药物——纠正电解质紊乱——静脉注射镁剂（未确定类）——临时起搏（未确定类）——异丙肾上腺素（未确定类）——利多卡因（未确定类）心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：不伴QT延长的多形性室速——病因治疗——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠

快速性心律失常给氧，安置心电监护（ECG），测血压、氧饱和度判断患者血流动力学是否稳定（意识障碍、低血压等）不稳定则立即行同步电复律（静脉用镇静剂）稳定则判断是窄QRS或宽QRS波规则窄QRS先试迷走刺激法，不行则给腺苷6mg速推未转律可重复给腺苷12mg速推，可再重复一次规则宽QRS用胺碘酮150mg，10分钟后可重复（极量:2.2g/天）不规则宽QRS（房颤伴差传见上）避免用AVblocker，用胺碘酮150mg不规则窄QRS可能是房扑或房颤，可考虑用β阻滞剂控制室率关于急诊治疗的目标两个治疗的目标：——终止发作——预防发作要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激关于急诊治疗的目标在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱关于终止发作根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂血流动力学稳定者可考虑先使用药物。——文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系——不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上——可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律反复试用多种药物有以下缺点：——药物的治疗作用并不一定协同——不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制——室速持续时间延长造成血流动力学的恶化关于终止发作关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。急诊药物的选择传统以利多卡因为首选：——医生十分熟悉——应用方法比较简单近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：——认为在终止心动过速方面疗效相对不好——而短期大量应用出现副作用的可能性很大——汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降急诊药物的选择—胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率可以减少心衰病人的死亡率静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。急诊药物的选择—胺碘酮应用适应症主要是用于反复发作的持续室速/室颤。

——胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好

——主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（300mg，一次静注）口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷急诊药物的选择—胺碘酮应用适应症胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。急诊药物的选择—胺碘酮静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量3～5mg/kg，稀释后静注，不少于10分钟。如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5～3mg/kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0～1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静脉维持最好不超过4～5天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加急诊药物的选择—胺碘酮静脉胺碘酮的剂量文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量此种用法很安全，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作用只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。

急诊药物的选择—胺碘酮关于顽固室速/室颤的治疗注意寻找并纠正病因及诱因应确定是否用足了剂量。如果无明确的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效。考虑联合用药，——联合使用利多卡因，美西律等。——与β-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔。我们观察了与静脉艾司洛尔联合应用，取得一定疗效急诊药物的选择—胺碘酮口服与静脉胺碘酮的关系胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时间才能达到稳态浓度。文献建议在静脉胺碘酮用至4～5天时开始口服，采用较大的口服负荷量。但可能要延长静脉用药时间，或者在口服和静脉间产生一个空隙，造成室速复发。目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有关的临床试验资料经验用法，在静脉应用看到疗效苗头时立即口服，可以采取常规口服负荷量，以后酌情减量。这种方法取得了疗效且没有产生明显的副作用。

急诊药物的选择—胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式可循，要因人而异静脉胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类作用，Ⅲ类作用不明显，短时间内使用不会造成QT延长，窦缓等现象静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现这些效应的时间不同病人相差很多急诊药物的选择—胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，尽量用输液泵胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数急诊药物的选择—胺碘酮心律失常复发后的再负荷胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量口服胺碘酮在室性心律失常中的应用

口服维持的剂量大剂量维持（＞0.4/日）是不可取的。剂量太小不能达到预防的目的。因顾虑副作用而盲目减量，对此类病人并不合适应在不出现副作用的前提下，采用能够有效的剂量。恶性室性心律失常需要的维持量较房颤和其他心律失常要大要根据病人的情况，因人而异在临床实践中，每日0.2或0.3的维持剂量有时是需要的。我们有相当数量的病人一直用0.3/日维持，仍然很安全口服胺碘酮在室性心律失常中的应用注意随访最好每月随访一次随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半年查甲状腺功能，肝功能，每年摄胸片。必要时行24小时动态心电图，了解有关心律的各种信息为避免肺纤维化的副作用，随访中特别注意询问有无咳嗽，呼吸困难，肺部听诊中注意有无爆裂音，以便及早发现，及早检查和治疗口服胺碘酮在室性心律失常中的应用

关于用药后QT间期的改变口服用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药，人为地规定用药后某个QTc间期停药的观点是没有根据的只有在发生低血钾，或与其他延长QT的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能口服胺碘酮在室性心律失常中的应用

关于甲状腺功能的改变胺碘酮分子结构内含有碘，可能出现甲状腺功能异常的副作用，甲亢和甲低都可发生。由于胺碘酮改变了甲状腺素的代谢途径，用药后可能出现T4轻度增高，反T3（rT3）增高，而总T3正常。此种变化并不说明已经出现了甲状腺的副作用，没有必要停药甲状腺功能化验轻度异常，可以在不停药的情况下密切观察明显的化验改变伴有症状，只有停药恶性心律失常无法停药者，可在服用调节甲状腺功能药物的基础上，继续使用胺碘酮。口服胺碘酮在室性心律失常中的应用关于停药和换药胺碘酮的消除半衰期特别长停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉。停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用。注意不要立即更换可明显延长QT的药物（如索它洛尔）抗心律失常药物在维持治疗中的地位

Ⅰ类药物在治疗中的地位明显下降Ⅰa类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他Ⅰa药物若无明确适应症不应使用。Ⅰb类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用。Ⅰc类药我国现常用者为普罗帕酮。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。其他药物在维持治疗中的地位β-阻滞剂的应用日益增多β-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用。在已使用胺碘酮的病人，联合使用β-阻滞剂的呼