医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP共79张课件

医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院56、极端的法规，就是极端的不公。——西塞罗57、法律一旦成为人们的需要，人们就不再配享受自由了。——毕达哥拉斯58、法律规定的惩罚不是为了私人的利益，而是为了公共的利益；一部分靠有害的强制，一部分靠榜样的效力。——格老秀斯59、假如没有法律他们会更快乐的话，那么法律作为一件无用之物自己就会消灭。——洛克60、人民的幸福是至高无个的法。——西塞罗医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院56、极端的法规，就是极端的不公。——西塞罗57、法律一旦成为人们的需要，人们就不再配享受自由了。——毕达哥拉斯58、法律规定的惩罚不是为了私人的利益，而是为了公共的利益；一部分靠有害的强制，一部分靠榜样的效力。——格老秀斯59、假如没有法律他们会更快乐的话，那么法律作为一件无用之物自己就会消灭。——洛克60、人民的幸福是至高无个的法。——西塞罗医院获得性肺炎（Hospital-acquiredPneumonia,HAP）的初始充分治疗北京协和医院呼吸科许文兵HAP的初始充分治疗定义与分期诊断标准流行病学危险因素病原学抗生素治疗医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP北京协和医院56、极医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP共79张课件医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP共79张课件医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP共79张课件医院获得性肺炎的初始充分治疗PEPHAP共79张课件

定义与分期

诊断标准流行病学危险因素病原学抗生素治疗HAP的初始充分治疗定义与分期HAP的初始充分治疗2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的诊断标准AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416BAL:支气管肺泡灌洗PSB:防污染标本刷病原学诊断

采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸出物、用或不用支气管镜采集的BAL或PSB标本）来确定是否患有肺炎及致病菌。气管内吸出物培养诊断阈值为≥106cfu/mL，支气管镜BAL诊断阈值为104或105cfu/mL，PSB定量培养诊断阈值为≥103cfu/mL临床诊断

肺炎定义为出现新的肺部浸润加上证明浸润为感染来源的临床证据。影像学检查发现新的或进展性浸润加上3项临床表现（发热>38°C，白细胞增多或白细胞减少和脓性分泌物）中至少2项，是HAP的临床诊断标准2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的诊断标准Ame敏感性和特异性不令人满意，但CPIS可用于动态监测，如果低度怀疑VAP者，经抗生素治疗3天后CPIS仍很低，可以较安全地停用抗生素。AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416CPIS

>6

分

2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的诊断标准敏感性和特异性不令人满意，但CPIS可用临床诊断：符合下述两条之一

1.患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一：

(1)发热(2)白细胞总数和/或嗜中性粒细胞比例增高(3)X线显示肺部有炎性浸润性病变

2.慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发急性感染,并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。国内下呼吸道医院感染的诊断标准中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）.现代实用医学.2003,15(7):460-465附：医院感染指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。临床诊断：符合下述两条之一国内下呼吸道医院感染的诊断标准中华病原学诊断：临床诊断基础上,符合下述六条之一经筛选的痰液,连续两次分离到相同病原体痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/mL血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥106cfu/mL；经BAL分离到病原菌≥104cfu/mL；或经PSB、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu/mL痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）.现代实用医学.2003,15(7):460-465国内下呼吸道医院感染的诊断标准病原学诊断：临床诊断基础上,符合下述六条之一中华人民共和国卫《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》VAP诊断标准为：使用机械通气48h后或撤机拔管48h内X线胸片:出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影肺部实变体征和(或)可闻及湿啰音同时具备下列条件之一：外周血白细胞总数增高(WBC>10.0×109/L)体温>37.5℃；呼吸道有脓性分泌物从支气管分泌物中分离出新的病原菌医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华医学会呼吸病学分会.1998年5月国内VAP的诊断标准

—中华医学会呼吸病学分会制定《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》VAP诊断标准为：医院获得性

定义与分期

诊断标准

流行病学危险因素病原学抗生素治疗HAP的初始充分治疗定义与分期HAP的初始充分治疗HAP是美国第二大常见的院内感染。资料显示，HAP的发生率为5~10例/1,000住院患者对机械通气患者而言，发生率可增加6~20倍。2006年资料报道VAP的发生率为5～67%，病死率为24～50%HAP在中国总发病率约1%～3%,病死率为20%～50%HAP的流行病学数据

AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416ScottA.Flanders,HaroldR.Collard,SanjaySaint.Nosocomialpneumonia:Stateofthescience.AmJInfectControl2006;34:84-93MarinH.Kollef,LeeE.Morrow,MichaelS.Niederman,etal.Chest2006;129;1210-1218陈稳成,向旭东,陈平,医院内下呼吸道感染细菌菌株分布特点及药物敏感性分析，2000,25(6):567-569HAP是美国第二大常见的院内感染。资料显示，HAP的发生率为非ICU与ICUHAP的发生率非ICU中HAP平均发生率为3±1.4/1,000例住院患者，平均年龄为63.7±16.9岁内科病房HAP发生率为64.2%66.6%的患者患有严重基础疾病76.4%的患者住院时间＞5天外科病房HAP发生率为35.8%NievesSopena,MiquelSabrià,theNeunos2000StudyGroupChest2005;127:213-219

HAP占ICU内感染总数的25%，占抗生素使用量的50%以上非ICU与ICUHAP的发生率非ICU中HAP平均发生率下呼吸道感染占医院获得性感染的比例MarinHKollef.AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia:TheRoleoftheCarbapenems.RespiratoryCare,2004,49(12):1530-1541邓至,胡必杰,高晓东等,上海地区143所医院2000～2002年医院下呼吸道感染发病率与相关因素分析.上海医学,2003,26(12):876-879美国上海国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医院获得性感染的1/3下呼吸道感染占医院获得性感染的比例MarinHKolle非ICU与ICUHAP患者的死亡率非ICU中，HAP总死亡率为26%，其中18.1%与肺炎相关，与HAP直接相关的死亡率为13.9%，与HAP间接相关的死亡率为4.2%NievesSopena,MiquelSabrià,theNeunos2000StudyGroupChest2005;127:213-219ICU中，HAP总死亡率高达30%~70%，估计HAP相关死亡率约33%~50%非ICU与ICUHAP患者的死亡率非ICU中，HAP总死

定义与分期

诊断标准流行病学危险因素病原学抗生素治疗HAP的初始充分治疗定义与分期HAP的初始充分治疗医院下呼吸道感染发生的危险因素分析因素相对危险度年龄（vs＜65岁人）4.1765~795.96≥80人工气道+呼吸机（vs无）＜3天1.02≥3天16.71手术部位（vs其他部位）头颅2.26上腹部1.98胡必杰,何礼贤,殷少军,上海市下呼吸道医院感染的回顾性队列研究，中国抗感染化疗杂志，2002,2(2):74-77人工气道/呼吸机连续使用≥3d，65岁以上的高龄者，颅脑外科手术发生下呼吸道医院感染的相对危险度高于对照医院下呼吸道感染发生的危险因素分析因素相对危险度年龄（vsHAP发生的危险因素在高危因素构成中抗菌药物使用最多见，其次为机械通气和入住ICU胡必杰,魏丽,张秀珍,医院获得性肺炎发病时间对病原构成影响的回顾性队列研究.中华结核和呼吸杂志,2005,28(2):112-116发生率（%）HAP发生的危险因素在高危因素构成中抗菌药物使用最多见，胡必MDR感染的危险因素AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416以前的90天内接受过抗生素治疗本次住院5天或5天以上所在社区或医院病房耐药菌发生率高有HCAP的危险因素：以前的90天内住院≥2天居住在护理院或康复机构家庭输液治疗（包括抗生素）30天内有长期透析家庭伤口护理家庭成员携带有多重耐药菌有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗MDR感染的危险因素AmericanThoracicSo

定义与分期

诊断标准流行病学

危险因素病原学抗生素治疗HAP的初始充分治疗定义与分期HAP的初始充分治疗临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位DavidRPark..RespiratoryCare,2005,50(6):742-765HAP/VAP临床分离菌特点临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿假随着VAP发生时间病原菌有所变化DavidRPark.RespiratoryCare,2005,50(6):742-765发病时间对病原菌构成的影响随着VAP发生时间病原菌有所变化DavidRPark.DavidRPark.RespiratoryCare,2005,50(6):742-765不同临床情况下HAP/VAP常见的致病菌病原菌伴有ARDS病例数（%）无ARDS病例数（%）革兰阴性菌铜绿假单胞菌36（45）86（38）鲍曼不动杆菌15（19）20（9）嗜麦芽窄食单胞菌7（9）10（4）肠道杆菌24（30）64（28）嗜血杆菌3（4）22（10）其他7（9）4（2）革兰阳性菌耐甲氧西林金葡菌34（43）51（23）甲氧西林敏感性金葡菌7（9）45（20）链球菌16（20）30（13）肺炎球菌1（1）5（2）肠球菌3（4）8（4）凝固酶阴性葡萄球菌2（3）5（2）棒状杆菌属1（1）2（1）厌氧菌3（4）4（2）真菌6（8）1（1）伴有ARDS的VAP患者常见的病原菌DavidRPark.RespiratoryCare2005年中国CHINET

3758株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率汪复.中国抗感染与化疗杂志.2006；6（5）：289-295.大肠埃希菌的ESBLs检出率为38.9％研究设计：中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株，其中革兰阳性菌7530株，革兰阴性菌15244株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2005版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)2005年中国CHINET

3758株大肠埃希菌对常用抗菌药2005年中国CHINET

2221株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率39.1％汪复.中国抗感染与化疗杂志.2006；6（5）：289-295.研究设计：中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株，其中革兰阳性菌7530株，革兰阴性菌15244株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2005版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)2005年中国CHINET

2221株肺炎克雷伯菌对常用抗菌2005年中国CHINET

2323株铜绿假单胞菌对常用抗菌药的敏感率美罗培南头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦头孢吡肟环丙沙星汪复.中国抗感染与化疗杂志.2006；6（5）：289-295.研究设计：中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株，其中革兰阳性菌7530株，革兰阴性菌15244株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2005版）进行细菌耐药性监测。敏感率(%)2005年中国CHINET

2323株铜绿假单胞菌对常用抗2005年中国CHINET

2095株不动杆菌属对常用抗菌药的敏感率汪复.中国抗感染与化疗杂志.2006；6（5）：289-295.美罗培南头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦头孢吡肟环丙沙星研究设计：中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株，其中革兰阳性菌7530株，革兰阴性菌15244株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2005版）进行细菌耐药性监测。敏感率(%)2005年中国CHINET

2095株不动杆菌属对常用抗菌早发病例中敏感菌多，迟发病例中常见为耐药菌或机会菌感染碳青霉烯类抗生素仍是目前对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌（包括ESBLs阳性菌）抗菌活性最强的药物，总耐药率<1%大肠埃希菌和克雷伯菌属中ESBLs的检出率呈逐年上升趋势，ESBLs阳性菌与死亡率及有效治疗延迟密切相关亚胺培南、美罗培南和哌拉西林/三唑巴坦对铜绿假单胞菌的耐药率相对较低；但是其敏感性差别不大在所有药物中鲍曼不动杆菌对亚胺培南的敏感率最高，但也仅为65.1%小结早发病例中敏感菌多，迟发病例中常见为耐药菌或机会菌感染小结

定义与分期

诊断标准流行病学

危险因素病原学抗生素治疗HAP的初始充分治疗定义与分期HAP的初始充分治疗恰当的治疗时机与疗程

正确的药物+=良好的临床效果HAP的抗生素治疗GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416+适当的剂量恰当的治疗时机与疗程正确的药物+=良好的临床效果HAP的抗抗生素治疗策略抗生素选择策略恰当的抗生素治疗剂量、治疗时机与疗程不充分治疗的影响碳青霉烯类在经验性治疗中的应用抗生素治疗策略AntimicrobialTreatmentofVentilator-AssociatedPneumoniaDavidRParkMD.RespiratoryCare,2005;50(7):932-955抗生素治疗策略—降阶梯治疗根据检测结果换窄谱抗菌药治疗若临床效果好，且没有分离出非发酵菌，则缩短治疗疑似VAPMRSA?铜绿假单胞菌？

不动杆菌？ESBLs军团菌？初始广谱抗菌药物治疗微生物检测结果？临床效果？菌，则延长临床效应出现慢，或分离出非发酵抗生素疗程若检测阴性，停用抗菌治疗AntimicrobialTreatmentofVenGuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416DiagnosisandTreatmentofVentilator-AssociatedPneumoniaIlanaPorzecanski,andDavidL.Bowton,Chest2006;130;597-604可能的情况下进行抗生素降阶梯治疗，对选择性患者治疗7~8天，再进行评价考虑停用抗生素调整抗生素治疗，寻找其他病原菌、并发症，考虑其他诊断或其他感染部位查找其他病原菌、并发症；考虑其他诊断或其他感染部位培养阳性培养阴性培养阳性培养阴性有没有48~72小时是否有临床改善在第2和第3天，检查培养结果并评价临床治疗反应：（体温、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能）除非临床上肺炎的怀疑程度低且显微镜检查LRT标本阴性，否则要根据治疗法则以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治疗获取下呼吸道（LRT）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查疑似HAP/VAP抗生素治疗策略—主要步骤多药耐药菌风险？否是广谱抗生素治疗抗铜绿假单胞菌头孢/β内酰胺-β内酰胺酶抑制剂/碳青霉烯类+氨基苷类/喹诺酮类+万古霉素/利奈唑胺局限性抗生素治疗(头孢曲松或喹诺酮类)GuidelinesfortheManagement抗生素治疗策略抗生素选择策略恰当的抗生素治疗剂量、治疗时机与疗程不充分治疗的影响碳青霉烯类在经验性治疗中的应用抗生素治疗策略根据当地微生物学数据、医疗费用、设施条件和处方限制等因素选择具体药物是否具有多药耐药菌感染的危险因素对于具备任何一项或多项MDR致病菌感染危险因素的患者，初始治疗应包括对MRSA和铜绿假单胞菌敏感的抗生素初始治疗应选广谱抗生素或者联合治疗，常用的三种抗生素包括两种抗假单胞菌抗生素以及一种抗MRSA的抗生素了解最近两周内患者曾用过的抗生素种类，以免重复使用恰当的抗生素剂量、用药时间间隔以及疗程尽快给予初始抗生素治疗DiagnosisandTreatmentofVentilator-AssociatedPneumoniaIlanaPorzecanski,andDavidL.Bowton,Chest2006;130;597-604GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416抗生素选择策略—抗生素选择原则根据当地微生物学数据、医疗费用、低风险HAP患者非抗铜绿假单胞菌的第3代头孢菌素；或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂高风险HAP患者经验性抗生素抗菌谱需涵盖革兰阴性病原菌，如铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌；需选用亚胺培南（可加用氨基苷类），或β

内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂+氟喹诺酮类；疑有MRSA者，应用万古霉素根据病原学检测结果进行降阶梯治疗ScottA.Flanders,HaroldR.Collard,andSanjaySaint.Nosocomialpneumonia:Stateofthescience.AmJInfectControl2006;34:84-93.抗生素选择策略—依据风险程度低风险HAP患者ScottA.Flanders,HarMarinHKollef.AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia:TheRoleoftheCarbapenems.RespiratoryCare,2004,49(12):1530-1541ATS分组病原菌抗生素的选择第1组革兰阴性肠道细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌、粘质沙雷菌、流感嗜血杆菌、MSSA、肺炎链球菌如疑有肠球菌，则选用第3代非抗铜绿假单胞菌的头孢菌素；或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂若对青霉素类过敏，则选用氟喹诺酮类或者联合克林霉素与氨曲南第2组第1组中出现的病原菌+厌氧菌金葡菌嗜肺军团菌铜绿假单胞菌第1组的抗生素+克林霉素或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂万古霉素（除非排除MRSA）红霉素+/-利福平按照严重的HAP标准治疗第3组第1组中出现的病原菌+放线菌铜绿假单胞菌MRSA第1组的抗生素+氨基苷类抗生素或者环丙沙星+下列一种：抗铜绿假单胞菌青霉素类抗铜绿假单胞菌β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂氨曲南亚胺培南/美罗培南用/不用万古霉素抗生素选择策略—依据患者组别MarinHKollef.AppropriateEmDespoinaKoulentiandJordiRello.Gram-negativebacterialpneumonia:aetiologyandmanagement.CurrentOpinioninPulmonaryMedicine2006,12:198–204病原菌抗生素铜绿假单胞菌联合治疗抗铜绿假单胞菌头孢菌素，或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类，或

β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂+氨基苷类或者氟喹诺酮类患者曾经使用过氟喹诺酮类：抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类+氨基苷类鲍曼不动杆菌碳青霉烯类敏感菌：碳青霉烯类碳青霉烯类中度耐药：碳青霉烯类+氨基苷类碳青霉烯类高度耐药：利福平+碳青霉烯类，如对利福平敏感或仅中度耐药，则选用替加环素？产ESBL/AmpC肠杆菌替加环素，碳青霉烯类抗生素选择策略—依据病原菌种类DespoinaKoulentiandJordiRe抗生素治疗策略抗生素选择策略恰当的抗生素治疗剂量、治疗时机与疗程不充分治疗的影响碳青霉烯类在经验性治疗中的应用抗生素治疗策略2005年ATS/IDSA指南

抗生素治疗剂量GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416抗假单胞菌头孢菌素头孢他啶2g/8h头孢吡肟1~2g/8~12h抗假单胞菌碳青霉烯类

亚胺培南500mg/6h或1g/8h美罗培南1g/8hβ-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂哌拉西林-他唑巴坦4.5g/6h抗假单胞菌喹诺酮类环丙沙星400mg/8h左氟沙星750mg/d氨基糖苷类阿米卡星20mg/kg/d庆大霉素7mg/kg/d妥布霉素7mg/kg/d万古霉素15mg/kg/12h利奈唑酮600mg/12h抗生素剂量2005年ATS/IDSA指南

抗生素治疗剂量Guideli恰当的治疗时机—死亡率LunaCM,VujacichP,NiedermanMS,VayC,GherardiC,MateraJ,JollyEC.ImpactofBALdataonthetherapyandoutcomeofventilator-associatedpneumonia.Chest1997;111(3):676–685.死亡率（%）一旦疑似HAP感染，应该尽早开始恰当的经验性抗生素治疗BAL：支气管肺泡灌洗恰当的治疗时机—死亡率LunaCM,Vujacich通常抗生素治疗HAP/VAP的疗程为7天；如果症状和体征持续，疗程可长于7天：发热>38°C白细胞增多>10000/μL肺炎胸片没有改善持续脓性分泌物在确保疗效的前提下，尽可能缩短疗程。恰当的疗程—一般原则MarinHKollef.AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia:TheRoleoftheCarbapenems.RespiratoryCare,2004,49(12):1530-1541通常抗生素治疗HAP/VAP的疗程为7天；恰当的疗程—一般原体温≤38.3℃白细胞≤10×109/LPaO2/FiO2比值≥250抗生素短程治疗—缩短疗程的临床指标使用抗生素治疗6天内出现TheadeJesusChuaaandThomasM.FileJr.CurrentOpinioninInfectiousDiseases2006,19:185–188抗生素短程治疗—缩短疗程的临床指标使用抗生素治疗6天内出现T

CPIS≤6

试验组标准组

CPIS＞6抗生素疗程3天9.8天10~21天耐药率13%33%

死亡率、ICU入住时间

无统计学意义CPIS≤6时，没有必要延长抗生素疗程，否则会增加耐药率的产生；而缩短抗生素疗程并没有增加死亡率和ICU入住时间TheadeJesusChuaaandThomasM.FileJr.CurrentOpinioninInfectiousDiseases2006,19:185–188抗生素短程治疗—CPIS的指导意义

临床指南（推荐7天充分抗生素治疗）有助于合理使用抗生素，缩短抗生素疗程，并增加充分治疗的可能性临床指南实施之后，疗程缩短，VAP复发率降低，且无不利影响IbrahimEH,WardS,ShermanG,etal.Experiencewithaclinicalguidelineforthetreatmentofventilator-associatedpneumonia.CritCareMed2001;29:1109–1115.抗生素短程治疗—临床指南的影响临床指南（推荐7天充分抗生素治疗）有助于合理使用抗生素，已接受适当初始治疗、无非发酵菌革兰阴性菌感染证据的VAP患者推荐短程治疗。MicekST,WardS,FraserVJ,etal.Arandomizedcontrolledtrialofanantibioticdiscontinuationpolicyforclinicallysuspectedventilator-associatedpneumonia.Chest,2004,125(5):1791-1799

停药组常规组疗程6.08.0VAP复发率17.3%19.3%住院病死率32.0%37.1%

缩短抗生素疗程的效果已接受适当初始治疗、无非发酵菌革兰阴性菌感染证据的VAP患者两组患者死亡率、肺部感染复发率无显著性差异抗生素短程治疗方案并没有增加死亡率和复发率JeanChastre,MichelWolff,Jean-YvesFagon,etal.JAMA,2003;290(19):2588-2598.

比较VAP成年患者接受8天和15天抗生素治疗的疗效

死亡率与感染复发率两组患者死亡率、肺部感染复发率无显著性差异JeanChas两组患者生存率无统计学差异，抗生素短程治疗并没有降低患者生存率

JeanChastre,MichelWolff,Jean-YvesFagon,etal.JAMA,2003;290(19):2588-2598.

比较VAP成年患者接受8天和15天抗生素治疗的疗效生存率患者例数两组患者生存率无统计学差异，抗生素短程治疗并没有降低患者生存两组患者在体温、白细胞计数、症状积分、放射学积分、PaO2/FiO2比值方面无显著差异，抗生素短程治疗并没有增加患者症状的严重程度JeanChastre,MichelWolff,Jean-YvesFagon,etal.JAMA,2003;290(19):2588-2598.

比较VAP成年患者接受8天和15天抗生素治疗的疗效其他指标两组患者在体温、白细胞计数、症状积分、放射学积分、PaO2/

一旦疑似HAP感染，应该尽早开始经验性抗生素治疗建议在初始广谱抗生素治疗72小时后对VAP患者进行重新评估对于接受抗生素充分初始治疗的VAP患者（除外非发酵菌感染），缩短抗生素疗程是可行的；对于伴有非发酵菌感染和ARDS的VAP患者，则需进行进一步研究以确定最佳抗生素疗程。TheadeJesusChuaaandThomasM.FileJr.CurrentOpinioninInfectiousDiseases2006,19:185–188小结

一旦疑似HAP感染，应该尽早开始经验性抗生素治疗抗生素治疗策略抗生素选择策略恰当的抗生素治疗剂量、治疗时机与疗程不充分治疗的影响碳青霉烯类在经验性治疗中的应用抗生素治疗策略充分治疗：抗菌药物的抗菌谱涵盖所有临床分离菌（血液分离菌或者BAL培养≥104cfu.mL-1）在VAP发生时即刻根据抗生素敏感度进行治疗不充分治疗：IT——选择抗生素的抗菌谱未涵盖临床分离菌DIAT——诊断VAP的24小时内才给予抗生素充分治疗或者诊断之前CPIS≥5分才给予抗生素充分治疗C.M.Luna,P.Aruj,M.S.Niederman,etal.EurRespirJ2006;27:158–164VAP初始恰当治疗延误与不恰当治疗

—定义充分治疗：C.M.Luna,P.Aruj,M.S.VAP-2、VAP-1时不充分治疗的患者较充分治疗的患者CPIS明显高且呈逐渐增加趋势。充分治疗不充分治疗C.M.Luna,P.Aruj,M.S.Niederman,etal.EurRespirJ2006;27:158–164VAP初始恰当治疗延误与不恰当治疗

—临床症状VAP-2、VAP-1时不充分治疗的患者较充分治疗的患者C

AT组患者死亡率明显低于IT/DIAT组p=0.009p=0.007p=0.036死亡率C.M.Luna,P.Aruj,M.S.Niederman,etal.EurRespirJ2006;27:158–164VAP初始恰当治疗延误与不恰当治疗

—死亡率充分治疗不恰当治疗初始恰当治疗延误不恰当治疗/初始恰当治疗延误AT组患者死亡率明显低于IT/DIAT组p=0.00不恰当治疗的影响—机械通气和ICU入住时间IbrahimEH,ShermanG,WardS,FraserVJ,KollefMH.TheinfluenceofinadequateantimicrobialtreatmentofbloodstreaminfectionsonpatientoutcomesintheICUsetting.Chest2000;118(1):146–155.不恰当治疗明显延长患者机械通气时间和ICU入住时间，从而增加治疗成本不恰当治疗的影响—机械通气和ICU入住时间IbrahimE不恰当治疗明显增加医院死亡率多因素回归分析显示，不恰当治疗可使死亡危险增加4倍以上KollefMH,ShermanG,WardS,FraserVJ.Inadequateantimicrobialtreatmentofinfections:ariskfactorforhospitalmortalityamongcriticallyillpatients.Chest1999;115(2):462–474.死亡率（%）p<0.001不恰当治疗的影响—死亡率不恰当治疗明显增加医院死亡率KollefMH,Sherm延误恰当抗生素治疗时间—死亡率>24小时后才开始恰当治疗的患者死亡率最高MarinH.Kollef,LeeE.Morrow,MichaelS.Niederman,etal.Chest2006;129;1210-1218小时死亡率延误恰当抗生素治疗时间—死亡率>24小时后才开始恰当治疗的铜绿假单胞菌感染的VAP治疗

恰当初始治疗率单药治疗联合治疗

p

值接受治疗人数67/183（36.7%）116/183（63.3%）APACHEII

积分18±9.419±10=0.2恰当初始治疗率

38/67（56.7%）105/116（90.5%）＜0.0001医院死亡率34/67（50.7%）43/116（37.1%）=0.09JoseGarnacho-Montero,MarcioSa-Borges,etal.CritCareMed2007,35(8):1888-1895铜绿假单胞菌感染的VAP治疗

恰当初始治疗率单药治疗百分率（%）不恰当治疗组各死亡率均明显增高恰当的单药治疗与联合治疗比较，各死亡率无显著差异不恰当治疗与VAP的高复发率无关联JoseGarnacho-Montero,MarcioSa-Borges,etal.CritCareMed2007,35(8):1888-1895铜绿假单胞菌感染的VAP治疗

不恰当治疗—死亡率/复发率百分率（%）不恰当治疗组各死亡率均明显增高JoseGa不恰当治疗组生存率明显降低恰当的单药治疗与联合治疗比较，生存率无显著差异JoseGarnacho-Montero,MarcioSa-Borges,etal.CritCareMed2007,35(8):1888-1895住院时间（天）恰当的联合治疗恰当的单药治疗不恰当治疗累计生存率铜绿假单胞菌感染的VAP治疗

不恰当治疗—生存率不恰当治疗组生存率明显降低JoseGarnacho-抗生素治疗策略抗生素选择策略恰当的抗生素治疗剂量、治疗时机与疗程不充分治疗的影响碳青霉烯类在经验性治疗中的应用抗生素治疗策略对于以下情况，应该考虑使用碳青霉烯类晚发HAP疑有多药耐药菌感染，包括产ESBL和AmpC菌近期曾经住院治疗居住在疗养院近期使用过抗生素具有感染多药耐药菌的危险因素以往抗生素治疗失败碳青霉烯类治疗的适用情况MarinHKollef.AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia:TheRoleoftheCarbapenems.RespiratoryCare,2004,49(12):1530-1541对于以下情况，应该考虑使用碳青霉烯类碳青霉烯类治疗的适用情应用碳青霉烯类进行恰当经验性治疗碳青霉烯类适用情况总体评价晚发或重症肺炎—可能致病菌以往抗生素治疗失败如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、产ESBL和AmpC菌应根据当地流行病学资料选择经验性抗生素；初始抗生素抗菌谱应涵盖所有可能致病菌；当治疗误差幅度较小（如重症患者、高度怀疑多药耐药菌感染）时，碳青霉烯类可作为一线治疗药物。来自其他医疗机构的患者曾经接受抗生素治疗；使用碳青霉烯类作为二线治疗药物而非最后药物；如果病原菌对碳青霉烯类敏感，则确定并继续用其治疗；碳青霉烯类作为广谱抗菌药，对耐其他抗生素的革兰阴性菌保持较高活性。MarinHKollef.AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia:TheRoleoftheCarbapenems.RespiratoryCare,2004,49(12):1530-1541应用碳青霉烯类进行恰当经验性治疗碳青霉烯类适用情况总体评价晚碳青霉烯类属于广谱抗菌药物，对多种革兰阴性和阳性菌，包括厌氧菌都有抗菌活性尤其对产ESBL和AmpC菌有效对非发酵革兰阴性菌如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌有效体外研究表明亚胺培南对某些革兰阳性菌如葡萄球菌有效目前临床致病菌对碳青霉烯类耐药现象少见在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据

—微生物学MarinHKollef.AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia:TheRoleoftheCarbapenems.RespiratoryCare,2004,49(12):1530-1541在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据

—微生物学MarinH亚胺培南敏感性高，耐药出现时间延迟

ImpactofClinicalGuidelinesintheManagementofSevereHospital-AcquiredPneumonia.GuyW.SooHoo,Y.EugeniaWen,etal.Chest2005;128:2778–2787在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据

—亚胺培南耐药性分析亚胺培南敏感性高，耐药出现时间延迟I亚胺培南杀菌速度明显快于美罗培南，属于起始快速杀菌类药物起始杀菌活性(%)Evaluationofantibioticsbythemethodofinitialbactericidalactivity.JpnJAntibiot.2000Dec;53(12):667-71.在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据

—抗菌药物对细菌杀菌速度的比较亚胺培南杀菌速度明显快于美罗培南，起始杀菌活性(%)Eval亚胺培南与美罗培南杀菌总时间（达成99.9%杀菌时间）相似，但亚胺培南在第1小时的杀菌速度显著高RogerWhite,LawrenceFriedrich,etal.ComparativeInVitroPharmacodynamicsofImipenemandMeropenemagainstPseudomonasaeruginosa.AntimicrobialAgentsAndChemotherapy,Apr.1996:904–908.达成99.9%杀菌时间（小时）AUKC0-1（CFU.h/ml,105）1小时内杀菌速率（h-1）AUKC0-24（CFU.h/ml,109）在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据

—抗菌药物对细菌杀菌速度的比较亚胺培南与美罗培南杀菌总时间（达成99.9%杀菌时间当药物浓度在MIC以上时，经亚胺培南作用后，细菌数量下降快（图示箭头），表明杀菌速度快RogerWhite,LawrenceFriedrich,etal.ComparativeInVitroPharmacodynamicsofImipenemandMeropenemagainstPseudomonasaeruginosa.AntimicrobialAgentsAndChemotherapy,Apr.1996:904–908.在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据

—抗菌药物对细菌杀菌速度的比较当药物浓度在MIC以上时，经亚胺培南作用后，细菌数量下降快（在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据

—平均退热时间和疗程AntonioBasolietal.ScandJInfectDis1997,29:503-508.

临床治愈=无感染体征和症状并且不需要抗生素治疗亚胺培南（1.5g/日）与美罗培南（3g/日）治疗严重腹腔感染患者的开放式、前瞻性、随机、对照研究，结果证实：亚胺培南组的患者退热更迅速，疗程显著缩短。p=0.046平均退热时间（天）(n=101)(n=100)p=0.019疗程（天）(n=101)(n=100)在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据

—平均退热时间和疗程NovelliAetal.ClinPha