壶腹周围癌(1)课件

1、外二科石利玲壶腹周围癌一、什么是壶腹周围癌？概念、起源、流行病学、病因、转移二、壶腹周围癌的临床表现、症状体征及相关检查。三、壶腹周围癌的治疗治疗、化学疗法、胰十二指肠切除适应症、切除范围。四、壶腹周围癌的护理壶腹周围癌概念壶腹周围癌(vater ampulla carcinomaVPC)系指乏特氏壶腹、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠乳头及其附近的十二指肠黏膜等处的癌肿起源一般壶腹周围癌起源于：1.壶腹乳头本身。2.胰头部胆总管。3.胰管上皮。4.覆盖于胆总管、乳头上的十二指肠黏膜或其腺体的癌肿。 病因VPC病因还不十分清楚。可能与饮食饮酒、环境、胆道结石或慢性炎症等因素有关。也可能系该处良

2、性肿瘤恶变所致。转移方式1.直接蔓延至胰头、门静脉及肠系膜血管。 2.区域淋巴结转移如十二指肠后、肝十二指肠韧带胰头上下等处的淋巴结转移 。3.肝转移。 晚期可有更广泛的转移！检查实验室检查：1.粪便和尿液检查 约85%100%患者粪便潜血试验持续阳性，多有轻度贫血尿胆红素阳性而尿胆原阴性。 2.血液检查 血清胆红素增高多在256.5342mol/L，碱性磷酸酶、-谷氨酰转肽酶增高转氨酶轻至中度增高癌胚抗原CA19-9和CA125均可升高。 3.十二指肠引流液检查 十二指肠可引流出血性或暗褐色液体，其潜血试验阳性镜检可见大量红细胞脱落细胞学检查60%95%患者可发现癌细胞 。其它辅助检查： 1

3、.胃肠钡餐及十二指肠低张造影检查 有时可见十二指肠外上方有胆囊压迹及其第一二段交界处有增粗的胆总管压迹，十二指肠乳头增大，黏膜呈不规则紊乱或充盈缺损。胰头癌者可见十二指肠圈扩大十二指肠内侧壁“僵硬”受压变形或部分性梗阻呈“”形，但典型表现者少见。 2.B型超声检查 示胆总管或(和)肝内胆管扩张胆囊增大但壶腹癌本身的诊断率较低，这是由于该部位常有十二指肠及胃内积气及食物掩盖所致对无黄疸者能提供早期进一步检查线索有经验者有时可观察到局部的癌块。 3.CT、MRI检查 对鉴别胰头癌有意义，有助于本病诊断，可显示肿瘤的位置与轮廓影像上壶腹癌与胆总管癌表现相似。胆总管、胰管均可扩张或仅胆管扩张这取决于壶

4、腹癌的生长方式；胰头癌时则胰头增大有肿块胰管扩张，环影突然中断变形，出现双环影表示胰头、胆总管均有侵犯有时可见扩张的胆总管内有软组织影或异常信号。 4.ERCP 可以窥视十二指肠内侧壁和乳头情况可见乳头肿大，表面不规则呈结节状，质脆易出血，并可活检进行病理学确诊对壶腹癌胰头癌(可有胰管狭窄或不显影等)的诊断均有较大帮助。 5.PTC检查 比ERCP为优因壶腹乳头高低不平，管腔狭窄堵塞，ERCP常不易成功。PTC可显示肝内外胆管扩张胆总管呈“V”字形不规则充盈缺损或闭塞有定位诊断和鉴别诊断价值。PTC有发生胆漏及胆汁性腹膜炎等并发症的可能性需加以警惕。 6.选择性腹腔动脉造影(SCA) 对胰头癌

5、诊断有益，从血管位置改变可间接确定胰腺癌所在部位 7.核素检查 可了解梗阻部位75Se-蛋氨酸胰腺扫描在胰腺癌肿处出现核素缺损(冷区)。辅助检查血清胆红素8mg%，尿胆红素强阳性。上消化道钡餐透视检查，可见乳头部不规则充盈缺损，肠狭窄及十二指肠第一段被肿大胆囊压迫征象。B型超声检查可确定有无胆囊肿大及肝内外胆管扩张。对无黄疸的患者，胆总管扩张有助于早期诊断，并可早期发现壶腹部占位病灶。经皮肝穿刺胆管造影可清晰显示梗阻部位并可置管引流胆汁缓解梗阻。纤维十二指肠镜检查可窥查壶腹部十二指肠乳头形态，粘膜变化，并可取材活检或行胰胆管造影确诊。放射性核素75Se蛋氨酸或67Ga胰腺扫描显示胰腺占位病变。

6、CT检查可判明壶腹部占位灶、胆胰管扩张。治疗1、本病一旦确诊，应行胰十二指肠切除术，这是目前最有效的治疗方法。其切除范围：包括胃1/2远侧部分、全十二指肠、胰头部空肠近端约10.0cm以及胆管十二指肠球后段以下部分，而后进行各种方式的消化道重建。2、如癌肿已侵及门静脉广泛腹膜后转移肝转移等不能切除时，则应行内引流术以减轻黄疸；如胆囊空肠吻合术或胆总管空肠或十二指肠吻合术等姑息性旁路手术；若发生十二指肠狭窄应行胃空肠吻合术以解除十二指肠梗阻。 化学疗法一般不敏感，常用5-FU丝裂霉素或与阿糖胞苷长春新碱等联合用药，术后可用12个疗程，此外还可应用具有抗癌或提高免疫功能的中药等治疗。 胰头癌为胰腺

7、癌中常见者约占70%，以腺管细胞癌多见腺泡细胞癌较少见此外尚有多形性腺癌黏液癌纤维细胞癌。其临床表现酷似壶腹癌此时表示癌肿已发展到相当程度，往往有邻近组织器官的浸润转移，故癌肿的切除率低。本病的诊断和治疗与壶腹癌相似，但切除率及5年治愈率低。切除范围包括胃1/2远侧部分全十二指肠、胰头部空肠近端约10.0cm以及胆管十二指肠球后段以下部分，尔后进行各种方式的消化道重建。切除范围护理评估1.术前评估 健康史和相关因素：了解病人的饮食习惯，是否长期高蛋白、高脂肪饮食；是否长期接触污染环境和有毒物质；有无吸烟史，吸烟持续时间和数量；病人腹痛的性质、部位、程度、持续时间等；有无慢性病。 身体状况：局部

8、有无压痛，能否触及肿块，有无移动性浊音；全身关于病人的食欲、体重有无减轻，有无消化不良的表现，大便次数、色和性状，有无黄疸，黄疸出现的时间、程度是否伴有皮肤瘙痒等 心里和社会状况：病人及家属对疾病的认识，对治疗和预后有无信心；家庭经济的承受能力；病人的社会支持系统 2.术后评估 手术情况：麻醉方式和手术类型、范围，术中出血量、补液量及安置的引流管。 身体状况：术后生命体征，伤口渗血渗液情况 ，引流液的颜色、性质和量有无出 血、感染、瘘等并发症的发生。 心里和认知状况：病人对疾病和术后各种不适的心里反应，病人及家属对术后康复过程及出院健康教育知识的掌握程度。常见护理诊断及问题焦虑 与对癌症的诊断

9、、治疗过程及预后的忧虑有关疼痛 与胰胆管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛有关营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、呕吐及癌肿消耗有关潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘 护理目标1 病人焦虑减轻。2 病人疼痛缓解或消失3 营养状况得到改善4 并发症得到预防，及时发现和处理术前护理1 心里护理：手术前夕，患者往往会产生强烈的心里变 化，既希望手术，又害怕手术，这个时期，患者迫切的想了解和手术有关的一切信息和细节，护理人员要针对这一特点，做好耐心细致的思想工作，讲解关于疾病和手术的相关知识，向患者和家属解释手术的必要性，树立病人战胜疾病的信心，手术前晚均适当使用镇痛剂，使患者保持良好稳定的心里状态。营养支持

10、：病人的营养状况和其手术的耐受性直接相关，故术前均给予高蛋白、高糖饮食，大量补充维生素，对于合并胆道梗阻的病人，要给予输血、白蛋白、血浆等来改善病人全身营养状况，并静脉补充维生素k。防治感染：术前三天口服抗菌药以抑制肠道细菌，预防术后感染。术前两天给予流质饮食。术前晚清洁灌肠，以减少术后腹胀和并发症的发生2.术后各管道的护理：术后患者需留置胃管、尿管、胰腺引流管，T管及腹腔引流管等，护士应确认各引流管的位置，详细注明，并妥善固定，严防脱落，扭曲，堵塞，定时挤压引流管（23次每天），保持其通畅，准确记录引流液的颜色，性质和量，发现异常及时通知医生。a.胃肠减压：一般24小时引流的量为200300

11、ml淡血性或草绿色胃液;一旦为大量新鲜血性液体时，应考虑为出血；小于100ml时应考虑为引流不畅，应立即通知医生，及时处理。b.胰腺引流管、T管、腹腔引流管护理：3管保持通畅，至关重要，由于吻合口较多，术后均可发生漏液，其中最易发生最危险的是胰瘘。各引流管要妥善固定勿使其滑脱。C.尽早拔除尿管，减少泌尿系感染。重要并发症的观察和护理：胰十二指肠切除术是比较复杂及创伤大的手术，其手术切除的脏器多，吻合后改变了消化道的正常解剖途径，加之术前肝脏长期淤胆，对全身代谢影响广泛，术后可能发生多种并发症。对可能发生的重要并发症的观察和护理显得非常重要。 （1）胰瘘：胰十二指肠切除术后病人最常见的死亡原因是

12、发生胰空肠吻合口瘘，所以防止胰瘘的发生是降低术后死亡率的关健之一。术后一周左右，表现为病人突发剧烈腹痛、持续腹胀、发热正常术后胰肠吻合口周围引流管引流液由红色转为淡红色，再为黄色，引流量逐渐减少，若引流管内液体量突然增多，颜色变白，或红白混杂，总量超过50ml/d，则可能发生胰肠吻合口瘘，此时应通知医生，并行引流液的淀粉酶检查或造影检查，即可确诊。发生胰瘘后护理上务必做到：防止引流管滑脱，保证引流通畅；详细记录每日引流量；耐心细致地做好病人的思想解释工作，发生胰瘘后，病人均有不同程度的紧张情绪。（2）胆瘘：多发生于术后五到十天。表现为发热、右上腹痛，腹肌紧张及腹膜刺激征，是继胰瘘后又一种胰十二

13、指肠切除术后较严重的并发症。术后发生胆瘘的最明显的征象是自胆肠吻合口附近引流管内引流出黄色胆汁，即可诊断。发生胆瘘后，应保持T型管引流通畅，做好观察记录；予以腹腔引流，加强支持治疗；同时做好手术准备。（3）术后出血：胰十二指肠切除术后发生胃肠道或腹腔大出血是一种危险性极大的并发症。目前其发生率仍占2%-8%左右，一旦发生，死亡率为30%-58%。通常术后出血分为早期出血和晚期出血，早期出血多发生在术后36小时内，常因胃肠吻合口血管缝扎不严密或胰残端创面血管处理不佳所致；另一种为腹腔内手术野的出血，表现为术后引流管内逐渐出现滴血。晚期出血多在术后一周以后，应激性溃疡、吻合口溃疡、胰残端创面坏死脱

14、落等引起出血。胰瘘或腹腔内感染可腐蚀胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉或门静脉及其分枝等较大血管引起迅猛出血。健康教育1.年龄在40岁以上，短期内出现持续性上腹部疼痛、腹胀、食欲减退、消瘦等症状时，应注意对胰腺作进一步检查。2.术后4-7天患者肠功能恢复后，可进清淡流质饮食，给予中等量的碳水化合物、高蛋白、高维生素、低脂、易消化食物，少量多餐，避免进食刺激性食物，进食后应注意观察患者有无腹胀、腹痛现象，10天后可给予半流质饮食，逐步过渡到软质饮食。3.按计划放疗或化疗。放化疗期间定期复查血常规，一旦血白细胞计数小于4*10每升，应暂停放化疗。4.术后每三到六个月复查一次，若出现进行性消瘦、贫血、乏力、发热等症状