发热地诊断鉴别诊断

WORD格式能够任意编写由于多种不同样原因致人体产热大于散热，使体温高出正常范围称为发热（fever），临床上按热度高低将发热分为低热、中等度热、高热及超高热。高热指体温高出39.1℃。一、诊断（一）病史咨询要点详细咨询病史，要注意：1.诱因：发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖痈史；近1～3周内有无传生病疫区逗留史；1个月内有无血吸虫病疫水接触史。皮肤外伤及疖痈是诊断败血症的线索。有传生病疫区逗留史，考虑急性传生病；腹部手术后发热应试虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠缝隙脓肿、空腔脏器瘘等。发病季节：冬春季节发病，常有于麻疹、流行性脑脊髓膜炎；夏秋季节发病，常有于乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾、中暑。热型：1）稽留热：见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。2）间歇热：见于疟疾、急性肾盂肾炎、限制性化脓性感染等。3）弛张热：见于败血症、风湿热、重症结核、溢出性脑膜炎、化脓性炎症等。4）回归热：见于回归热、霍奇金病、鼠疫热等。5）波状热：见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、腹膜炎等。6）不规则发热：见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热等。7）耗资热：见于脓毒血症、败血症等。8）双峰热：见于革兰氏阴性杆菌败血症。体温起落方式：骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏杆菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服用退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时。陪同症状1）发热伴寒战者，常有于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增加症。2）伴咽痛，常有于上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎；伴咳嗽、咳痰，见于急性呼吸道感染及肺部感染。3）伴胸痛者，见于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺脓肿等。4）伴腹痛、恶心、呕吐者，见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、急性肠系膜淋奉迎炎、急性出血坏死性肠炎、急性胰腺炎、急性胃肠炎等。5）伴头痛者，见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。6）伴肌肉痛者见于肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团病、钩端螺旋体病、药物热等。7）全身关节痛，见于结缔组织病、痛风、银屑病性关节炎等。8）伴神经阻挡者，见于脑炎、脑膜炎、感染中毒性脑病、脑出血、中暑、颞动脉炎、红斑狼疮脑病等。9）发热伴明显中毒症状见于严重感染，特别是败血症。专业资料整理分享WORD格式能够任意编写10）可否伴有皮疹及出疹时间：发热1日出现皮疹见于水痘；2日出现皮疹，见于猩红热；3日出现皮疹，见于天花；4日出现皮疹，见于麻疹；5日出现皮疹见于斑疹伤寒；6日出现皮疹见于伤寒。（二）、体格检查专业资料整理分享WORD格式能够任意编写应做全面的体格检查，但应注意：一般情况及全身皮肤黏膜检查，注意全身营养情况。恶病质提示重症结核、恶性肿瘤。注意有无皮疹及皮疹种类：斑疹见于丹毒、斑疹伤寒；面部蝶形红斑、指端及甲周红斑提示系统性红斑狼疮（SLE）；环形红斑见于风湿热；丘疹和斑丘疹见于猩红热、药物热；玫瑰疹见于伤寒和副伤寒。睑结膜及皮肤少许淤点，指端、足趾、大小鱼际肌有压痛的osler小结见于感染性心内膜炎。软腭、腋下有条索状或抓痕样出血点，见于流行性出血热。皮肤散在淤点、淤斑、紫癜见于再生阻挡性贫血、急性白血病及恶性结缔组织病。大片淤斑提示弥散性血管内凝血；有皮肤疖肿者要考虑败血症和脓毒血症。注意全身淋奉迎有无肿大。局部淋奉迎肿大，质软，有压痛，考虑相应引流地域有炎症。局部淋奉迎肿大，质硬，无压痛，可能为癌肿转移或淋巴瘤。全身淋奉迎肿大见于淋巴瘤、急慢性白血病、传染性单核细胞增加症、系统性红斑狼疮等。头颈部检查：结膜充血常有于麻疹、出血热、斑疹伤寒；扁桃体肿大，其上附有黄白色溢出物，考虑化脓性扁桃体炎；外耳道流出脓性分泌物为化脓性中耳炎；乳突红肿压痛为乳突炎；颈项强直见于脑膜炎、脑膜脑炎；甲状腺肿大伴突眼伴高热见于甲亢危象。心脏情况：心脏扩大，新出现缩短期杂音提示风湿热。原有意脏瓣膜病，杂音性质发生改变，要考虑感染性心内膜炎。肺部检查：一侧肺限制性浊音，语颤增强，有湿罗音，提示大叶性肺炎；下胸部或背部固定或屡次出现湿罗音，见于支气管扩大伴继发性感染，；一侧肺下部叩诊呈浊音，呼吸音、语颤减低，提示胸腔积液。腹部检查：胆囊点压痛，Murphy征阳性伴皮肤、巩膜黄染，提示为胆囊炎、胆石症发热。中上腹明显压痛，肋腹部皮肤灰紫色斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Gullen征），见于出血坏死性胰腺炎。右下腹或全腹压痛，有时伴腹块，腹壁或会阴部有瘘管，全身营养差，考虑克罗恩病（Crohn病）。肝肿大，质硬，表面有结节或巨块，提示肝癌发热。肝脾同时肿大，可见于白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮等。季肋点压痛，肾区叩击痛，提示上尿路感染。四肢及神经系统检查：杵状指伴发热，见于肺癌、肺脓肿、支气管扩大、感染性心内膜炎。关节红肿压痛见于风湿热、红斑狼疮或类风湿性关节炎。克氏征或布氏征阳性见于中枢神经系统感染。（三）、实验室检查因发热的病因很多，应依照病因做针对性检查，但应作以下老例检查：血老例、尿老例、粪老例。中性粒细胞增加伴发热，常有于细菌感染、大出血、组织损害后；中性粒细胞减少，见于伤寒、副伤寒、急性病毒感染、疟疾、黑热病、急性再生阻挡性贫血、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮、急性播散性结核、急性非白血性白血病、急性粒细胞减少症等。嗜酸性粒细胞增加，常有于药物热、血清病；嗜酸性粒细胞减少见于伤寒。高热伴贫血见于急性溶血、急性再生阻挡性贫血、急性非白血性白血病。寒战高热时应作血培养，血涂片检查。血涂片检查：对诊断疟疾、回归热、白血病、系统性红斑狼疮、钩端螺旋体病等很有帮助。高热高出1周，应作肥达反应及外斐反应、布氏杆菌凝集试验。4.思疑呼吸系统疾病，应做胸部透视或胸部X线检查，做痰培养，痰涂片检查。思疑肝脏疾病，应做肝功能及腹部B超检查。有出血倾向，应做出凝血时间、血小板、凝血酶原时间测定等。思疑泌尿系统感染，应做尿培养。有关节痛者，应做抗链球菌溶血素“O”试验及C反应蛋白、抗核抗体、血沉、血清蛋白电泳、免疫专业资料整理分享WORD格式能够任意编写球蛋白等检测。高热原因未明，用抗生素无效者，有必要做淋奉迎活检，骨髓活检。血清学检查：肥达反应阳性，见于伤寒、副伤寒；外斐反应阳性，考虑斑疹伤寒；布氏杆菌凝集试验阳性，考虑布氏杆菌病；嗜酸性凝集试验阳性，考虑传染性单核细胞增加症；冷凝集试验阳性，考虑专业资料整理分享WORD格式能够任意编写支原体肺炎等。二、鉴别诊断（一）感染性疾病败血症致病菌经过破坏的皮肤、黏膜或由其一感染灶中释放出来，经淋巴管及静脉进入血液生长生殖并产生毒素而致病。常有的是金黄色葡萄球菌败血症和革兰氏阴性菌败血症。前者起病急、突发寒战、高热、热型多呈弛张热，以多形性皮疹、皮肤黏膜出血点、关节肿痛、心内膜炎及迁徒性化脓病灶为主要临床表现。外周血白细胞及中性粒细胞明显高升。革兰氏阴性菌败血症常为弛张热、间歇热或双峰热，可伴相对缓脉、坏死性皮疹、肝脾肿大及感染性休克。部分患者外周血白细胞能够不高。多次血培养及骨髓培养有助于致病菌的检出，平时认为最好的取血时间应当在抗生素使用从前及寒战高热出现时。鲎溶解物试验LLT）阳性提示有革兰氏阴性杆菌内毒素存在，但也有假阳性和假阴性者。结核病1）粟粒性肺结核可有高热、寒战、气促及全身中毒症状，胸片示洋溢性小结节影。2）浸润性肺结核可有发热、咳嗽、咳血痰，乏力、纳减、消瘦、盗汗，痰液结核杆菌培养可阳性，胸片示一侧或双侧上肺斑片或斑点状阴影，同时可有纤维化和钙化。3）肺外结核包括结核性脑膜炎、结核性胸膜炎、腹膜结核、淋奉迎结核、肾结核等。临床有全身中毒症状及相伴症状。血白细胞一般正常或稍增高，可有血沉增快，结核菌素试验阳性。诊断性治疗有效。伤寒起病缓慢，体温呈梯形上升，稽留型连续高热，伴有表情冷漠，相对缓脉、玫瑰疹。典型病例在病程1周末可有脾肿大及肝肿大。血白细胞计数减少，肥达氏反应阳性，血培养分别出伤寒杆菌。近来几年出处于抗生素广泛使用，伤寒的不典型病例增加，并发症增加且种类复杂，应予重视。流行性出血热鼠类是传染源，春夏季和秋冬季可流行。临床分为发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期等五期。发热期起病急骤，体温一般在39℃～40℃之间，热型以弛张热为多，伴有头痛、眼痛、眼眶痛、视力模糊、口渴、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，颜面及眼眶区充血，上胸部潮红，腋下可见散在出血点。血白细胞增加，淋巴细胞增加，血小板数下降。胸片可出现洋溢性溢出性改变。疟疾夏秋季发病率高，高热前有明显寒战，体温可达40℃以上，伴大量出汗，可有脾肿大及贫血，血白细胞计数偏低。对于疑为疟疾的患者，如多次血涂片或骨髓涂片中向来未找到疟原虫，可试用氯喹作诊断性治疗。感染性心内膜炎原有先天性心脏病或风湿性心瓣膜病者，或于心脏手术后，出现原因不明高热伴有全身乏力、进行性贫血及栓塞现象，体检于皮肤、黏膜、甲床等处可见出血点，心脏听诊出现新的杂音或原有杂音性质改变，或伴有意律常常，需考虑本病的可能性，屡次作血培养有助于明确诊断。艾滋病（AIDS）高危人群如存在以下两项或两项以上表现者，应试虑艾滋病可能：专业资料整理分享WORD格式能够任意编写1）间歇或连续发热1个月以上；2）全身淋奉迎肿大；3）慢性咳嗽或腹泻1个月以上；专业资料整理分享WORD格式能够任意编写4）体重下降10%以上；5）屡次出现带状疱疹或单纯疱疹感染；6）口咽念珠菌感染。进一步确诊需作HIV抗体和HIVRNA检测以及CD4+T淋巴细胞计数等。流行性感冒冬春季好发，易暴发流行。多以高热起病，伴头痛、乏力、周身酸痛，体温可达39℃～40℃，连续2～3天逐退，出现鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、血丝痰或合并细菌感染者为脓痰，少许患者可有呼吸困难或消化道症状。血白细胞计数正常、减少或略增加，淋巴细胞比率可增加。传染性非典型肺炎/严重急性呼吸道综合征（SARS）病原体可能为一种新式的冠状病毒，传染源为其患者和暗藏期病原携带者，以近距离空气飞沫和亲近接触为流传方式。其临床过程急骤，多以发热为首发症状，体温一般在38℃以上，可伴有头痛、全身不适或肌肉痛，可有干性咳嗽，严重者有气促甚至呼吸窘态。血白细胞计数一般不高升或降低，常有淋巴细胞计数减少。X线片呈不同样程度片状、斑片状浸润性阴影或网状“非典型肺炎”与已知由肺胸部改变。本类炎支原体、肺炎衣原体、军团菌及常有呼吸道病毒所致的非典型肺炎不同样，拥有传染性强、齐聚性、临床表现较重、病情进展快、危害大等特点，尤50岁或合并有基础疾病者预后较差。以年龄大于军团病是由军团菌引起的急性呼吸道传生病，流传方式主要为经供水系统、空调停雾化吸入而被吸入。年龄大、有免疫低低等疾病者易发。起病表现为高热、寒战、乏力、肌痛、干咳、腹泻，重者可有呼吸困难及神经精神症状。血白细胞计数多增高，中性粒细胞核左移，可伴有肾功能损害。胸片早期为外周性斑片状肺泡内浸润，既而肺实变，下叶许常有。急性细菌性肺炎是细菌感染引起的肺部炎症。依照病变累及范围又分为大叶性肺炎和支气管肺炎。患者有发热、咳嗽、咳脓痰，胸片示肺内炎性浸润性阴影，血白细胞计数或中性粒细胞增高，或合格痰标本培养可分别到有意义的病原菌。局部性感染以肝脓肿、胆道与泌尿生殖道急性感染、腹腔内脓肿较为常有，急性感染可引起高热、乏力、腰酸、腹痛、恶心、呕吐及其他相伴症状，应观察其体征变化，并屡次作有关实验室检查及辅助检查，对病灶的发现均有重要价值。真菌感染长远应用抗生素、糖皮质激素或免疫控制剂的患者易发生机遇性真菌感染。临床表现可发热连续不退，伴有寒战、盗汗、厌食、体重减少、全身不适或咳嗽、咳血等，应想到口咽或深部真菌感染之可能，有条件作真菌培养或恩赐抗真菌药物观察治疗。（二）非感染性疾病1.系统性红斑狼疮（SLE）常有于年轻女性，发热病程较长。急性发生期有高热，体温可高达39℃～40℃，多伴有关节酸痛、皮损、面部蝶形红斑、日光过敏、贫血、乏力、肢端动脉痉挛、出血点等。临床及实验室检查显示肝、肾、心、肺等多脏器受损，溶血性贫血，白细胞、血小板减少，血沉增快，抗核抗体阳性（阳性率最高），抗圆滑肌抗体阳性（特异性最高），骨髓和外周血液中找到狼疮细胞，或皮肤活检阳性。风湿热多入侵青少年，发病前往往先有急性咽炎或扁桃体炎病史。为溶血性链球菌感染后引起的全身性变态反应。患者多有发热，多数为不规则热，常伴有游走性关节难过、心率增快、心律失态。部分患者于躯干和四肢内侧出现环形红斑。病变关节区可见皮下结节，坚硬无专业资料整理分享WORD格式能够任意编写痛与皮肤不粘连。实验室检查血沉加速、黏蛋白增高、抗链球菌溶血素“O”滴定度高升。专业资料整理分享WORD格式能够任意编写皮肌炎临床表现多有高热，伴周身不适、极度乏力及对称性全身肌肉剧痛和压痛，患者不能够坐立和伸展。成人斯蒂尔（Still）病旧名“变异性亚败血症”，以间歇性高热、皮疹及关节症状为主要特点。其他，还有淋奉迎肿大、肝脾肿大，白细胞计数增高，血沉加速，类风湿因子及抗核抗体均阴性，多次血培养阴性，抗生素治疗无效，糖皮质激素治疗有效等特点。血液病急性白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增加症、骨髓增生异常综合征、急性再生阻挡性贫血、多发性骨髓瘤等血液病可表现为长远发热，发热多为弛张型、间歇型或周期型，发热病程可自数周至数月不退，患者多伴有不同样程度