成人斯蒂尔病课件

成人斯蒂尔病的诊断

与鉴别诊断

（AdultOnsetStill,sDisease，AOSD）

成人斯蒂尔病的诊断与鉴别诊断（AdultOnset流行病学资料

?患病率：6.9/100.000（挪威，2000）

10/100.000/年（日本）

?发病率：2~3/100.000（日本）

1~2/100.000（法国）

?女性>男性

?16~25岁，35~45岁（75%<35岁）

?少数患者在幼年发病

流行病学资料?患病率：6.9/100.000（挪威，200病

因

?病因不清，与周期性发热综合征类似

?遗传因素？

?感染因素？

?免疫介导

病因?病因不清，与周期性发热综合征类似?遗传因免

疫

因

素

?炎性因子

↑IL-1，IL-18，TNF-α，IL-6，IL-2，IFN-γ

?粘附分子

↑ICAM-1

免疫因素?炎性因子↑IL-1，IL-1临

床

表

现

?诊断和治疗方面的文献较少

?主要为个案报道、中小规模回顾性研究

?期待询证医学证据

临床表现?诊断和治疗方面的文献较少?主要为个案报临

床

表

现

临床表现

关节痛

发热（>39℃）

肌痛

关节炎

咽痛

皮疹

体重下降

淋巴结肿大

脾肿大

浆膜炎

腹痛

肝大

心包炎

肺炎

发生率（%）

98~10083~10084~9888~9450~9287~9019~7648~7445~5523~539~4829~4424~379~31临床表现临床表现少

见

表

现

?脱发

?皮下结节

?急性肝衰竭

?心脏瓣膜病变

?弥漫性血管内凝血

?嗜血细胞综合征

?淀粉样变（炎性反应长期未能控制）

少见表现?脱发?皮下结节?急性肝衰竭?心脏瓣膜临床表现

-------应有尽有

系

统

消化系统

循环系统

呼吸系统

血液系统

神经系统

其它

表

现

急性肝炎，急性/亚急性重肝……

心包炎（心包填塞），心肌炎，瓣膜损害……

胸腔积液，肺炎，ARDS……

DIC，纯红再障，溶贫……

脑梗塞样表现，无菌性脑膜炎，听神经损害……

鼻中隔穿孔，血管神经性水肿……

临床表现-------应有尽有系统发

热

?每天一次或两次，也可无规律

?66%患者>40℃

?持续2-4小时

?发热间歇体温正常或低于正常，一般情况好

?常伴抗生素治疗无效的咽痛

?常见的不明原因发热之一

发热?每天一次或两次，也可无规律?66%患者>4皮

疹

?粉红色斑疹或斑丘疹

?分布广泛

?时隐时现，昼伏夜出，常与发热相伴

?不伴瘙痒

?Koebner现象：可由热或搔抓诱发

?皮肤活检：血管周围单核细胞浸润

角元细胞坏死，中性粒细胞浸润

皮疹?粉红色斑疹或斑丘疹?分布广泛?时隐时现，关

节

炎

?可能被系统表现掩盖

?与其它症状可不平行

?病初易出现

?可能仅短暂出现

?常为非致畸性，多关节炎

关节炎?可能被系统表现掩盖?与其它症状可不平行?病

受累关节

膝

腕

踝

肘

近端指间关节

肩

掌指关节

指关节

远指关节

髋

颈

颞下颌关节

趾间关节

发生率（%）

847457504743341918141183受累关节膝腕踝肘近严重并发症

?嗜血细胞综合征

DIC、呼吸窘迫、多脏器功能衰竭

AOSD患者出现2系或3系血细胞减少

骨穿见嗜血细胞

?急性肝衰竭

?DIC-常见于出现严重肝损害的AOSD患者

?多脏器功能衰竭

严重并发症?嗜血细胞综合征DIC、呼吸窘实验室检查

实验室检查

ESR（>50mm/h）

白细胞升高（12~40×109/L）

贫血

中性粒细胞增加（≥80%）

低蛋白血症

肝酶升高

血小板增多

出现率（%）

96-10071-9759-9255-8844-8535-8552-62实验室检查实验室检查ESR（>50mm/h）白细胞升实验室检查

?RF及ANA阴性

?血培养阴性

?血清铁蛋白明显升高（常≥1000ug/ml）

?C反应蛋白常高于10倍正常上限

?IL-18可用于诊断和监测病情活动

实验室检查?RF及ANA阴性?血培养阴性?血清铁蛋铁蛋白（SF）

?一种由24个非共价链连接的亚单位组成的、分子量大约为450000的大球形蛋白

?强大的铁结合和储备能力（显示铁储备的标志）

?SF升高的机制：尚不清楚：（1）肝脏损害时由肝细胞释放（2）由细胞因子诱导产生（3）铁蛋白受体下降

?和CRP一样，可作为全身炎性反应中由肝脏产生的一种阳性反应蛋白

?AOSD患者SF水平显著高于其他炎症性疾病

?AF大于1500ug/L时有助于排除其他发热性炎性疾病

铁蛋白（SF）?一种由24个非共价链连接的亚单位组成的、分放射学检查

?多数正常

?病程长者可出现软骨侵蚀、关节间隙狭窄

?腕、颈椎、髋、膝均可受累

?5~33%的患者进展迅速

?MRI？

放射学检查?多数正常?病程长者可出现软骨侵蚀、关节间隙狭病

理

无特异性，非诊断依据

?滑膜：非特异性滑膜炎

?淋巴结：浆细胞、多形柱白细胞浸润及反应性增生，少数坏死性淋巴结炎

?皮肤：皮肤胶原纤维水肿、血管周围有炎细胞浸润

?肌肉：水肿

?肝脏：肝细胞变性坏死，炎细胞浸润

病理无特异性，非诊断依据?滑膜：非特异性常用诊断标准（日本标准）

主要标准

?

关节痛>2周

?

发热>39℃，间歇≥1周

?

典型皮疹

?WBC>10×109/L（中性粒细胞>80%）

次要标准

?

咽痛

?

淋巴结肿大或脾肿大

?

肝功异常

?ANA和RF阴性

排除

?

感染

?

恶性肿瘤

?

其它风湿病

诊断：

?

符合5条标准（至少2条

主要标准）

敏感性：93.5%常用诊断标准（日本标准）主要标准?关节痛>2周Cush标准

?1、发热（≥39℃）

?2、关节痛或关节炎

?3、RF<1:80?4、ANA<1:100a：WBC≥15×109/Lb：Still皮疹

c：胸膜炎或心包炎

d：肝肿大或脾肿大或全身淋巴结肿大

具备1~4项及a、b、c、d中的两项

Cush标准?1、发热（≥39℃）?2、关节痛或关节炎Calabro标准

?无其他原因的高峰热：39℃，每日1~2个高峰

?关节炎或关节痛或肌痛

?ANA和RF阴性

?至少具有以下两项：典型皮疹，全身淋巴结病，肝肿大，脾肿大，一种心肺表现，NE升高

?排除其它原因的高热、皮疹、关节炎或关节痛

确诊：具有以上全部5项

Calabro标准?无其他原因的高峰热：39℃，每日1~2常用诊断标准

主要标准

?

峰行热>39℃

?

关节痛

?

一过性红斑

?

咽炎

?

中性粒细胞≥80%?

糖化铁蛋白<20%次要标准

?

斑丘疹

?

白细胞≥10×109/L诊断：

?4条主要标准

?3条主要标准+2条次要标准

常用诊断标准主要标准?峰行热>39℃?鉴别诊断

多种多样（感染、肿瘤、CTD、血管炎）

?发热、WBC升高-----各种感染、败血症

?淋巴结肿大-----淋巴瘤、传单

?多系统损害-----SLE?关节炎-----RA?中枢系统表现-----脑炎、脑膜炎

?肝功能异常、发热-----肝炎、肝脓肿

?腹痛-----急腹症

鉴别诊断多种多样（感染、肿瘤、CTD、血管炎）?治

疗

?经验用药

?有争议，缺乏询证医学证据

包括：

?NSAIDs：首选

?激素：泼尼松0.5~1mg/kg/d，约88%患者需要

?DMARDs：HCQ?免疫抑制剂：MTX/CTX/AZA/CsA……

?IVIG?生物制剂（anti-IL1，anti-TNFα，anti-IL6）

治疗?经验用药?有争议，缺乏询证医学证据包括成人斯蒂尔病

?临床综合征

?无特异性

?血清阴性

?排他性诊断

?激素治疗有效

成人斯蒂尔病?临床综合征?无特异性?血清阴性?排他性成人斯蒂尔病(同名208)课件成人斯蒂尔病的诊断

与鉴别诊断

（AdultOnsetStill,sDisease，AOSD）

成人斯蒂尔病的诊断与鉴别诊断（AdultOnset流行病学资料

?患病率：6.9/100.000（挪威，2000）

10/100.000/年（日本）

?发病率：2~3/100.000（日本）

1~2/100.000（法国）

?女性>男性

?16~25岁，35~45岁（75%<35岁）

?少数患者在幼年发病

流行病学资料?患病率：6.9/100.000（挪威，200病

因

?病因不清，与周期性发热综合征类似

?遗传因素？

?感染因素？

?免疫介导

病因?病因不清，与周期性发热综合征类似?遗传因免

疫

因

素

?炎性因子

↑IL-1，IL-18，TNF-α，IL-6，IL-2，IFN-γ

?粘附分子

↑ICAM-1

免疫因素?炎性因子↑IL-1，IL-1临

床

表

现

?诊断和治疗方面的文献较少

?主要为个案报道、中小规模回顾性研究

?期待询证医学证据

临床表现?诊断和治疗方面的文献较少?主要为个案报临

床

表

现

临床表现

关节痛

发热（>39℃）

肌痛

关节炎

咽痛

皮疹

体重下降

淋巴结肿大

脾肿大

浆膜炎

腹痛

肝大

心包炎

肺炎

发生率（%）

98~10083~10084~9888~9450~9287~9019~7648~7445~5523~539~4829~4424~379~31临床表现临床表现少

见

表

现

?脱发

?皮下结节

?急性肝衰竭

?心脏瓣膜病变

?弥漫性血管内凝血

?嗜血细胞综合征

?淀粉样变（炎性反应长期未能控制）

少见表现?脱发?皮下结节?急性肝衰竭?心脏瓣膜临床表现

-------应有尽有

系

统

消化系统

循环系统

呼吸系统

血液系统

神经系统

其它

表

现

急性肝炎，急性/亚急性重肝……

心包炎（心包填塞），心肌炎，瓣膜损害……

胸腔积液，肺炎，ARDS……

DIC，纯红再障，溶贫……

脑梗塞样表现，无菌性脑膜炎，听神经损害……

鼻中隔穿孔，血管神经性水肿……

临床表现-------应有尽有系统发

热

?每天一次或两次，也可无规律

?66%患者>40℃

?持续2-4小时

?发热间歇体温正常或低于正常，一般情况好

?常伴抗生素治疗无效的咽痛

?常见的不明原因发热之一

发热?每天一次或两次，也可无规律?66%患者>4皮

疹

?粉红色斑疹或斑丘疹

?分布广泛

?时隐时现，昼伏夜出，常与发热相伴

?不伴瘙痒

?Koebner现象：可由热或搔抓诱发

?皮肤活检：血管周围单核细胞浸润

角元细胞坏死，中性粒细胞浸润

皮疹?粉红色斑疹或斑丘疹?分布广泛?时隐时现，关

节

炎

?可能被系统表现掩盖

?与其它症状可不平行

?病初易出现

?可能仅短暂出现

?常为非致畸性，多关节炎

关节炎?可能被系统表现掩盖?与其它症状可不平行?病

受累关节

膝

腕

踝

肘

近端指间关节

肩

掌指关节

指关节

远指关节

髋

颈

颞下颌关节

趾间关节

发生率（%）

847457504743341918141183受累关节膝腕踝肘近严重并发症

?嗜血细胞综合征

DIC、呼吸窘迫、多脏器功能衰竭

AOSD患者出现2系或3系血细胞减少

骨穿见嗜血细胞

?急性肝衰竭

?DIC-常见于出现严重肝损害的AOSD患者

?多脏器功能衰竭

严重并发症?嗜血细胞综合征DIC、呼吸窘实验室检查

实验室检查

ESR（>50mm/h）

白细胞升高（12~40×109/L）

贫血

中性粒细胞增加（≥80%）

低蛋白血症

肝酶升高

血小板增多

出现率（%）

96-10071-9759-9255-8844-8535-8552-62实验室检查实验室检查ESR（>50mm/h）白细胞升实验室检查

?RF及ANA阴性

?血培养阴性

?血清铁蛋白明显升高（常≥1000ug/ml）

?C反应蛋白常高于10倍正常上限

?IL-18可用于诊断和监测病情活动

实验室检查?RF及ANA阴性?血培养阴性?血清铁蛋铁蛋白（SF）

?一种由24个非共价链连接的亚单位组成的、分子量大约为450000的大球形蛋白

?强大的铁结合和储备能力（显示铁储备的标志）

?SF升高的机制：尚不清楚：（1）肝脏损害时由肝细胞释放（2）由细胞因子诱导产生（3）铁蛋白受体下降

?和CRP一样，可作为全身炎性反应中由肝脏产生的一种阳性反应蛋白

?AOSD患者SF水平显著高于其他炎症性疾病

?AF大于1500ug/L时有助于排除其他发热性炎性疾病

铁蛋白（SF）?一种由24个非共价链连接的亚单位组成的、分放射学检查

?多数正常

?病程长者可出现软骨侵蚀、关节间隙狭窄

?腕、颈椎、髋、膝均可受累

?5~33%的患者进展迅速

?MRI？

放射学检查?多数正常?病程长者可出现软骨侵蚀、关节间隙狭病

理

无特异性，非诊断依据

?滑膜：非特异性滑膜炎

?淋巴结：浆细胞、多形柱白细胞浸润及反应性增生，少数坏死性淋巴结炎

?皮肤：皮肤胶原纤维水肿、血管周围有炎细胞浸润

?肌肉：水肿

?肝脏：肝细胞变性坏死，炎细胞浸润

病理无特异性，非诊断依据?滑膜：非特异性常用诊断标准（日本标准）

主要标准

?

关节痛>2周

?

发热>39℃，间歇≥1周

?

典型皮疹

?WBC>10×109/L（中性粒细胞>80%）

次要标准

?

咽痛

?

淋巴结肿大或脾肿大

?

肝功异常

?ANA和RF阴性

排除

?

感染

?

恶性肿瘤

?

其它风湿病

诊断：

?

符合5条标准（至少2条

主要标准）

敏感性：93.5%常用诊断标准（日本标准）主要标准?关节痛>2周Cush标准

?1、发热（≥39℃）

?2、关节痛或关节炎

?3、RF<1:80?4、ANA<1:100a：WBC≥15×109/Lb：Still皮疹

c：胸膜炎或心包炎

d：肝肿大或脾肿大或全身淋巴结肿大

具备1~4项及a、b、c、d中的两项

Cush标准?1、发热（≥39℃）?2、关节痛或关节炎Calabro标准

?无其他原因的高峰热：39℃，每日