妊娠合并子宫肌瘤

妊娠合并子宫肌瘤子宫肌瘤是妇女最常见的盆腔肿瘤,好发于生育年龄,妊娠合并子宫肌瘤的发病率约为5%。约占妊娠的0.3%~7.2%,随着生育年龄的推迟及超声诊断的普及,妊娠合并子宫肌瘤的发病率有上升趋势。妊娠合并子宫肌瘤的诊断妊娠合并子宫肌瘤通常没有临床症状,其体征主要是在子宫肌壁上触及突起的肿块。妊娠期间子宫肌瘤虽可增大,易于触及,但同时也可变软变平,使得触诊时失去肌瘤所固有的感觉。因此妊娠合并子宫肌瘤的漏诊很常见。目前超声诊断简便易行,在诊断子宫肌瘤方面有较高的准确性,还可动态观察妊娠过程中子宫肌瘤的变化,是诊断子宫肌瘤的有效手段。凡有下列情况者，均应进行B超检查，以避免妊娠合并子宫肌瘤的漏诊：子宫不对称性增大;一侧盆腔包块;子宫增大超过停经月份;有异常的阴道出血史或是不良产科病史。B超检查时应注意肌瘤的大小、部位、数量及其与胎盘的关系。妊娠合并子宫肌瘤的鉴别诊断：浆膜下子宫肌瘤注意与卵巢肿瘤、子宫畸形、宫角妊娠等鉴别。子宫的局部收缩：收缩缓解后肿块即消失；胎儿肢体:肌瘤的特点是位置固定，子宫收缩时，触诊更明确，而胎儿肢体可活动,子宫收缩时触不清。妊娠合并子宫肌瘤红色变性时，注意与卵巢肿瘤蒂扭转、急性阑尾炎等鉴别。妊娠对子宫肌瘤的影响（一） 子宫肌瘤位置改变：随着妊娠子宫的增大，肌瘤位置亦发生相应的变化，它可随宫壁的伸展发生上下或左右移位。（二） 肌瘤体积增大：由于妊娠期高水平雌、孕激素的影响及子宫血液供应的增多，子宫肌瘤细胞肥大、水肿，使得子宫肌瘤变大变软，有时变得扁平。（三） 肌瘤退行性变、坏死:由于激素水平增高、机械性压迫及增大的肌瘤内血循环不良，可引起肌瘤玻璃样变、粘液变性、脂肪变性、退行性变甚至出血坏死，但以表现为出血坏死的红色变性较多见。（四） 蒂扭转：浆膜下肌瘤蒂扭转并不常见，但妊娠期其发生率明显高于其它时期。子宫肌瘤对妊娠的影响（一）不孕：肌瘤是否影响受孕与其生长部位有关，如宫角部肌瘤可压迫输卵管间质部，阻碍精子与卵子相遇，导致不孕。（二）流产、早产：子宫肌瘤合并妊娠的自然流产的发生率较无肌瘤者高2~3倍，达20%~30%，尤其是粘膜下子宫肌瘤，它使宫腔变形，子宫内膜感染，不利于受精卵着床，即使着床也因内膜血供不足而发生流产；较大的肌壁间肌瘤，由于机械性压迫及宫腔变形，也易引起流产或早产。（三） 胎位异常、胎儿变形及FGR:由于肌瘤机械性阻碍，胎儿活动受限可引起胎位异常。此外，偶可因肌瘤的压迫而导致胎儿变形和FGR。（四） 胎盘异常:肌瘤可使相邻部位蜕膜发育不良，影响孕卵着床而出现前置胎盘或胎盘早期剥离，分娩时胎盘粘连，以致不能自行排出（五） 对分娩的影响如果肌瘤发生在子宫体部，随着子宫增大，肌瘤可被挤出盆腔，不会影响分娩;子宫下段或宫颈部肌瘤则停留在盆腔中，影响先露衔接和入盆，导致先露高浮及胎位异常，阻碍正常分娩。分娩过程中，肌瘤使子宫收缩功能失常，引起原发或继发性子宫收缩乏力，以致产程延长。（六） 产后出血:由于肌瘤的存在，妨碍子宫收缩，特别是存在着粘膜下子宫肌瘤时，或当胎盘附着在子宫肌瘤表面时，容易发生胎盘粘连甚至植入，产后出血量明显增多。（七） 子宫扭转:子宫体部一侧如有肌瘤时，随妊娠宫颈软化有可能发生子宫扭转，产妇突发剧烈腹痛，严重者可能发生休克。（八） 产褥感染:子宫复旧不良、恶露排出不畅或粘膜下肌瘤脱出等均易诱发产褥感染。妊娠合并子宫肌瘤的处理：（一）非妊娠期：如有以下情况，建议孕前手术。1、黏膜下子宫肌瘤可能阻碍胚胎着床，也可能导致早期流产。所以如果孕前确诊为黏膜下肌瘤，即使很小也建议先切除。2、凡年龄40岁以下,以往有多次流产史或长期不孕合并肌瘤者可行子宫肌瘤剔除术,术后可望改善生育功能,并可预防妊娠后肌瘤发生的各种并发症,术后避孕半年即可怀孕。3、大的肌壁间肌瘤（直径大于4厘米）尤其是向宫腔凸起者，可能使宫腔变形，也建议在怀孕前作子宫肌瘤剔除术。（二）妊娠期无症状者不需特别处理，定期产前检查即可。如出现肌瘤红色变性，给予相应处理。妊娠期子宫肌瘤剔除术:19世纪初,妊娠合并子宫肌瘤通常行子宫切除术,由于术后并发症及死亡率均较高,以后逐渐采用肌瘤剔除术替代子宫切除,但因:妊娠期血供丰富，肌瘤剔除时出血活跃，且止血困难；妊娠期子宫肌瘤充血变软,边界不清,手术时亦难以辨识肌瘤的确切位置；有发生流产、早产的可能;产后肌瘤多逐渐缩小，不一定需要手术。故除下列情况以外，目前均不主张在妊娠期行肌瘤剔除术。肌瘤增长迅速，其存在已成为继续妊娠的障碍；肌瘤是既往多次流产的原因；肌瘤蒂扭转、肌瘤嵌顿或子宫扭转以致出现急性腹痛时。此外,如肌瘤红色变性，经保守治疗无效时，亦应考虑手术治疗；肌瘤压迫临近器官出现严重症状。分娩期：所有妊娠合并子宫肌瘤者均应入院分娩。不论阴道分娩或剖宫产，均应积极准备，如备血、合理安排手术人员和手术时间、预防及治疗产后出血、必要时行子宫切除术。妊娠合并子宫肌瘤不是剖宫产的绝对指征，要依据肿瘤大小，是否阻碍产道而决定。在妊娠晚期通过B超检查、腹部触诊等手段即可预测有无难产可能性，选择合适的分娩方式。阴道分娩：肿瘤直径小于6cm,不阻碍胎儿经阴道分娩，无其他产科合并症及高危因素存在，可阴道试产。剖宫产：存在以下情况，考虑行剖宫产：①胎盘附着在子宫肌瘤表面，容易发生胎盘粘连甚至植入，有可能引起产后大出血或需作子宫切除者；②肌瘤位于子宫下段或宫颈者，可阻碍产道或并发前置胎盘及胎位不正者；③曾行肌瘤剔除或合并多年不孕史、珍贵胎儿者。（3）剖宫产时子宫肌瘤的处理：目前对于剖宫产时是否行肌瘤手术治疗有两种观点。一种观点认为不主张手术治疗:剖宫产术中除带蒂浆膜下肌瘤、靠近剖宫产子宫切口容易剔除的肌瘤或不太大的浆膜下肌瘤外,一般不要在剖宫产的同时行肌瘤剔除术。如有必要切除者,待产后月经复潮后进行。其理由是:妊娠时子宫肌壁血供丰富，术时易出血，且增加产后出血和感染的可能性;胎儿娩出后，子宫收缩变形，肌瘤位置改变且与周围界限不清，增加手术难度;产后肌瘤可缩小。另一种观点认为，与单行剖宫产比较，剖宫产同时剔除子宫肌瘤的出血量增加不多，手术难度也无明显增加，如留下子宫肌瘤不处理，可影响子宫缩复，盆腔感染机会也有所增加。该观点认为即使直径〉5cm的大型子宫肌瘤也可做肌瘤剔除手术，并认为这样可使90%的单发肌瘤患者及半数的多发肌瘤患者避免术后再次手术。笔者根据文献报道和临床经验，认为以下情况可在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术:带蒂或大部分突向浆膜下的子宫肌瘤;直径〉4cm且靠近子宫切口的壁间肌瘤或粘膜下肌瘤。以下情况应该避免同时行肌瘤剔除术：已经发生产后出血者；产妇有严重合并症或并发症不能耐受长时间手术者；肌瘤位于宫角和宫旁，周围血供丰富者，剖宫产术中同时作肌瘤剔除术比单纯剖宫产出血量明显增多,少数病例因失血过多不得不行子宫切除；直径V4cm的肌瘤产后多逐渐缩小,不必行剔除术，以免增加手术时间和手术创面。凡拟在剖宫产同时行肌瘤剔除术者,应作如下术前准备:准备充足血源供应，以备应急；施术者必须技术娴熟，能承担髂内动脉或子宫动脉结扎术以及子宫全切术。术中注意事项:一般先作剖宫产，除粘膜下肌瘤经宫腔内切除外，余均应先缝合剖宫产切口,然后再剔除肌瘤;采用催产素在将剔除的肌瘤四周及基底部封闭注射，然后再作肌瘤剔除术;在找到肌瘤与宫壁的分界后予以分离，可采取边分离边结扎包膜血管的方法，逐步将肌瘤剥出，以减少创面出血。（四）妊娠或产褥期合并子宫肌瘤红色变性:肌瘤红色变性,多发生于妊娠中、晚期或产褥期,表现为急性剧烈腹痛、发热、肌瘤增大有压痛,伴白细胞升高等。切记需与妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转、浆膜下肌瘤蒂扭转、急性阑尾炎等其他急腹症相鉴别。确诊后,应首先给予保守治疗,