休克病人护理课件

休克病人的护理休克病人的护理

休克SHOCK休克教学目标休克的定义身体状况护理措施教学目标休克的定义严重创伤发生休克危及生命情况严重?严重创伤发生休克?

休

克

概述

机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量锐减，致组织血液灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。[机体维持有效血液灌流的三大因素]有效的心排出量

适宜的周围血管张力充足的血容量休克概述机体在各休克病因分类充足的血容量低血容量性休克心搏出量心源性休克适宜的周围血管张力感染性休克创伤性休克神经源性休克休克病因分类充足的血容量低血容量性充足的血容量维持组织灌流量的因素心泵毛细血管的舒缩功能充足的血容量维持组织灌流量的因素心泵毛细血管的舒缩功能失血、失液休克的病因心泵↓疼痛、麻醉、感染、过敏失血、失液休克的病因心泵↓疼痛、麻醉、感染、过敏微循环灌流障碍细胞缺氧微循环灌流障碍

病理生理各种休克共同的病理生理基础

★有效循环血容量锐减

微循环、代谢改变，内脏器官继发性损害

组织血液灌注不足

病理生理各种休克共同的病理生理基础正常血流图正常血流图微循环变化

微循环收缩期微循环扩张期微循环衰竭期微循环变化微循环收缩期微循环收缩期微循环收缩期1.收缩期-缺血缺氧期机制应激反应，非生命器官微循环灌注↓特点：少灌少流交感肾上腺兴奋→毛细血管前阻力血管收缩结果--血流重新分配皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少；心、脑等重要器官的血流在早期维持不变甚至增加灌流特点：少灌少流、灌少于流1.收缩期-缺血缺氧期灌流特点：少灌少流、灌少于流休克早期--临床表现去甲肾上腺素→网状上行系统活动增强→烦躁不安；交感兴奋→泌汗增加；皮肤血管收缩→皮肤苍白；肾血管收缩→少尿；血管收缩→

血压不下降，脉压缩小。休克早期--临床表现去甲肾上腺素→网状上行系统活动增强微循环扩张期微循环扩张期2.扩张期--淤血缺氧期机制微循环缺血缺氧、产物积聚，血管前松后紧特点：只灌少流（只进不出）结果血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管内液的外渗丢失、血液浓缩；血管容量扩大，回心血减少。灌流特点:灌而少流，灌大于流2.扩张期--淤血缺氧期灌流特点:灌而少流，灌大于流休克期---临床表现

脑缺血→表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血→心力衰竭表现；皮肤粘膜瘀血→紫绀、湿冷；肾缺血加重→尿量进一步减少。休克期---临床表现

脑缺血微循环衰竭期微循环衰竭期3.衰竭期--DIC期机制：血管内皮受损血液酸化血液浓缩、血细胞聚集血流缓慢淤滞特点：不灌不流结果：DIC形成、继发纤溶灌流特点:不灌不流，灌流停止

3.衰竭期--DIC期灌流特点:不灌不流，灌流停止休克晚期临床表现

昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清，尿不出，体温不升，DIC出血表现。休克晚期临床表现昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清休克身体状况神志皮肤黏膜生命体征尿量休克身体状况神志（二）身心状况（二）身心状况（二）身心状况

（二）身心状况（二）身心状况（二）身心状况（二）身心状况（二）身心状况shock22看：烦躁不安、唇苍白摸：皮肤潮湿、肢体凉测：血压正常、脉压小休克休克的身体状况shock22看：烦躁不安、唇苍白摸：皮肤潮湿、肢体凉测：血2022/10/1828心理--社会状况2022/10/1728心理--社会状况2022/10/1829辅助检查血、尿、粪常规2022/10/1729辅助检查血、尿、粪常规2022/10/1830辅助检查动脉血气分析2022/10/1730辅助检查动脉血气分析2022/10/1831辅助检查中心静脉压（5-10cmH2O）2022/10/1731辅助检查中心静脉压（5-10cmH22022/10/1832肺毛细血管契压（PCWP）肺静脉、左心房、左心室6-15mmHg2022/10/1732肺毛细血管契压（PCWP）肺静脉、左护理诊断

体液不足气体交换受损体温调节无效恐惧潜在并发症:感染、压疮、MODS

护理诊断体液不足处理原则尽快恢复血容量扩容原发病治疗侧重性（出血、感染）纠正代谢紊乱纠酸保护脏器功能肺、肾≠MODS处理原则尽快恢复血容量扩容【护理措施】--急救护理1、保持呼吸道通畅2、体位3、处理原发伤4、镇静止痛、保暖【护理措施】--急救护理1、保持呼吸道通畅2022/10/1836保持呼吸道通畅2022/10/1736保持呼吸道通畅休克病人护理(同名8)课件休克病人护理(同名8)课件2022/10/1839体位平卧位2022/10/1739体位平卧位2022/10/1840头和躯干抬高20°~30°，下肢抬高15°~20°体位2022/10/1740体位2022/10/1841处理原发伤止血制动包扎固定2022/10/1741处理原发伤止血制动包扎固定2022/10/1842镇静止痛、保暖2022/10/1742镇静止痛、保暖2022/10/1843【护理措施】--一般护理

休息与体位保证呼吸道通畅和吸氧维持正常体温（禁用热水袋、电热毯）预防损伤2022/10/1743【护理措施】--一般护理

休息与体位2022/10/1844【护理措施】--病情观察意识与精神生命体征皮肤色泽和温度尿量辅助动态监测2022/10/1744【护理措施】--病情观察意识与精神2022/10/1845【护理措施】--治疗配合扩容2条静脉路、合理补液血管活性药物处理原发病纠正代谢紊乱保护重要脏器防治感染2022/10/1745【护理措施】--治疗配合扩容【护理措施】--合理补液【护理措施】--合理补液2022/10/18471、扩血管药1）β-受体激动药异丙肾上腺素、多巴胺2）α-受体阻滞药酚苄明、酚妥拉明3）抗胆碱药阿托品、山莨菪碱2、缩血管药

去甲肾上腺素、肾上腺素、间羟胺【护理措施】--血管活性药物2022/10/17471、扩血管药【护理措施】--血管活性【护理措施】--血管活性药物

低浓度慢速开始掌握输液滴数严格防止液体外溢，以免造成局部组织坏死。血管扩张药物必须在血容量补足的基础上使用【护理措施】--血管活性药物低浓度慢速开始1.男性，23岁，双下肢挤压伤，神志尚清楚，表情淡漠。脉搏112次/分，血压11.5/9.33Kpa,尿量25ml/小时。该病人的情况属于A未发生休克B休克早期C休克期D休克晚期E虚脱1.男性，23岁，双下肢挤压伤，神志尚清楚，表情淡漠。脉搏2022/10/18501、以下哪一项不是休克早期的临床表现A、精神兴奋B、面色苍白C、尿量减少D、血压下降E、脉压减小2022/10/17501、以下哪一项不是休克早期的临床表现2022/10/18512、关于休克护理，下列哪项不妥A、平卧位B、常规吸氧C、给热水袋进行保温D、观察每小时尿量E、定时测血压、脉搏2022/10/17512、关于休克护理，下列哪项不妥2022/10/18523、观察休克患者时，下列哪项是反映组织灌流量最简单有效的指标A、尿量B、血压C、脉搏D、神志E、肢端温度2022/10/17523、观察休克患者时，下列哪项是反映组2022/10/18534、休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是A、纠正酸中毒B、心功能正常C、补足血容量D、先用血管收缩剂E、与皮质激素同用2022/10/17534、休克病人使用血管扩张药，必须具备2022/10/18545、抗休克首要而基本的措施是A、补充血容量B、改善心功能C、纠正酸中毒D、改善周围血管张力E、防治急性肾衰2022/10/17545、抗休克首要而基本的措施是2022/10/18556．各种类型休克基本病理变化是A．血压下降B．中心静脉压下降C．脉压减小D．尿量减少E．有效循环血量锐减2022/10/17556．各种类型休克基本病理变化是2022/10/18567．休克病人快速输液时，应警惕A．局部胀痛B液体渗出血管外C．血液过度稀释D肺水肿及心力衰竭E．血压升高2022/10/17567．休克病人快速输液时，应警惕2022/10/18578．男性，30岁，双下肢及胸腹部烧伤6小时，血压70／50mmHg，中心静脉压3cmH2O，尿量15ml/L，表明该病人存在A.血容量严重不足B.心功能不全C.血容量过多D.毛细血管过度收缩E.肾功能不全2022/10/17578．男性，30岁，双下肢及胸腹部烧伤2022/10/18589．休克病人男性，20岁，血容量已补足，血压及中心静脉压均在正常范围，但2日来每小时尿量均不足17ml，尿比重1.010，提示：A．血容量仍不足B．心功能不全C．肾功能衰竭D．肾上腺皮质功能不全E．抗利尿激素分泌过多2022/10/17589．休克病人男性，20岁，血容量已补休克病人的护理休克病人的护理

休克SHOCK休克教学目标休克的定义身体状况护理措施教学目标休克的定义严重创伤发生休克危及生命情况严重?严重创伤发生休克?

休

克

概述

机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量锐减，致组织血液灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。[机体维持有效血液灌流的三大因素]有效的心排出量

适宜的周围血管张力充足的血容量休克概述机体在各休克病因分类充足的血容量低血容量性休克心搏出量心源性休克适宜的周围血管张力感染性休克创伤性休克神经源性休克休克病因分类充足的血容量低血容量性充足的血容量维持组织灌流量的因素心泵毛细血管的舒缩功能充足的血容量维持组织灌流量的因素心泵毛细血管的舒缩功能失血、失液休克的病因心泵↓疼痛、麻醉、感染、过敏失血、失液休克的病因心泵↓疼痛、麻醉、感染、过敏微循环灌流障碍细胞缺氧微循环灌流障碍

病理生理各种休克共同的病理生理基础

★有效循环血容量锐减

微循环、代谢改变，内脏器官继发性损害

组织血液灌注不足

病理生理各种休克共同的病理生理基础正常血流图正常血流图微循环变化

微循环收缩期微循环扩张期微循环衰竭期微循环变化微循环收缩期微循环收缩期微循环收缩期1.收缩期-缺血缺氧期机制应激反应，非生命器官微循环灌注↓特点：少灌少流交感肾上腺兴奋→毛细血管前阻力血管收缩结果--血流重新分配皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少；心、脑等重要器官的血流在早期维持不变甚至增加灌流特点：少灌少流、灌少于流1.收缩期-缺血缺氧期灌流特点：少灌少流、灌少于流休克早期--临床表现去甲肾上腺素→网状上行系统活动增强→烦躁不安；交感兴奋→泌汗增加；皮肤血管收缩→皮肤苍白；肾血管收缩→少尿；血管收缩→

血压不下降，脉压缩小。休克早期--临床表现去甲肾上腺素→网状上行系统活动增强微循环扩张期微循环扩张期2.扩张期--淤血缺氧期机制微循环缺血缺氧、产物积聚，血管前松后紧特点：只灌少流（只进不出）结果血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管内液的外渗丢失、血液浓缩；血管容量扩大，回心血减少。灌流特点:灌而少流，灌大于流2.扩张期--淤血缺氧期灌流特点:灌而少流，灌大于流休克期---临床表现

脑缺血→表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血→心力衰竭表现；皮肤粘膜瘀血→紫绀、湿冷；肾缺血加重→尿量进一步减少。休克期---临床表现

脑缺血微循环衰竭期微循环衰竭期3.衰竭期--DIC期机制：血管内皮受损血液酸化血液浓缩、血细胞聚集血流缓慢淤滞特点：不灌不流结果：DIC形成、继发纤溶灌流特点:不灌不流，灌流停止

3.衰竭期--DIC期灌流特点:不灌不流，灌流停止休克晚期临床表现

昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清，尿不出，体温不升，DIC出血表现。休克晚期临床表现昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清休克身体状况神志皮肤黏膜生命体征尿量休克身体状况神志（二）身心状况（二）身心状况（二）身心状况

（二）身心状况（二）身心状况（二）身心状况（二）身心状况（二）身心状况shock22看：烦躁不安、唇苍白摸：皮肤潮湿、肢体凉测：血压正常、脉压小休克休克的身体状况shock22看：烦躁不安、唇苍白摸：皮肤潮湿、肢体凉测：血2022/10/1886心理--社会状况2022/10/1728心理--社会状况2022/10/1887辅助检查血、尿、粪常规2022/10/1729辅助检查血、尿、粪常规2022/10/1888辅助检查动脉血气分析2022/10/1730辅助检查动脉血气分析2022/10/1889辅助检查中心静脉压（5-10cmH2O）2022/10/1731辅助检查中心静脉压（5-10cmH22022/10/1890肺毛细血管契压（PCWP）肺静脉、左心房、左心室6-15mmHg2022/10/1732肺毛细血管契压（PCWP）肺静脉、左护理诊断

体液不足气体交换受损体温调节无效恐惧潜在并发症:感染、压疮、MODS

护理诊断体液不足处理原则尽快恢复血容量扩容原发病治疗侧重性（出血、感染）纠正代谢紊乱纠酸保护脏器功能肺、肾≠MODS处理原则尽快恢复血容量扩容【护理措施】--急救护理1、保持呼吸道通畅2、体位3、处理原发伤4、镇静止痛、保暖【护理措施】--急救护理1、保持呼吸道通畅2022/10/1894保持呼吸道通畅2022/10/1736保持呼吸道通畅休克病人护理(同名8)课件休克病人护理(同名8)课件2022/10/1897体位平卧位2022/10/1739体位平卧位2022/10/1898头和躯干抬高20°~30°，下肢抬高15°~20°体位2022/10/1740体位2022/10/1899处理原发伤止血制动包扎固定2022/10/1741处理原发伤止血制动包扎固定2022/10/18100镇静止痛、保暖2022/10/1742镇静止痛、保暖2022/10/18101【护理措施】--一般护理

休息与体位保证呼吸道通畅和吸氧维持正常体温（禁用热水袋、电热毯）预防损伤2022/10/1743【护理措施】--一般护理

休息与体位2022/10/18102【护理措施】--病情观察意识与精神生命体征皮肤色泽和温度尿量辅助动态监测2022/10/1744【护理措施】--病情观察意识与精神2022/10/18103【护理措施】--治疗配合扩容2条静脉路、合理补液血管活性药物处理原发病纠正代谢紊乱保护重要脏器防治感染2022/10/1745【护理措施】--治疗配合扩容【护理措施】--合理补液【护理措施】--合理补液2022/10/181051、扩血管药1）β-受体激动药异丙肾上腺素、多巴胺2）α-受体阻滞药酚苄明、酚妥拉明3）抗胆碱药阿托品、山莨菪碱2、缩血管药

去甲肾上腺素、肾上腺素、间羟胺【护理措施】--血管活性药物2022/10/17471、扩血管药【护理措施】--血管活性【护理措施】--血管活性药物

低浓度慢速开始掌握输液滴数严格防止液体外溢，以免造成局部组织坏死。血管扩张药物必须在血容量补足的基础上使用【护理措施】--血管活性药物低浓度慢速开始1.男性，23岁，双下肢挤压伤，神志尚清楚，表情淡漠。脉搏112次/分，血压11.5/9.33Kpa,尿量25ml/小时。该病人的情况属于A未发生休克B休克早期C休克期D休克晚期E虚脱1.男性，23岁，双下肢挤压伤，神志尚清楚，表情淡漠。脉搏2022/10/181081、以下哪一项不是休克早期的临床表现A、精神兴奋B、面色苍白C、尿量减少D、血压下降E、脉压减小2022/10/17501、以下哪一项不是休克早期的临床表现2022/10/181092、关于休克护理，下列哪项不妥A、平卧位B、常规吸氧C、给热水袋进行保温D、观察每小时尿量E、定时测血压、脉搏2022/10/17512、关于休克护理，下列哪项不妥2022/10/181103、观察休克患者时，下列哪项是反映组织灌流量最简单有效的指标A、尿量B、血压C、脉搏D、神志E、肢端温度2022/10/1752