医院获得性肺炎诊断和治疗指南课件

医院获得性肺炎诊断和治疗指南

太湖县人民医院内一科

主讲人：余林飞1医院获得性肺炎诊断和治疗指南太湖县人民医院内一科1前言

医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumoniaHAP),亦称医院内肺炎(nosocomicalpneumoniaNP),是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于人院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。国际上多数报道HAP发病率0.5%～1.0%，在西方国家居医院感染的第2～4位；ICU内发病率15%～20%，其中接受机械通气患者高达18%～60%，病死率超过50%。我国HAP发病率1.3%～3.4%,是第一位的医院内感染(占29.5%)。2前言医院获得性肺炎(hospitalacquiredp前言HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP有显著不同。本指南从HAP的特点出发，并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践，对临床处理提供指导，以期提高HAP的诊断水平，促进抗生素合理应用，减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减少发病。3前言HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP有显著不同。HAP的临床诊断依据

同CAP：1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2、发热。3、肺实变体征和(或)湿性啰音。4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。4HAP的临床诊断依据同CAP：4HAP的临床诊断依据（1-4）+5可确诊，但应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10%～20%患者X线检查完全正常。正确取样的痰培养、血培养结果对HAP的诊断、治疗有重要意义。5HAP的临床诊断依据（1-4）+5可确诊，但应注意排除肺不HAP病情严重程度的评价1、危险因素

①宿主:老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、近期呼吸道感染等患者。②医源性:长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。③危险因素与病原学分布的相关性:金黄色葡萄球菌:昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。铜绿假单胞菌:长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS。军团菌:应用糖皮质激素、地方性或流行性因素。厌氧菌:腹部手术、可见的吸入。6HAP病情严重程度的评价1、危险因素6HAP病情严重程度的评价

2、病情严重性评价

轻、中症:一般状态较好，早发性发病(入院≤5天、机械通气≤4天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常。重症:晚发性发病(入院>5天、机械通气>4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。7HAP病情严重程度的评价2、病情严重性评价7

HAP的抗菌治疗1、经验性治疗①轻、中症HAP:常见病原体:肠杆菌科细菌。流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等。抗菌药物选择:第二、三代头抱菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性者)β内酰胺类/β内酰胺类酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。8HAP的抗菌治疗1、经验性治疗8HAP的抗菌治疗②重症HAP:常见病原体:铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。抗菌药物选择:喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一:抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头咆哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦)；碳青霉烯类(如亚胺培南)；必要时联合万古霉素(针对MRSA)；当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。9HAP的抗菌治疗②重症HAP:常见病原体:铜绿假单胞菌、耐HAP的抗菌治疗2、抗病原微生物治疗

①金黄色葡萄球菌(MSSA)首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲口恶唑、氟喹诺酮类。MRSA首选：(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星；替代(须经体外药敏试验)：氟喹诺酮类、碳青霉烯类。②肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等)首选:第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类(参考药敏试验可以单用)。替代:氟咦诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。③流感嗜血杆菌首选:第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲口恶唑。氟喹诺酮类。替代:β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸)。10HAP的抗菌治疗2、抗病原微生物治疗10HAP的抗菌治疗④铜绿假单胞菌首选：氨基糖甙类、抗假单胞菌β内酰胺类(如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢派酮/舒巴坦纳等)及氟喹诺酮类。替代：氨基糖甙类联合氨曲南、亚胺培南。⑤不动杆菌首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠。⑥军团杆菌首选：红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星。替代：新大环内酯类联合利福平、多西环素联合利福平、氧氟沙星。⑦厌氧菌首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素,β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。替代：甲硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。11HAP的抗菌治疗④铜绿假单胞菌首选：氨基糖甙类、抗假单胞菌βHAP的抗菌治疗⑧真菌首选:氟康唑，酵母菌(新型隐球菌)、酵母样菌(念珠菌属)和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感。两性霉素B抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重,当感染严重或上述药物无效时可选用。替代:5-氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌)、咪康唑(芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌)、伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等)。⑨巨细胞病毒首选:更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋(IVIG)或巨细胞病毒高免疫球蛋白。替代:磷甲酸钠。12HAP的抗菌治疗⑧真菌首选:氟康唑，酵母菌(新型隐球菌)、HAP的抗菌治疗3、疗程应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。以下是一般的建议疗程：流感嗜血杆菌10～14天，肠杆菌科细菌、不动杆菌14～21天，铜绿假单胞菌21～28天，金黄色葡萄球菌21～28天，其中MRSA可适当延长疗程。军团菌、支原体及衣原体14～21天。

13HAP的抗菌治疗3、疗程13HAP抗菌治疗评价和处理

HAP抗菌治疗无效常见原因:

①诊断不可靠:非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误。②病原体清除困难:耐药、呼吸道药物浓度不足(药物或解剖因素)、感染的肺外扩散、呼吸机有关污染源持续存在、宿主免疫防御机制损害。③二重感染或肺外扩散。④因药物不良反应,用药受限。⑤系统性炎症反应被激发,肺损伤甚至多器官功能衰竭。14HAP抗菌治疗评价和处理HAP抗菌治疗无效常见原因:14HAP抗菌治疗评价和处理处理:

①确立可靠病原学诊断，参考药敏或血药浓度等相关测定，慎重和周密地制定或调整治疗方案。②消除污染源，防止交叉感染。③防止其他可能引发或加重肺损伤的因素。15HAP抗菌治疗评价和处理处理:15HAP的预防①患者取半坐位以减少吸入危险性。②

诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效