把握手中的笔 写好住院病历课件

1、 把握手中的笔 写好住院病历 解读湖北省医疗机构住院病历质量考核评分标准 田 传 萍 把握手中的笔 写好住院病历2002年卫生部出台病历书写基本规范，省卫生厅结合我省的情况相继出台了湖北省医疗机构住院病历质量考核评分标准，为了适应新形势， 09年在原有的基础上，在病历内涵质量环节和易致纠纷误解环节方面进行了详尽的补充。为提高病历书写质量，保障医疗质量和安全，卫生部2010年重新修订了病历书写基本规范(以下简称规范)，3月1日起正式实施。把握手中的笔 写好住院病历病历书写的意义新修订病历书写规范亮点按时按质完成病历书写住院病历书写的内容及注意事项住院病历丙级病历一票否决项病历书写的意义 病历是指

2、医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，一份完整病历充分反映了病人病情观察及治疗过程的连续性。对医生来说，病历书写是锻炼和培养思维能力、诊治能力的最好方法，是做好一名医生的必由之路；临床医师进行经验总结以及临床科研，更是离不开病历；因此病历质量高低，直接反映医生的水平，是考核医师基本功的重要指标 新修订病历书写规范亮点 对病历书写基本原则作了进一步的统一：病历书写不仅要客观、真实、准确、及时、完整、还应该规范；修改时在错处划双横线注明修改时间，修改人签名；病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，如医嘱8Am应写08：00，下午1时30分应写

3、13：30 对有些重要内容及容易忽视的部分内容要求更具体：如现病史，首次病程记录的书写要求；既往史，个人史，婚育史、月经史、家族史的内容规定按时按质完成病历书写 入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成 24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成 手术记录由手术者（第一助手书写要求手术者签名）在术后24小时内完成 交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成 转出记录由医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成 出院记录由经治医师在患

4、者出院后24小时内完成。死亡记录在患者死亡后24小时内完成。按时按质完成病历书写首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。上级医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成日常病程记录经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。日常病程记录的时限要求是，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，2天至少记录一次病程记录，病情发生变化应随时记录；患者入院后连续3天（不包括首次病程记录）应有病程记录；对病情稳定的患者，3天至少记录一次病程记录，不再有5天记录一次病程记录住院病历书写的内容及注意事项完整病历

5、：住院病案首页、出院记录（死亡记录）、入院记录（再次或多次入院记录、24小时内出入院或死亡记录）、病程记录、授权委托书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、医嘱单、体温单等住院病历书写的内容及注意事项 主诉是促使患者就诊的主要症及持续时间，要能导出第一诊断。 主诉有时是病人首先诉说的事实，如“反复右上腹痛5年”；有时是一种客观事实，如“体检发现肝脏占位性病变”；更多的情况下需要综合概括，如“渐进性吞咽困难3月”。因此，主诉应突出特点让人看后能导致诊断。 如“转移性右下腹痛1天”，就能突出特点，看后

6、很容易想到“急性阑尾炎”的诊断住院病历书写的内容及注意事项现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应以时间顺序为主线围绕主诉展开，问清楚患者所述的主要症状的症状学内涵，来描述疾病的发生发展及诊治经过，特别要注意描述有鉴别诊断意义的阴性病史采集准确详细可靠的病史是写好病历的基本前提，明确和熟悉现病史要写的内容，总结出要写的疾病或病人的病史特点才能写好现病史有的病历，仅把最近一次发作写入现病史，而把本病的多年病史一笔带过地写入过去史，是不恰当的住院病历书写的内容及注意事项4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供

7、的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。住院病历书写的内容及注意事项体格检查：我们医院的病历是根据不同的专业设计的规范的表格式病历，要求完整填写，体检顺序遵循从上到下、从外到里进行望、触、叩、听，发现的阳性体征要准确详细的描写，同时要体现专科的特点辅助检查：应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。住院病历书写的内容及注意事项病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所

8、进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。因此，病程记录的书写要注意紧紧围绕患者的诊断（症状、体征、辅检）、治疗（更改及理由）和疗效（症状、体征、辅检的变化）来记录，同时向患方告知目前病情及预后评估。住院病历书写的内容及注意事项首次病程记录首次病程记录是病历中最能体现医师水平的记录，其中以病史特点和鉴别诊断尤为重要。书写病史特点时一定要抓住本病的特点，他有什么与众不同的地方，阳性体征有哪些，有鉴别意义的阴性体征是什么？鉴别诊断一定要结合每个病

9、人的实际和重点情况、进行有意义的鉴别，不是照搬照抄的重复劳动。诊断依据亦不是格式化的症状、体征、辅检提示 ，诊疗计划应与疾病诊疗常规一致住院病历书写的内容及注意事项首次病程记录新规范要求：病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排住院病历书写的内容及注意事项首次病程记录09年湖北省医疗机构住院病历质量考核评分标准对诊疗合理性列出专项

10、考核标准：要求诊治过程合理、诊治措施及时有效，符合医疗原则和规范，诊疗措施严重违反了医疗原则和规范，严重违反用药原则为丙级病历。用抗生素前有样必采，送培养；用或更改抗生素须有理由。术前应用预防性抗生素规范；使用、更改抗生素有记录。住院病历书写的内容及注意事项我院的病程记录书写中存在的突出问题 重点不突出，繁简不得当，不能动态反应病情演变过程，没有体现病情观察的连续性，以致缺乏循证医学的观点，有主观臆造之嫌，同时存在医护记录矛盾。重要的实验室检查、特检及其结果没有进行记载及分析，或结果异常记录为正常重要医嘱更改没有记录并分析理由，发生病情变化时病历中有医嘱没有相关病程记录手术前病程记录：没有对术

11、前检查结果进行记载，结果异常无分析及向患者告知记录；手术后病人仅记录伤口有关情况，没有原发疾病症状、体征及术后一般情况的观察记录住院病历书写的内容及注意事项我院的病程记录书写中存在的突出问题 出院前一天病程记录：记录时间与开具时间不符，无出院前相关症状、体征描述；出院医嘱笼统如继续抗炎、随诊。低年资住院医师没有上级医师决定是否出院的记录上级医师查房记录：与首次病程记录内容等同，不能体现上级医师对病人的症状、体征及诊治方案的补充分析意见，缺少鉴别诊断分析。有很多鉴别诊断为“病情诊断明确，无需鉴别”。上级医师冠签名不及时住院病历书写的内容及注意事项 2009年湖北省医疗机构住院病历考核评分标准要求

12、日常病程记录内容：包括患者一般情况、病情演变、抢救情况、出现的新症状和体征、发生的并发症、诊疗操作或手术经过、治疗效果及其反应、重要医嘱更改及理由、上级医师查房的诊疗意见、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据、重要实验室检查、特殊检查及其结果需加以分析，分析其在诊断和治疗中的意义，并进行前后对比 住院病历书写的内容及注意事项医嘱：应内容清楚，规范，与病程记录相一致，严禁涂改及修改。危重症应及时下病危（重）医嘱，根据病情严重程度开具护理级别。病案首页：常漏项住院次数、病案号、CT号、入院情况、确诊日期、三级医师签名、输血量。注意入出院诊断和出院记录一致，不能遗漏次要诊

13、断；抢救次数与病程记录相符；药物过敏史记录与住院志一样等出院记录存在的问题：主要是入院情况缺重要体征及重要辅检情况，缺次要诊断依据；缺病检结果；其次出院医嘱交代不清；无经治医师签名住院病历质量评价评分表上丙级病历一票否决项共有16个内容，缺一项为丙级病历住院病历总分为100分，为倒扣分制计算，即：100分项目扣分=实得分（如项目扣分累加超过100分，则按100分计算，即实得分为0分）运行病历:检查已实施项目及以前的病历部分，未完成的不扣分，即100分项目扣分=实得分病历等级评价：90分为甲级病案，75-89.5分为乙级病案，74.5分为丙级病案达标要求甲级病案率 90 % ，消灭丙级病历病历是医生通过细致观察、认真体检、缜密思考、耐心解释的真实记录，写好病历是每一个医生的职责！白衣天使是仁爱、敬业、奉献的代名词，在座的每一位白衣天使，用自己的辛勤汗水，为很多